Faktablad: Science of Fetal Pain

Klicka här för att ladda ner PDF-version: Faktablad: Science of Fetal Pain

Födda barn kan känna smärta med 20 veckors graviditet eller tidigare

• De gamla, oinformerade uppfattningarna att ofödda och nyfödda barn inte kan känna smärta motbevisas av en växande mängd vetenskapliga bevis. Den publicerade vetenskapliga litteraturen visar att ofödda barn kan uppleva smärta vid 20 veckors graviditetsålder (20 veckors LMP, sedan senaste menstruationsperioden, den fostrets åldersuppskattning som används av de flesta förlossningsläkare) eller tidigare. Två vanliga metoder används för att mäta åldern hos ett ofödat barn: Sannolik ålder efter befruktning (PPF, som används av embryologer) mäter det ofödda barnets ålder från det faktiska datumet för befruktningen, medan graviditetsåldern mäter från den första dagen av mammas sista menstruation (LMP, ungefär två veckor före befruktningen). Läkare har använt den senare metoden som vanlig medicinsk praxis i årtionden, och i denna uppsats syftar åldrar på graviditetsålder om inte annat anges.
• En omfattande genomgång av den vetenskapliga litteraturen inklusive neural utveckling, psykologi av smärtupplevelse och moraliska konsekvenser av fostersmärta, drar slutsatsen att ofödda barn kan uppleva smärta så tidigt som 12 veckor.
  Granskningen konstaterar att neurala anslutningar från periferi till hjärna är funktionellt kompletta efter 18 veckor.
  ”Ändå, vi ser inte längre fostersmärta (som en kärna, omedelbar känsla) i ett graviditetsfönster på 12–24 veckor som omöjligt baserat på neurovetenskap. ”
  Granskningen påpekar att ett foster kanske inte upplever smärta på samma sätt som vuxen, men upplever verkligen smärta som en verklig känsla, och att denna smärtupplevelse har moraliska konsekvenser.
  Betydande för att denna opartiska granskning av vetenskapliga bevis och överenskommelse om förekomsten av fosterpai n, så tidigt som 12 veckor och säkert efter 18 veckor, kommer från två mycket välkända läkare, ett pro-choice.
  ”De två författarna kom tillsammans för att skriva denna uppsats genom en delad känsla av att neurovetenskapliga data, särskilt mer senaste data kunde inte stödja en kategorisk avstötning av fostrets smärta. ”
• Embryologisk utveckling visar närvaron av smärtsensoriska mekanismer och neurofysiologi. Den grundläggande anatomiska organisationen av det mänskliga nervsystemet upprättas efter 6 veckor. De tidigaste nervcellerna i den kortikala hjärnan (den del som är ansvarig för tänkande, minne och andra högre funktioner) etableras från 6 veckor. Nervsynapser för ryggradsreflex är på plats efter 10 veckor. Sensoriska receptorer för smärta (nociception) utvecklas först runt munnen vid 7 veckor och är närvarande i hela huden och slemhinnans ytor efter 20 veckor. Anslutningarna mellan ryggmärgen och talamus (som fungerar vid smärtuppfattning hos foster såväl som hos vuxna) är relativt fullständiga efter 20 veckor.
• I motsats till påståendet att hjärnbarken är nödvändig för att uppleva smärta och lidande, upplever uppenbara individer såväl som djur som saknar högre kortikala strukturer uppenbarligen smärta. Faktum är att den mänskliga hjärnbarken inte mognar helt förrän cirka 25 år, men spädbarn, barn och tonåringar kan uppenbarligen uppleva smärta.
• Fosterreaktioner ger bevis för smärtsvar. Det ofödda barnet reagerar på skadliga stimuli med undvikande reaktioner och stressrespons. Så tidigt som 8 veckor uppvisar barnet reflexrörelse under invasiva ingrepp. Det finns omfattande bevis på ett hormonellt stressrespons från ofödda barn så tidigt som 18 veckor inklusive ”ökningar av kortisol, beta-endorfin och minskningar av pulsatilitetsindex för fostrets mittre hjärnartär.” Två oberoende studier under 2006 använde hjärnskanningar av den sensoriska delen av födda hjärnor som visade svar på smärta. De hittade ett ”tydligt kortikalt svar” och drog slutsatsen att det fanns ”potentialen för både smärtbehandling på högre nivå och smärtinducerad plasticitet. i den mänskliga hjärnan från en mycket tidig ålder. ”
• Ruth Grunau, en pediatrisk psykolog vid University of British Columbia, sade:” Vi verkar ha en extraordinär standard om vi inte beräknar smärta från alla dessa åtgärder. ”
• Hjärnsvar & anslutningar. År 2013 använde en studie funktionell magnetisk resonanstomografi (fMRI) för att studera hjärnan hos friska mänskliga barn fortfarande i livmodern, från 24-39 veckor. De fann att funktionella neuronala anslutningar som är tillräckliga för att uppleva smärta redan existerar efter 24 veckor.
• Ökad känslighet för smärta. Under 2010 noterade en grupp att ”ju tidigare spädbarn lever, desto starkare är deras svar på smärta.” Denna ökade känslighet beror på det faktum att neurala mekanismer som hämmar smärtsensationer inte börjar utvecklas förrän 34-36 veckor och inte är kompletta förrän en betydande tid efter födseln.Detta innebär att ofödda, såväl som nyfödda och för tidigt födda barn visar ”hyperresponsivitet” mot smärta. Författare till en studie från 2015 använde fMRI-tekniken för att mäta smärtsvar hos nyfödda (1-6 dagar gamla) jämfört med vuxna (23-36 år) gamla), och fann att ”smärtupplevelsen hos barn liknar den som ses hos vuxna.” Spädbarn hade 18 av 20 hjärnregioner svarar som vuxna, men de visade mycket större känslighet för smärta och svarade på en nivå fyra gånger så känslig som vuxna.

Födda barn behandlas som patienter av fosterkirurger och får smärtstillande medicin

• Fosterkirurger känner igen ofödda barn som patienter. Ett ledande barnsjukhus utförde nästan 1600 fosterkirurgier mellan 1995 och juni 2017. Perinatal medicin behandlar nu ofödda barn så unga som 18 veckor under dussintals tillstånd. Smärtstillande läkemedel för ofödda patienter administreras rutinmässigt som vanlig medicinsk praxis.
• En av de främsta fosterkirurgerna gör den uppenbara poängen: ”Fosterterapi är den logiska kulmen på framsteg i fosterdiagnos. Med andra ord är fostret nu en patient.”
• Ett europeiskt team för fosterkirurgi säger: ”Administrering av anestesi direkt till fostret är avgörande i öppna fosterkirurgiska ingrepp.”
• Den ledande läroboken om klinisk anestesi säger: ”Det är tydligt att fostret kan skapa ett fysiokemiskt stressrespons på skadliga stimuli så tidigt som 18 veckor.”
• En nyligen granskning av bevisen drar slutsatsen att fostret från och med den 15: e graviditetsveckan och framåt är extremt känsligt för smärtsamma stimuli och att detta faktum bör beaktas när man utför invasiva medicinska ingrepp på fostret. . Det är nödvändigt att använda adekvat analgesi för att förhindra fostrets lidande. ”
• En prenatal kirurgigrupp som har utfört många fosterkirurgier informerar mamman före operationen: ”Du kommer att få allmänbedövning och att anestesi kommer att få din baby att sova också. Dessutom, under prenatal kirurgi, kommer ditt ofödda barn att få en injektion av smärtstillande läkemedel och mediciner för att säkerställa att barnet inte rör sig. ”

Spädbarn överlever och trivs i allt yngre förtidsåldrar när ges lämplig vård och behandling

• Överlevnaden av extremt prematura spädbarn har ökat betydligt eftersom läkare inser fördelarna med aktiv vård för sådana unga patienter. Åldersöverlevnad har sjunkit från 28 veckor till 24 veckor och nu mindre än 22 veckor.
• British Association of Perinatal Medicine (BAPM) rekommenderar nu att alla barn födda så tidigt som 22 veckors graviditet får aktiv vård och återupplivning.
• A Journal of Perinatology studie fann att om extremt prematura barn fick vård rutinmässigt, så många som 53% av de födda vid 22 veckors graviditet överlevde, jämfört med endast 8% om aktiv vård inte gavs, vilket utmanade läkarnas attityder till överlevnad samt tankar om åldersgränsen för livskraft.
• Överlevnad av spädbarn födda vid 22 veckors graviditet i Sverige ökade till 58 procent om för tidigt födda barn fick intensivvård, vilket visar vad som är möjligt om aktiv vård och vårdattityd tillämpas.
• Banbrytande New England Journal of Medicine-studie visade att spädbarn som föds så unga som 22 veckor kan överleva, och aktivt ingripande för behandling förbättrar deras överlevnad avsevärt.
• En NIH-finansierad studie av spädbarn som levererades vid 22-24 veckor och som fick aktiv behandling observerade ökande överlevnadsgrader utan någon neurologisk försämring. Ändå fick tre fjärdedelar av de som levererades vid 22 veckor fortfarande ingen aktiv vård.
• 60% av spädbarn födda vid 22 veckor som får aktiv sjukhusbehandling kommer att överleva.

Derbyshire SWG och Bockmann JC, Omprövning av fostersmärta, J Med Ethics 46, 3-6, 2020

Bystron I et al., De första neuronerna hos människan cerebral cortex, Nature Neuroscience 9, 880, 2006.

Okado N et al., Synaptogenesis in the cervical cord of the human embryo: Sequence of synapse formation in a spinal reflex pathway, J. Comparative Neurol. 184, 491, 1979; Okado N, debut av synapsbildning i den mänskliga ryggmärgen, J. Comparative Neurol. 201, 211, 1981.

Brusseau R, Developmental Perspectives: Is the Fetus Conscious ?, International Anesthesiology Clinics 46, 11, 2008; Lowery CL et al., Neurodevelopmental Changes of Fetal Pain, Seminars in Perinatology 31, 275, 2007.

Chien JH et al., Human Thalamic Somatosensory Nucleus (Ventral Caudal, Vc) som en plats för stimulering av INGÅNGAR från taktila, skadliga och termiska sensorer på en aktiv protes. Sensorer (Basel). 17, 2017

Van de Velde M och De Buck F, Fetal och maternal analgesi / anestesi för fosterprocedurer, fosterdiagnos och terapi 31, 201, 2012; Van Scheltema PNA et al., Fetal Pain, Fetal and Maternal Medicine Review 19, 311, 2008.

Arain M et al., Mognad av den tonåriga hjärnan, Neuropsykiatrisk behandling. 9, 449, 2013

Ohashi Y et al., Framgångsgrad och utmaningar av fostrets anestesi för ultraljudstyrd fosterintervention genom maternell opioid- och bensodiazepinadministration, J Maternal-Fetal Neonatal Medicine 26, 158, 2013. / p>

Myers LB et al., Foster endoskopisk kirurgi: indikationer och anestesihantering, Best Pract Res Clin Anaesthesiol 18, 231, 2004; Brusseau R och Mizrahi-Arnaud A, Fetal anestesi och smärtlindring för intrauterin terapi, kliniker i perinatologi 40, 429, 2013.

Lin EE och Tran KM, Anestesi för fosterkirurgi, Seminarier i barnkirurgi 22, 50, 2013.

Slater R et al., Cortical Pain Response in Human Infants, J Neuroscience 25, 3662, 2006; Bartocci M et al., Pain Activates Cortical Areas in the Preterm Newborn Brain, Pain 122, 109, 2006.

Qiu J, gör det ont?, Nature 444, 143, 2006.

Thomason ME et al., Cross-Hemispheric Functional Connectivity in the Human Fetal Brain, Sci Transl Med 5, 173ra24, 2013.

Badr LK et al., Determinants of Premature Infant Pain Responses to Heel Sticks , Pediatrisk omvårdnad 36, 129, 2010.

Brusseau R och Bulich LA, anestesi för fosterintervention, i Essential Clinical Anesthesia, Charles Vacanti, Pankaj Sikka, Richard Urman, Mark Dershwitz, B. Scott Segal, Eds ., Cambridge University Press, NY; Juli 2011; 772-776.

Goksan S et al., FMRI avslöjar överlappning av neural aktivitet mellan smärta hos vuxna och barn, eLife 4: e06356, 2015.

Se t.ex. Ramirez MV, Anesthesia för fosterkirurgi, Colombian Journal of Anesthesiology 40, 268, 2012; Tran KM, anestesi för fosterkirurgi, seminarier i foster & Neonatal Medicine 15, 40, 2010; Schwarz U och Galinkin JL, Anestesi för fosterkirurgi, Semin Pediatr Surg 12, 196, 2003; Anand KJS och Hickey PR, smärta och dess effekter hos mänskliga nyfödda och foster, N Engl J Med 317, 132, 1987.

Adzick NS, Utsikter för fosterkirurgi, Tidig mänsklig utveckling 89, 881, 2013 .

Mayorga-Buiza MJ et al., Hantering av fostrets smärta under invasiva fosterprocedurer. Lärdomar från ett sentinelhändelse, European Journal of Anaesthesiology 31, 88, 2014.

Brusseau R och Bulich LA, Anestesi för fosterintervention, i Essential Clinical Anesthesia, Charles Vacanti, Pankaj Sikka, Richard Urman, Mark Dershwitz, B. Scott Segal, red., Cambridge University Press, NY; Juli 2011; 772-776.

Sekulic S et al., Utseende av fetal smärta kan associeras med mognad av de mesodiencefaliska strukturerna. J Pain Res. 9, 1031, 2016

Adzick NS et al., A Randomized Trial of Prenatal versus Postnatal Repair of Myelomeningocele, N Engl J Med 364, 993, 2011 (från avsnittet Informed Consent i tilläggsprotokollet till paper).

BMJ, Överväg aktiv förvaltning för prematura barn födda efter 22 veckor, säger ny vägledning, BMJ 367, l6151, 2019; British Association of Perinatal Medicine, ”Perinatal Management of Extreme Preterm Birth before 27 weeks of gestation A Framework for Practice,” October 2019; nås via tillkännagivande: https://www.bapm.org/posts/109-new-bapm-framework-on-extreme-preterm-birth-published

Backes CH et al., Resultat efter ett omfattande kontra ett selektivt tillvägagångssätt för spädbarn födda vid 22 veckors graviditet, Journal of Perinatology 39, 39–47, 2019.

Welty S, Utmanande gestationsåldern för livskraftsgräns: proaktiv vård, Journal of Perinatology 39, 1–3, 2019.

Norman M et al., Förening mellan födelseår och 1 års överlevnad bland extremt prematura spädbarn i Sverige under 2004- 2007 och 2014-2016, JAMA 321, 1188-1199, 2019; Rysavy MA och Ehret DEY, extremt tidigt födda resultat i Sverige, JAMA 321, 1163-1164, 2019.

Rysavy MA et al., Mellan sjukhusvariation i behandling och resultat hos extremt prematura spädbarn, N Engl J Med 372, 1801, 7 maj 2015.

”Överlevnadsfrekvensen kan förbättras för extremt pret erm Infants, ”National Institutes of Health, senast ändrad 15 februari 2017, https://www.nih.gov/news-events/news-releases/survival-rate-may-be-improving-extremely-preterm-infants; Younge N et al., Survival and Neurodevelopmental Outcomes among Periviable Infants. N Engl J Med 376, 617, 2017; Shah PS, Neonatal Intensive Care — The Only Constant is Change, N Engl J Med 376, 694, 2017.

Mehler K et al., Överlevnad bland spädbarn födda vid 22 eller 23 veckors gestation efter aktivt födseln och postnatal vård. JAMA Pediatr. 170, 671, 2016.