Paralisia do nervo abducente
por S. Grace Prakalapakorn, MD, MPH em 2 de fevereiro de 2021.
Estrabismo / desalinhamento ocular
Doença
A paralisia do nervo abducente é a paralisia motora ocular mais comum. O nervo craniano abducente (sexto) controla o músculo reto lateral, que abduz o olho. A paralisia do nervo abducente causa esotropia devido à ação sem oposição do músculo reto medial antagonista. O olho afetado se volta em direção ao nariz e não consegue abduzir corretamente. O desvio é constante e geralmente é maior na fixação à distância do que perto. A esotropia também é pior quando o paciente está olhando para o lado afetado.
Etiologia
Em pediatria
- Congênita.
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- Paralisia pode ocorrer, embora rara. Às vezes, eles podem estar associados a trauma de nascimento, defeitos de migração neuronal de desenvolvimento e a condições neurológicas, como hidrocefalia e paralisia cerebral.
- Adquirida.
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- A paralisia adquirida do nervo abducente na infância pode ser causada por neoplasia, trauma, infecção, inflamação e etiologias idiopáticas. A paralisia adquirida não traumática do sexto nervo pode ser decorrente de paralisia benigna recorrente do sexto nervo, pressão intracraniana elevada ou baixa, gliomas pontinos e, em casos raros, leucemia linfoblástica aguda. A paralisia do nervo abducente benigna isolada pode ocorrer na infância durante um episódio de sinusite ou após uma infecção no ouvido, garganta ou vírus. Raramente, a paralisia do nervo abducente isolado apareceu em crianças com doença de Kawasaki após terapia IVIG.
- Trauma, secundário a traumatismos cranianos abertos ou fechados
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- O trauma causa pressão indireta sobre o nervo, que é muito suscetível a traumas ao passar sobre o ápice da porção petrosa do osso temporal para o seio cavernoso. . Além disso, a paralisia traumática do nervo abducente pode ocorrer secundária a hematomas e / ou hemorragia causando pressão no nervo. O traumatismo cranioencefálico pode causar pressão intracraniana elevada (PIC) e, secundariamente, produzir uma paralisia do sexto nervo não localizada.
- Glioma pontino.
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- Gliomas de tronco encefálico são um dos tumores comuns vistos na população pediátrica, e mais de 80% surgem da ponte com a idade de início de pico entre 5-8 anos de idade. Os sintomas apresentados incluem ataxia, perturbação da marcha e paralisia do nervo abducente unilateral ou bilateral.
- Pressão intracraniana elevada ou baixa
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- A pressão intracraniana elevada pode causar estiramento do sexto nervo craniano, que está preso ao canal de Dorello. Este nervo tende a correr íngreme da ponte até o canal de Dorello e percorre um longo caminho até o reto lateral, tornando o sexto nervo suscetível a lesões. O mesmo mecanismo pode explicar a razão para a paralisia não localizada do sexto nervo que pode ser observada com pressões intracranianas elevadas ou reduzidas. A pressão intracraniana elevada pode ocorrer secundária a uma variedade de causas diferentes, incluindo falha do shunt, pseudotumor cerebral, tumores da fossa posterior, trauma neurocirúrgico, trombose do seio venoso, meningite ou doença de Lyme.
- Tumor intracraniano
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- Tumores da fossa posterior, como gliomas pontinos, meduloblastomas, ependimomas, schwannomas trigeminais ou cerebelar cístico astrocitomas podem produzir paralisia do nervo abducente unilateral ou bilateral em crianças. Os tumores da base do crânio (meningioma, cordoma, carcinoma nasofaríngeo, metástases) predominam na população adulta. A paralisia do nervo abducente também pode se apresentar como uma complicação pós-operatória após a ressecção de tumores da fossa posterior na população pediátrica.
- Meningite
- Hanna e cols. Encontraram paralisia do nervo abducente em 16,5% dos pacientes com meningite bacteriana aguda. As paralisias dos nervos cranianos neste cenário tendem a ser múltiplas e bilaterais.
Com base em um estudo retrospectivo de 14 pacientes internados no Departamento de Emergência Pediátrica do Hospital Infantil da Universidade de Hacettepe entre 01 de janeiro de 2002 e 31 de dezembro de 2012.
Em adultos
- Isquemia microvascular.
- Trauma.
- Idiopática.
- Menos provável:
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- Vários esclerose.
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- Neoplasia.
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- derrame.
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- Sarcoidose / vasculite.
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- Aumento da pressão intracraniana.
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- Arterite de células gigantes.
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- Síndrome de hipofosfatasia (com espessamento clival secundário)
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- Hipertensão gestacional
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- Síndrome de Gradenigo
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- Doença de Creutzfeldt-Jakob
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- Sífilis
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- Poliomielite
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- Mastoidite
- Lesões que causam paralisia do nervo abducente são normalmente classificado pela localização da lesão.
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- Fascicular.
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- Desmielinização, doença vascular e tumores metastáticos são prováveis causas de dano fascicular. Lesões nesta área podem causar síndrome de Foville (dano ao tegmento pontino), que é classificada por paralisia parcial do sexto nervo, fraqueza facial ipsilateral, perda do paladar na porção anterior da língua, síndrome de Horner ipsilateral, perda sensorial facial ipsilateral e periférica ipsilateral surdez. Lesões na área fascicular também podem causar a síndrome de Millard-Gubler, que é um resultado de dano à ponte ventral, é caracterizada por paralisia do sexto nervo e hemiplegia contralateral, e pode ou não ter paralisia facial ipsilateral.
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- Periférico.
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Com base em um estudo retrospectivo relatado pela Clínica Mayo de 1950 a 1980 para pacientes de todas as faixas etárias (total de 1919 pacientes)
As causas de danos aos nervos periféricos incluem lesão na cabeça , compressão e infecção bacteriana do ouvido interno. A compressão localizada pode ser causada por um tumor hipofisário primário, craniofaringioma, schwanoma ou meningioma. Tumores metastáticos e aneurismas envolvendo a artéria basilar também podem causar paralisia do nervo abducente.
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Fatores de risco
Condições inflamatórias e microvasculares são fatores de risco para paralisia do nervo abducente. Outros fatores de risco incluem esclerose múltipla, encefalite, meningite, trombose do seio cavernoso, hipertensão, hipercolesterolemia, aneurisma, diabetes, arteriosclerose, trauma de nascimento e intervenção neurocirúrgica.
Diagnóstico
O padrão de início e os sintomas associados podem ser muito importantes para determinar a etiologia de uma paralisia do nervo abducente. O início súbito sugere uma etiologia vascular, enquanto o início lentamente progressivo sugere uma etiologia compressiva. O início subagudo sugere um processo desmielinizante.
Exame físico
Todos os pacientes com paralisia do nervo abducente presumida precisam de um exame oftalmológico completo, incluindo acuidade visual, função binocular e estereopsia, avaliação da motilidade, medidas de estrabismo de perto, à distância e nas posições cardeais do olhar, medição das amplitudes fusionais, refração cicloplégica e avaliação das estruturas oculares nos segmentos anterior e posterior. A avaliação precisa de duções e versões, bem como medidas ortópticas precisas em olhares laterais são úteis para determinar a incomitância associada à paralisia do nervo abducente. Velocidade sacádica lenta no olhar lateral pode estar presente e é útil para o diagnóstico. Em crianças, visto que neoplasias e traumas são as etiologias mais comuns da paralisia do nervo abducente, avaliações imediatas e cuidadosas devem ser realizadas para descartar etiologias graves. É importante ter em mente os efeitos pseudo-restritivos da alternância da fixação monocular e da vergência quando os dois olhos estão abertos ao mesmo tempo; portanto, cada olho deve ser testado independentemente.
Sinais
Como o maior déficit de motilidade ocorre na tentativa de abduzir o olho paralisado, o alargamento da fenda palpebral após a abdução pode ser visto com esforço máximo de abdução . O paciente também pode apresentar uma inclinação da cabeça em direção ao olho afetado, para manter o olho oposto ao campo de visão do músculo reto lateral afetado e, assim, evitar ou minimizar a diplopia. É importante diferenciar o déficit de abdução associado ao sexto nervo isolado de uma paralisia do olhar ou INO, pois isso localizaria a lesão no núcleo / internúcleo do 6º e 3º nervos.
Sintomas
Diplopia é o sintoma de apresentação mais comum. Os pacientes terão diplopia horizontal não cruzada, que é maior à distância do que de perto.A diplopia também piora na direção do músculo paralisado e melhora no olhar contralateral (incomitante). Em paralisias de início recente, o desvio mede maior quando o olho parético está fixando e menor quando o olho não parético está fixando (desvios primários e secundários).
Em casos de paralisia do nervo abducente devido à pressão intracraniana elevada, os pacientes pode apresentar sintomas associados de dor de cabeça, dor ao redor dos olhos, náuseas, vômitos ou zumbido sincronizado com o pulso. A baixa PIC de um vazamento de LCR também pode causar paralisia de abducente e pode apresentar sintomas de cefaleia e, portanto, apresentar-se clinicamente de forma muito semelhante à PIC elevada. A ressonância magnética do cérebro e as órbitas às vezes podem ajudar a distinguir entre ICP alta e baixa. Se um paciente tem uma lesão que causa paralisia do nervo abducente que afeta outras estruturas do cérebro, outros sinais neurológicos podem ser observados. No caso de hemorragia subaracnoide, os pacientes podem apresentar irritação leptomeníngea e paralisia dos nervos cranianos.
Se a etiologia da paralisia do nervo abducente for uma lesão do tronco cerebral afetando o fascículo do sexto nervo craniano, pode haver fraqueza facial ipsilateral associada, hemiparesia contralateral ou anormalidades sensoriais. Se a paralisia do nervo abducente se apresentar junto com outras paralisias do nervo craniano ipsilateral, a etiologia pode ser uma lesão envolvendo as meninges, fissura orbital superior, ápice orbital ou seio cavernoso.
Diagnóstico clínico
Existe uma limitação para abdução no olho afetado. A paralisia do nervo abducente causa uma esotropia devido à ação sem oposição do músculo reto medial antagonista. O olho afetado se volta em direção ao nariz e não consegue abduzir corretamente. O desvio é constante e geralmente é maior na fixação à distância do que próximo, e também maior quando o paciente está olhando para o lado afetado.
Procedimentos de diagnóstico
Não há consenso universal sobre relevância diagnóstica da ressonância magnética na paralisia do nervo abducente. Em geral, se a paralisia do nervo abducente unilateral se apresentar agudamente, a ressonância magnética pode ser realizada, especialmente se não houver evidência de fatores de risco vasculopáticos. Alguns médicos podem preferir realizar rotineiramente a ressonância magnética em todos os pacientes com paralisia do nervo abducente, mesmo com evidências de vasculopatia. Outro estudo de Murchison e outros em 2011 analisou o custo-benefício da imagem de ressonância magnética em relação a lesões encontradas e cursos de tratamento afetados, e determinou que pode não ser clinicamente necessário realizar ressonância magnética em todos os pacientes com paralisia de nervo craniano isolada.
No entanto, de acordo com uma revisão de 2017 por Elder et al, a entrada mais recente para o debate de ressonância magnética foi um estudo prospectivo de 2013 de 109 pacientes > 50 anos de idade com neuropatias motoras oculares isoladas que receberam ressonância magnética. Uma etiologia diferente da isquemia foi encontrada em 16,5% dos pacientes, incluindo infarto do tronco cerebral, meningioma petroclival e linfoma de células B do seio cavernoso. Devido à possibilidade de doenças perigosas que se apresentam com uma neuropatia motora craniana isolada, os autores recomendaram a RM, mesmo se houver suspeita de causa microvascular. Os autores enfatizam que a ressonância magnética orbital e cerebral de alta resolução com gadolínio, supressão de gordura e cortes coronais e axiais finos através das órbitas são necessários, pois simulações de paralisia do sexto nervo (por exemplo, doença do olho da tireoide) podem ser perdidas por uma ressonância magnética cerebral padrão.
Teste de laboratório
- Contagem completa de células sanguíneas (CBC)
- Níveis de glicose
- hemoglobina glicosilada (HbA1C)
- Taxa de sedimentação de eritrócitos
- proteína C reativa
- Teste de absorção de anticorpos treponêmicos fluorescentes, VDRL ou RPR
- Título de Lyme
- Glicose teste de tolerância
- Teste de anticorpos antinucleares
- Teste do fator reumatóide
- A ressonância magnética pode ser realizada para o seguinte:
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- Pacientes com menos de 45 anos
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- Dor associada ou outra anormalidade neurológica
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- História de câncer
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- Paralisia bilateral do sexto nervo
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- Edema do nervo óptico
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- Se nenhuma melhora acentuada for observada ou se outros nervos forem envolvidos
- Um LP pode ser considerado se os resultados da ressonância magnética forem negativos.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial para paralisia do nervo abducente inclui vasculopatia relacionada à hipertensão e diabetes mellitus, aneurisma, esfenoidite, neoplasia, síndrome de retração de Duane (Tipos 1 e 3), esotropia congênita, doença do olho da tireoide, espasmo do reflexo próximo, esotropia de longa data com medial contratura do reto, neuromiotonia ocular e miosite lateral do reto.A doença ocular da tireoide, embora mais comumente bilateral, pode se manifestar com sintomas unilaterais, incluindo proptose e sintomas de inflamação ao despertar. Um déficit de abdução pode ser produzido por doença orbital, como uma fratura blowout com compressão do músculo reto medial, ou por doença neuromuscular, como miastenia gravis ocular ou síndrome de Miller-Fisher. A miastenia gravis pode mimetizar uma paralisia do sexto nervo isolada, mas geralmente é acompanhada de fadiga, falta de ar e rouquidão, que pioram no final do dia. A avaliação clínica para doenças orbitárias, neuromusculares e do tronco cerebral é o primeiro passo na avaliação para esta condição e, após isso, uma paralisia do nervo abducente pode ser diagnosticada por exclusão.
Tratamento geral
O tratamento depende da etiologia da paralisia do nervo abducente. Em geral, as condições subjacentes ou sistêmicas são tratadas principalmente. A maioria dos pacientes com paralisia do nervo abducente microvascular é simplesmente observada e geralmente se recupera em 3-6 meses. O tratamento da diplopia associada à paralisia do nervo abducente pode ser feito com prismas, oclusão, toxina botulínica ou cirurgia. A oclusão com filtro Bangerter ou patch pirata pode eliminar a diplopia e confusão, prevenir ambliopia ou supressão em pacientes mais jovens e diminuir a possibilidade de contratura do reto medial ipsilateral. Os prismas de Fresnel de base externa podem ser usados para ajudar o paciente a manter a visão binocular única na posição primária, mas geralmente não são úteis devido à irregularidade do desvio. As injeções de toxina botulínica no reto medial do olho afetado às vezes são usadas para prevenir a contração secundária do reto medial ou durante procedimentos de transposição para enfraquecer o músculo não operatório. Em geral, a intervenção cirúrgica é reservada para pacientes que tiveram medições ortópticas estáveis por pelo menos 6 meses.
Cirurgia
A cirurgia de estrabismo pode ser realizada para paralisia do nervo abducente persistente que demonstre medições estáveis durante um período de 6 meses. O teste de ducção forçada é realizado no consultório ou na sala de cirurgia para auxiliar no planejamento cirúrgico. Freqüentemente, é realizada uma ressecção do reto lateral afetado e uma recessão do reto medial ipsilateral (recesso / ressecção ou procedimento “R e R”). Alternativamente, uma ressecção do reto lateral afetado com uma recessão do reto medial contralateral pode ser realizada realizada.
Várias formas de cirurgias de transposição podem ser consideradas (por exemplo, Jensen, Hummelsheim, Augmented Hummelsheim com ressecções +/- modificações de Foster, procedimento de Knapp). As injeções de toxina de botulismo no reto medial do olho afetado também podem ser usadas como um tratamento temporário.
Acompanhamento cirúrgico
Os pacientes podem ser tratados de perto no pós-operatório, e qualquer diplopia residual pode ser gerenciado com prismas.
Complicações
A complicação mais provável após a correção cirúrgica da paralisia do nervo abducente é o risco de correção excessiva ou insuficiente, que pode ser tratada no pós-operatório com prismas.
Prognóstico
O prognóstico para a paralisia do sexto nervo depende da etiologia subjacente. Rush e Younge relataram uma taxa de recuperação de 49,6% em 419 casos de paralisia do sexto nervo não selecionados e uma taxa mais alta de 71% em 419 pacientes com diabetes mellitus, hipertensão ou aterosclerose.
< / Referências >
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