Faktaark: Science of Fetal Pain

Klikk her for å laste ned PDF-versjon: Faktaark: Science of Fetal Pain

Ufødte babyer kan føle smerte innen 20 ukers svangerskap eller tidligere

• De gamle, uinformerte forestillingene om at ufødte og nyfødte babyer ikke kan føle smerte, blir tilbakevist av en økende mengde vitenskapelig bevis. Den publiserte vitenskapelige litteraturen viser at ufødte babyer kan oppleve smerter i 20 ukers svangerskapsalder (20 uker LMP siden siste menstruasjon, estimatet av fostrets alder brukt av de fleste fødselsleger) eller tidligere. To vanlige metoder brukes til å måle alderen til et ufødt barn: Sannsynlig alder etter befruktning (PPF, brukt av embryologer) måler alderen til det ufødte barnet fra den faktiske unnfangelsesdatoen, mens svangerskapsalderen måler fra den første dagen av mors siste menstruasjon (LMP, ca. to uker før unnfangelsen). Leger har brukt den sistnevnte metoden som standard medisinsk praksis i flere tiår, og i denne artikkelen refererer aldre til svangerskapsalderen med mindre annet er angitt.
• En omfattende gjennomgang av vitenskapelig litteratur inkludert nevral utvikling, psykologi av smerteopplevelse, og moralske implikasjoner av føtalsmerter, konkluderer med at ufødte babyer kan oppleve smerter så tidlig som 12 uker.
  Gjennomgangen bemerker at nevrale forbindelser fra periferi til hjerne er funksjonelt komplette etter 18 uker.
  «Likevel, vi ser ikke lenger fostersmerter (som en kjerne, øyeblikkelig, følelse) i et svangerskapsvindu på 12–24 uker som umulig basert på nevrovitenskap. ”
  Gjennomgangen peker på at et foster kanskje ikke opplever smerter på samme måte som voksen, men opplever faktisk smerte som en reell følelse, og at denne smerteopplevelsen har moralske implikasjoner.
  Betydelig fordi denne upartiske gjennomgangen av vitenskapelig bevis og enighet om eksistensen av føtale pai n, så tidlig som 12 uker og absolutt etter 18 uker, kommer fra to høyt anerkjente medisinske fagpersoner, ett pro-choice.
  «De to forfatterne kom sammen for å skrive denne artikkelen gjennom en felles følelse av at nevrovitenskapelige data, spesielt mer nyere data, kunne ikke støtte en kategorisk avvisning av fostersmerter. ”
• Embryologisk utvikling viser tilstedeværelse av smerte sensoriske mekanismer og nevrofysiologi. Den grunnleggende anatomiske organisasjonen av det menneskelige nervesystemet er etablert innen 6 uker. De tidligste nevronene i den kortikale hjernen (den delen som er ansvarlig for tenkning, hukommelse og andre høyere funksjoner) er etablert fra 6 uker. Nerve synapser for ryggmargsrefleks er på plass innen 10 uker. Sensoriske reseptorer for smerte (nociception) utvikler seg først rundt munnen etter 7 uker, og er til stede i hele huden og slimhinneoverflatene etter 20 uker. Forbindelsene mellom ryggmargen og thalamus (som fungerer ved smerteoppfatning hos fostre så vel som hos voksne) er relativt komplette innen 20 uker.
• I motsetning til påstanden om at hjernebarken er nødvendig for å oppleve smerte og lidelse, føler dekorderte individer så vel som dyr som mangler høyere kortikale strukturer åpenbart smerte. Faktisk modnes ikke hjernebarken helt til omtrent 25 år, men spedbarn, barn og tenåringer kan åpenbart oppleve smerte.
• Fosterreaksjoner gir bevis for smerterespons. Den ufødte babyen reagerer på skadelige stimuli med unngåelsesreaksjoner og stressresponser. Så tidlig som 8 uker viser babyen refleksbevegelse under invasive prosedyrer. Det er omfattende bevis på en hormonell stressrespons fra ufødte babyer så tidlig som i 18 uker, inkludert «økning i kortisol, beta-endorfin og reduksjon i pulsatilitetsindeksen til fosterets midtre hjernearterie.» To uavhengige studier i 2006 brukte hjerneskanning av den sensoriske delen av hjernen til ufødte babyer, som viste respons på smerte. De fant en «klar kortikal respons» og konkluderte med at det var «potensialet for både smertebehandling på høyere nivå og smerteindusert plastisitet. i den menneskelige hjerne fra en veldig tidlig alder. ”
• Ruth Grunau, en pediatrisk psykolog ved University of British Columbia, sa:» Vi ser ut til å ha en ekstraordinær standard hvis vi ikke utleder smerte. fra alle disse tiltakene. ”
• Hjernesvar & forbindelser. I 2013 brukte en studie funksjonell magnetisk resonanstomografi (fMRI) for å studere hjernen til sunne humane babyer fortsatt i livmoren, fra 24-39 uker. De fant at funksjonelle nevronale forbindelser tilstrekkelig til å oppleve smerte allerede eksisterer innen 24 uker.
• Økt følsomhet for smerte. I 2010 bemerket en gruppe at «jo tidligere spedbarn blir født, desto sterkere blir deres respons på smerte.» Denne økte følsomheten skyldes at nevrale mekanismer som hemmer smerteopplevelser ikke begynner å utvikle seg før 34-36 uker, og ikke er komplette før en betydelig tid etter fødselen.Dette betyr at ufødte, så vel som nyfødte og for tidlige, spedbarn viser «hyperresponsivitet» mot smerte. Forfatterne av en studie fra 2015 brukte fMRI-teknikken til å måle smerterespons hos nyfødte (1-6 dager gamle) mot voksne (23-36 år). gamle), og fant ut at «smertestillingen til spedbarn ligner på det som er sett hos voksne.» Babyer hadde 18 av 20 hjerneområder som svarer som voksne, men de viste mye større følsomhet for smerte og reagerte på et nivå som var fire ganger så følsom som voksne.

Ufødte babyer behandles som pasienter av føtalkirurger, og får smertestillende medisiner

• Fosterkirurger anerkjenner ufødte babyer som pasienter. Et ledende barnesykehus utførte nesten 1600 fosteroperasjoner mellom 1995 og juni 2017. Perinatal medisin behandler nå ufødte babyer helt ned i 18 uker i dusinvis av forhold. Smertestillende medisiner for ufødte pasienter administreres rutinemessig som vanlig medisinsk praksis.
• En av de fremste fosterkirurger gjør det åpenbare poenget: «Fosterterapi er den logiske kulminasjonen av fremgang i fosterdiagnostikk. Med andre ord er fosteret nå pasient.»
• Et europeisk fosteroperasjonsteam sier: «Administrering av anestesi direkte til fosteret er avgjørende i åpne fosterkirurgiske prosedyrer.»
• Den ledende læreboken om klinisk anestesi sier: «Det er klart at fosteret er i stand til å montere en fysiokjemisk stressrespons på skadelige stimuli allerede i 18 uker.»
• En nylig gjennomgang av bevisene konkluderer med at fra og med den 15. svangerskapsuken «er fosteret ekstremt følsomt for smertefulle stimuli, og at dette faktum bør tas i betraktning når man utfører invasive medisinske prosedyrer på fosteret . Det er nødvendig å bruke tilstrekkelig analgesi for å forhindre fostrets lidelse. »
• En prenatal kirurgigruppe som har utført mange fosteroperasjoner, informerer moren før operasjonen: «Du vil få generell anestesi, og at anestesi også vil sette babyen din i søvn. I tillegg under prenatal kirurgi, vil den ufødte babyen din få en injeksjon av smertestillende medisiner og medisiner for å sikre at babyen ikke beveger seg. ”

Babyer overlever og trives i stadig yngre førtid. gitt passende pleie og behandling

• Overlevelse av ekstremt premature spedbarn har økt betydelig ettersom leger innser fordelene med aktiv omsorg for slike unge pasienter. Alderen på overlevelse har sunket fra 28 uker til 24 uker og nå mindre enn 22 uker.
• British Association of Perinatal Medicine (BAPM) anbefaler nå at alle babyer som er født så tidlig som 22 ukers svangerskap, får aktiv pleie og gjenoppliving.
• A Journal of Perinatology undersøkelse fant at hvis ekstremt premature babyer rutinemessig ble gitt pleie, så mange som 53% av de som ble født ved 22 ukers svangerskap overlevde, sammenlignet med bare 8% hvis ikke aktiv omsorg ble gitt, og utfordret legenes holdning til overlevelse samt tanker om aldersgrensen for levedyktighet.
• Overlevelse av babyer født ved 22 ukers svangerskap i Sverige økte til 58 prosent hvis premature babyer ble gitt intensivbehandling, og demonstrerte hva som er mulig hvis aktiv omsorg og omsorgsholdninger brukes.
• Banebrytende New England Journal of Medicine-studie viste at babyer som ble født så små som 22 uker kan overleve, og aktiv intervensjon for behandling forbedrer deres overlevelse sterkt.
• En NIH-finansiert studie av spedbarn som ble leveret 22-24 uker og som fikk aktiv behandling, observerte økende overlevelsesgrader uten nevrologisk svekkelse. Likevel fikk tre fjerdedeler av de som ble levert etter 22 uker fortsatt ingen aktiv pleie.
• 60% av spedbarn født etter 22 uker som får aktiv sykehusbehandling vil overleve.

Derbyshire SWG og Bockmann JC, Reconsidering fetal pain, J Med Ethics 46, 3-6, 2020

Bystron I et al., The first neurons of the human cerebral cortex, Nature Neuroscience 9, 880, 2006.

Okado N et al., Synaptogenesis in the cervical cord of the human embryo: Sequence of synapse formation in a spinal reflex pathway, J. Comparative Neurol. 184, 491, 1979; Okado N, debut av synapsedannelse i den menneskelige ryggmargen, J. Comparative Neurol. 201, 211, 1981.

Brusseau R, Developmental Perspectives: Is the Fetus Conscious ?, International Anesthesiology Clinics 46, 11, 2008; Lowery CL et al., Neurodevelopmental Changes of Fetal Pain, Seminars in Perinatology 31, 275, 2007.

Chien JH et al., Human Thalamic Somatosensory Nucleus (Ventral Caudal, Vc) som et sted for stimulering av INNGANGER fra taktile, skadelige og termiske sensorer på en aktiv protese. Sensorer (Basel). 17, 2017

Van de Velde M og De Buck F, Fetal and Maternal Analgesia / Anesthesia for Fetal Procedures, Fetal Diagnosis and Therapy 31, 201, 2012; Van Scheltema PNA et al., Fetal Pain, Fetal and Maternal Medicine Review 19, 311, 2008.

Arain M et al., Modning av ungdomshjernen, Nevropsykiatr Dis Treat. 9, 449, 2013

Ohashi Y et al., Suksessrate og utfordringer ved fosteranestesi for ultralydveiledet fosterintervensjon av maternal opioid- og benzodiazepinadministrasjon, J Maternal-Fetal Neonatal Medicine 26, 158, 2013.

Myers LB et al., Foster endoskopisk kirurgi: indikasjoner og bedøvelsesbehandling, Best Pract Res Clin Anaesthesiol 18, 231, 2004; Brusseau R og Mizrahi-Arnaud A, Fetal anesthesia and Pain Management for Intrauterine Therapy, Clinics in Perinatology 40, 429, 2013.

Lin EE og Tran KM, Anestesi for fosterkirurgi, Seminars in Pediatric Surgery 22, 50, 2013.

Slater R et al., Cortical Pain Response in Human Infants, J Neuroscience 25, 3662, 2006; Bartocci M et al., Pain Activates Cortical Areas in the Preterm Newborn Brain, Pain 122, 109, 2006.

Qiu J, Does it hurt ?, Nature 444, 143, 2006.

Thomason ME et al., Cross-Hemispheric Functional Connectivity in the Human Fetal Brain, Sci Transl Med 5, 173ra24, 2013.

Badr LK et al., Determinants of Premature Infant Pain Responses to Heel Sticks , Pediatric Nursing 36, 129, 2010.

Brusseau R og Bulich LA, Anestesi for fosterintervensjon, i Essential Clinical Anesthesia, Charles Vacanti, Pankaj Sikka, Richard Urman, Mark Dershwitz, B. Scott Segal, Eds ., Cambridge University Press, NY; Juli 2011; 772-776.

Goksan S et al., FMRI avslører nevral aktivitetoverlapping mellom smerte hos voksne og spedbarn, eLife 4: e06356, 2015.

Se f.eks. Ramirez MV, Anesthesia for fosterkirurgi, Colombian Journal of Anesthesiology 40, 268, 2012; Tran KM, Anestesi for fosterkirurgi, Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 15, 40, 2010; Schwarz U og Galinkin JL, Anestesi for fosterkirurgi, Semin Pediatr Surg 12, 196, 2003; Anand KJS og Hickey PR, Pain and Its Effects in the Human Neonate and Fetus, N Engl J Med 317, 132, 1987.

Adzick NS, Prospects for fetal surgery, Early Human Development 89, 881, 2013 .

Mayorga-Buiza MJ et al., Behandling av fostersmerter under invasive fosterprosedyrer. Leksjoner fra en sentinel-begivenhet, European Journal of Anaesthesiology 31, 88, 2014.

Brusseau R og Bulich LA, Anestesi for fosterintervensjon, i Essential Clinical Anesthesia, Charles Vacanti, Pankaj Sikka, Richard Urman, Mark Dershwitz, B. Scott Segal, red., Cambridge University Press, NY; Juli 2011; 772-776.

Sekulic S et al., Utseende av fostersmerter kan være assosiert med modning av mesodiencefaliske strukturer. J Pain Res. 9, 1031, 2016

Adzick NS et al., A Randomized Trial of Prenatal versus Postnatal Repair of Myelomeningocele, N Engl J Med 364, 993, 2011 (fra delen Informert samtykke i tilleggsprotokollen til papir).

BMJ, vurder aktiv ledelse for premature babyer født etter 22 uker, sier ny veiledning, BMJ 367, l6151, 2019; British Association of Perinatal Medicine, «Perinatal Management of Extreme Preterm Birth before 27 weeks of gestation A Framework for Practice,» October 2019; nås via kunngjøring: https://www.bapm.org/posts/109-new-bapm-framework-on-extreme-preterm-birth-published

Backes CH et al., Resultater etter en omfattende versus en selektiv tilnærming for spedbarn født ved 22 ukers svangerskap, Journal of Perinatology 39, 39–47, 2019.

Welty S, Utfordrer svangerskapsalderen for levedyktighetsgrense: proaktiv omsorg, Journal of Perinatology 39, 1–3, 2019.

Norman M et al., Association between Birth of Birth and 1-Year Survival Among Extremely Preterm Infants in Sweden During 2004- 2007 og 2014-2016, JAMA 321, 1188-1199, 2019; Rysavy MA og Ehret DEY, ekstremt premature fødselsresultater i Sverige, JAMA 321, 1163-1164, 2019.

Rysavy MA et al., Mellom sykehusvariasjon i behandling og utfall hos ekstremt premature spedbarn, N Engl J Med 372, 1801, 7. mai 2015.

«Overlevelsesrate kan forbedres for ekstremt pret erm Infants, ”National Institutes of Health, sist endret 15. februar 2017, https://www.nih.gov/news-events/news-releases/survival-rate-may-be-improving-extremely-preterm-infants; Younge N et al., Survival and Neurodevelopmental Outcomes among Periviable Infants. N Engl J Med 376, 617, 2017; Shah PS, Neonatal Intensive Care — The Only Constant is Change, N Engl J Med 376, 694, 2017.

Mehler K et al., Survival Among Infants Born at 22 or 23 Weeks Gestation Following Active Prenatal og postnatal omsorg. JAMA Pediatr. 170, 671, 2016.