Faktaark: Videnskab om føtalsmerter

Klik her for at downloade PDF-version: Faktaark: Videnskab om føtalsmerter

Ufødte babyer kan føle smerte ved 20 ugers drægtighed eller tidligere

• De gamle, uinformerede forestillinger om, at ufødte og nyfødte babyer ikke kan føle smerte, afvises af et voksende antal videnskabelige beviser. Den offentliggjorte videnskabelige litteratur viser, at ufødte babyer kan opleve smerter ved 20 ugers svangerskabsalder (20 uger LMP siden sidste menstruationsperiode, det føtalalder, der blev brugt af de fleste fødselslæger) eller tidligere. To almindelige metoder anvendes til at måle alderen på et ufødt barn: Sandsynlig alder efter befrugtning (PPF, brugt af embryologer) måler alderen på det ufødte barn fra den faktiske undfangelsesdato, mens graviditetsalderen måler fra den første dag i mors sidste menstruationsperiode (LMP, ca. to uger før undfangelsen). Læger har brugt den sidstnævnte metode som almindelig lægepraksis i årtier, og med henblik på denne artikel henviser aldre til svangerskabsalderen, medmindre andet er angivet.
• En omfattende gennemgang af den videnskabelige litteratur, herunder neurale udvikling, psykologi af smertsensation og moralske implikationer af føtalsmerter, konkluderer, at ufødte babyer kan opleve smerter så tidligt som 12 uger.
  Gennemgangen bemærker, at neurale forbindelser fra periferi til hjerne er funktionelt komplette efter 18 uger.
  “Ikke desto mindre vi betragter ikke længere føtalsmerter (som en kerne, øjeblikkelig, fornemmelse) i et svangerskabsvindue på 12-24 uger som umuligt baseret på neurovidenskaben. ”
  Gennemgangen påpeger, at et foster muligvis ikke oplever smerter på samme måde som voksen, men oplever faktisk smerte som en reel fornemmelse, og at denne smerteoplevelse har moralske implikationer.
  Betydningsfuldt fordi denne upartiske gennemgang af det videnskabelige bevis og enighed om eksistensen af føtal pai n, så tidligt som 12 uger og bestemt efter 18 uger, kommer fra to meget anerkendte medicinske fagfolk, et pro-choice.
  “De to forfattere kom sammen for at skrive denne artikel gennem en fælles forståelse af, at de neurovidenskabelige data, især mere nylige data kunne ikke understøtte en kategorisk afvisning af føtalsmerter. ”
• Embryologisk udvikling viser tilstedeværelsen af smerte sensoriske mekanismer og neurofysiologi. Den grundlæggende anatomiske organisation af det menneskelige nervesystem er etableret efter 6 uger. De tidligste neuroner i den kortikale hjerne (den del, der er ansvarlig for tænkning, hukommelse og andre højere funktioner) etableres fra 6 uger. Nervesynapser til rygmarvsrefleks er på plads efter 10 uger. Sensoriske receptorer for smerte (nociception) udvikler sig først omkring munden efter 7 uger og er til stede i hele huden og slimhindeoverfladerne efter 20 uger. Forbindelserne mellem rygmarven og thalamus (som fungerer ved smerteopfattelse hos fostre såvel som hos voksne) er relativt komplette efter 20 uger.
• I modsætning til påstanden om, at hjernebarken er nødvendig for at opleve smerte og lidelse, oplever dekorderede individer såvel som dyr, der mangler højere kortikale strukturer, smerte. Faktisk modnes den menneskelige hjernebark ikke fuldt ud indtil cirka 25 år, men spædbørn, børn og teenagere kan naturligvis opleve smerte.
• Fosterreaktioner giver tegn på smerterespons. Det ufødte barn reagerer på skadelige stimuli med undgåelsesreaktioner og stressrespons. Så tidligt som 8 uger udviser babyen refleksbevægelse under invasive procedurer. Der er omfattende tegn på et hormonelt stressrespons fra ufødte babyer så tidligt som i 18 uger, herunder “stigninger i cortisol, beta-endorfin og fald i pulsatilitetsindekset for den føtale midterste cerebrale arterie.” To uafhængige undersøgelser i 2006 anvendte hjernescanninger af den sensoriske del af ufødte babyers hjerner, der viste respons på smerte. De fandt et “klart kortikalrespons” og konkluderede, at der var “potentialet for både højere niveau smertebehandling og smerteinduceret plasticitet i den menneskelige hjerne fra en meget tidlig alder. ”
• Ruth Grunau, en pædiatrisk psykolog ved University of British Columbia, sagde:” Vi ser ud til at have en ekstraordinær standard, hvis vi ikke udleder smerte fra alle disse foranstaltninger. ”
• Hjernesvar & forbindelser. I 2013 anvendte en undersøgelse funktionel magnetisk resonansbilleddannelse (fMRI) til at undersøge hjernen hos raske humane babyer, der stadig er i livmoderen, fra 24-39 uger. De fandt ud af, at funktionelle neuronale forbindelser, der er tilstrækkelige til at opleve smerte, allerede eksisterer efter 24 uger.
• Øget følsomhed over for smerter. I 2010 bemærkede en gruppe, at “jo tidligere spædbørn fødes, jo stærkere er deres reaktion på smerte.” Denne øgede følsomhed skyldes, at de neurale mekanismer, der hæmmer smertefornemmelser, ikke begynder at udvikle sig før 34-36 uger og ikke er komplette før et betydeligt tidspunkt efter fødslen.Dette betyder, at ufødte såvel som nyfødte og for tidlige spædbørn viser “hyperresponsivitet” over for smerte. Forfatterne af en undersøgelse fra 2015 brugte fMRI-teknikken til at måle smerterespons hos nyfødte (1-6 dage gamle) versus voksne (23-36 år) gamle), og fandt ud af, at “smerteserien hos spædbørn ligner meget den, der ses hos voksne.” Babyer havde 18 ud af 20 hjerneregioner, der svarede som voksne, men alligevel viste de meget større følsomhed over for smerte og reagerede på et niveau fire gange så følsomt som voksne.

Ufødte babyer behandles som patienter af føtalkirurger og modtager smertestillende medicin

• Fosterkirurger anerkender ufødte babyer som patienter. Et førende børnehospital udførte næsten 1.600 føtaloperationer mellem 1995 og juni 2017. Perinatal medicin behandler nu ufødte babyer helt ned til 18 uger i snesevis af forhold. Smertestillende medicin til ufødte patienter administreres rutinemæssigt som standard medicinsk praksis.
• En af de førende føtalkirurger gør det åbenlyse punkt: “Fosterbehandling er den logiske kulmination af fremskridt inden for fosterdiagnose. Med andre ord er fosteret nu patient.”
• Et europæisk føtalkirurgisk team siger: “Indgivelse af anæstesi direkte til fosteret er kritisk i åbne fosterkirurgiske procedurer.”
• Den førende lærebog om klinisk anæstesi siger: “Det er klart, at fosteret er i stand til at montere et fysiokemisk stressrespons på skadelige stimuli så tidligt som 18 uger.”
• En nylig gennemgang af beviserne konkluderer, at fra den 15. uges svangerskab og fremad er “fosteret ekstremt følsomt over for smertefulde stimuli, og at denne kendsgerning skal tages i betragtning, når man udfører invasive medicinske procedurer på fosteret . Det er nødvendigt at anvende tilstrækkelig analgesi for at forhindre fostrets lidelse. ”
• En gruppe inden fosterkirurgi, der har udført mange føtaloperationer, informerer moderen før operationen: “Du får generel anæstesi, og at anæstesi også vil få din baby til at sove. Derudover under prænatal kirurgi, får dit ufødte barn en injektion af smertestillende medicin og medicin for at sikre, at barnet ikke bevæger sig. ”

Babyer overlever og trives i stadig yngre præ-termalderen, når givet passende pleje og behandling

• Overlevelsen af ekstremt præmature spædbørn er steget markant, da lægerne indser fordelene ved aktiv pleje for sådanne unge patienter. Overlevelsesalderen er faldet fra 28 uger til 24 uger og nu mindre end 22 uger.
• British Association of Perinatal Medicine (BAPM) anbefaler nu, at alle babyer, der er født så tidligt som 22 ugers drægtighed, får aktiv pleje og genoplivning.
• A Journal of Perinatology undersøgelse viste, at hvis ekstremt tidlige babyer rutinemæssigt fik pleje, så mange som 53% af dem, der blev født ved 22 ugers drægtighed, overlevede sammenlignet med kun 8%, hvis der ikke blev givet aktiv pleje, hvilket udfordrede lægens holdning til overlevelse samt tanker om aldersgrænsen for levedygtighed.
• Overlevelse af babyer født ved 22 ugers svangerskab i Sverige steg til 58 procent, hvis de for tidlige babyer fik intensiv pleje, hvilket viser, hvad der er muligt, hvis der anvendes aktiv pleje og omsorgsholdning.
• Banebrydende undersøgelse fra New England Journal of Medicine viste, at babyer, der blev født så små som 22 uger, kan overleve, og aktiv intervention til behandling forbedrer deres overlevelse i høj grad.
• En NIH-finansieret undersøgelse af spædbørn, der blev leveret efter 22-24 uger, og som fik aktiv behandling, observerede stigende overlevelsesrater uden nogen neurologisk svækkelse. Alligevel modtog tre fjerdedele af dem, der blev leveret efter 22 uger, stadig ingen aktiv pleje.
• 60% af spædbørn født efter 22 uger, der får aktiv hospitalsbehandling, vil overleve.

Derbyshire SWG og Bockmann JC, Genovervejelse af føtalsmerter, J Med Ethics 46, 3-6, 2020

Bystron I et al., The first neurons of the human cerebral cortex, Nature Neuroscience 9, 880, 2006.

Okado N et al., Synaptogenesis in the cervical cord of the human embryo: Sequence of synapse formation in a spinal reflex pathway, J. Comparative Neurol. 184, 491, 1979; Okado N, debut af synapsdannelse i den menneskelige rygmarv, J. Comparative Neurol. 201, 211, 1981.

Brusseau R, Udviklingsperspektiver: Er fosteret bevidst ?, International anæstesiologisk klinik 46, 11, 2008; Lowery CL et al., Neurodevelopmental Changes of Fetal Pain, Seminars in Perinatology 31, 275, 2007.

Chien JH et al., Human Thalamic Somatosensory Nucleus (Ventral Caudal, Vc) som et sted for stimulering ved INPUTER fra taktile, skadelige og termiske sensorer på en aktiv protese. Sensorer (Basel). 17, 2017

Van de Velde M og De Buck F, føtal og maternel analgesi / anæstesi til føtale procedurer, fosterdiagnose og terapi 31, 201, 2012; Van Scheltema PNA et al., Fetal Pain, Fetal and Maternal Medicine Review 19, 311, 2008.

Arain M et al., Modning af den unge hjerne, Neuropsychiatr Dis Treat. 9, 449, 2013

Ohashi Y et al., Succesrate og udfordringer ved føtal anæstesi til ultralydsstyret føtal intervention ved moderns opioid- og benzodiazepinadministration, J Maternal-Fetal Neonatal Medicine 26, 158, 2013.

Myers LB et al., Foster endoskopisk kirurgi: indikationer og bedøvelsesbehandling, Best Pract Res Clin Anaesthesiol 18, 231, 2004; Brusseau R og Mizrahi-Arnaud A, Føtalanæstesi og smertebehandling til intrauterin terapi, klinikker i perinatologi 40, 429, 2013.

Lin EE og Tran KM, Anæstesi til føtal kirurgi, Seminarer i pædiatrisk kirurgi 22, 50, 2013.

Slater R et al., Cortical Pain Response in Human Infants, J Neuroscience 25, 3662, 2006; Bartocci M et al., Pain Activates Cortical Areas in the Preterm Newborn Brain, Pain 122, 109, 2006.

Qiu J, Gør det ondt ?, Nature 444, 143, 2006.

Thomason ME et al., Cross-Hemispheric Functional Connectivity in the Human Fetal Brain, Sci Transl Med 5, 173ra24, 2013.

Badr LK et al., Determinants of Premature Infant Pain Responses to Heel Sticks , Pædiatrisk sygepleje 36, 129, 2010.

Brusseau R og Bulich LA, anæstesi til fosterintervention, i essentiel klinisk anæstesi, Charles Vacanti, Pankaj Sikka, Richard Urman, Mark Dershwitz, B. Scott Segal, Eds ., Cambridge University Press, NY; Juli 2011; 772-776.

Goksan S et al., FMRI afslører neurologisk aktivitet overlapning mellem smerter hos voksne og spædbørn, eLife 4: e06356, 2015.

Se f.eks. Ramirez MV, Anæstesi til føtal kirurgi, Colombian Journal of Anesthesiology 40, 268, 2012; Tran KM, anæstesi til føtal kirurgi, seminarer i føtal & Neonatal Medicine 15, 40, 2010; Schwarz U og Galinkin JL, Anæstesi til føtal kirurgi, Semin Pediatr Surg 12, 196, 2003; Anand KJS og Hickey PR, smerte og dens virkninger hos den menneskelige nyfødte og foster, N Engl J Med 317, 132, 1987.

Adzick NS, Udsigter til føtal kirurgi, Tidlig menneskelig udvikling 89, 881, 2013 .

Mayorga-Buiza MJ et al., Håndtering af føtalsmerter under invasive fosterprocedurer. Lærdomme fra en sentinel-begivenhed, European Journal of Anaesthesiology 31, 88, 2014.

Brusseau R og Bulich LA, Anæstesi til føtal intervention, i Essential Clinical Anesthesia, Charles Vacanti, Pankaj Sikka, Richard Urman, Mark Dershwitz, B. Scott Segal, red., Cambridge University Press, NY; Juli 2011; 772-776.

Sekulic S et al., Udseende af føtalsmerter kunne være forbundet med modning af de mesodiencephaliske strukturer. J Pain Res. 9, 1031, 2016

Adzick NS et al., A Randomized Trial of Prenatal versus Postnatal Repair of Myelomeningocele, N Engl J Med 364, 993, 2011 (fra afsnittet Informeret samtykke i den supplerende protokol til papir).

BMJ, Overvej aktiv forvaltning af for tidligt fødte børn efter 22 uger, siger ny vejledning, BMJ 367, l6151, 2019; British Association of Perinatal Medicine, “Perinatal Management of Extreme Preterm Birth before 27 weeks of gestation A Framework for Practice,” October 2019; adgang via meddelelse: https://www.bapm.org/posts/109-new-bapm-framework-on-extreme-preterm-birth-published

Backes CH et al., Resultater efter en omfattende versus en selektiv tilgang til spædbørn født ved 22 ugers svangerskab, Journal of Perinatology 39, 39–47, 2019.

Welty S, Udfordrende gestationsalderen for levedygtighedsgrænse: proaktiv pleje, Journal of Perinatology 39, 1–3, 2019.

Norman M et al., Forbindelse mellem fødselsår og 1-års overlevelse blandt ekstremt tidlige spædbørn i Sverige i løbet af 2004- 2007 og 2014-2016, JAMA 321, 1188-1199, 2019; Rysavy MA og Ehret DEY, ekstremt tidlige fødselsresultater i Sverige, JAMA 321, 1163-1164, 2019.

Rysavy MA et al., Mellem hospitalets variation i behandling og resultater hos ekstremt præmature spædbørn, N Engl J Med 372, 1801, 7. maj 2015.

“Overlevelsesrate kan forbedres for ekstremt præt erm Infants, ”National Institutes of Health, senest ændret 15. februar 2017, https://www.nih.gov/news-events/news-releases/survival-rate-may-be-improving-extremely-preterm-infants; Younge N et al., Overlevelses- og neuroudviklingsresultater blandt synlige spædbørn. N Engl J Med 376, 617, 2017; Shah PS, Neonatal Intensive Care — The Only Constant is Change, N Engl J Med 376, 694, 2017.

Mehler K et al., Overlevelse blandt spædbørn født ved 22 eller 23 ugers svangerskab efter aktiv prænatal og pleje efter fødslen. JAMA Pediatr. 170, 671, 2016.