사실 자료 : 태아 통증의 과학

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태아는 통증을 느낄 수 있습니다. 임신 20 주 또는 그 이전까지

• 태어나지 않은 아기가 고통을 느낄 수 없다는 낡고 정보가없는 개념은 점점 늘어나는 과학적 증거에 의해 반박됩니다. 출판 된 과학 문헌에 따르면 태어나지 않은 아기는 임신 20 주 (대부분의 산부인과 의사가 사용하는 태아 연령 추정치 인 마지막 생리 기간 이후 20 주 LMP) 또는 그 이전에 통증을 경험할 수 있습니다. 태어나지 않은 아기의 나이를 측정하는 데는 두 가지 일반적인 방법이 사용됩니다. 수정 후 예상 연령 (PPF, 발생 학자가 사용)은 실제 임신 일로부터 태어나지 않은 아기의 나이를 측정하는 반면, 재태 연령은 임신 첫날부터 측정합니다. 산모의 마지막 월경 (LMP, 임신 약 2 주 전). 의료 종사자들은 수십 년 동안 표준 의료 행위로 후자의 방법을 사용해 왔으며,이 논문의 목적을 위해 달리 명시되지 않는 한 임신 연령을 언급합니다.
• 신경 발달, 심리학을 포함한 과학 문헌에 대한 포괄적 인 검토 통증 감각과 태아 통증의 도덕적 영향에 대한 결론에 따르면 태어나지 않은 아기는 빠르면 12 주가 지나면 통증을 경험할 수 있습니다.
  이 리뷰에 따르면 말초에서 뇌까지의 신경 연결은 18 주 후에 기능적으로 완전 해집니다.
  “하지만, 우리는 더 이상 신경 과학에 따르면 태아의 통증 (핵심, 즉각적, 감각)을 12 ~ 24주의 임신 기간에서 불가능하다고 생각하지 않습니다.”
  이 리뷰는 태아가 같은 방식으로 통증을 경험하지 않을 수 있다고 지적합니다. 성인이지만 실제로 고통을 실제 감각으로 경험하고 있으며이 고통 경험에는 도덕적 의미가 있습니다.
  과학적인 증거에 대한 편견없는 검토와 태아의 존재에 대한 합의가 있기 때문에 중요합니다. n은 빠르면 12 주, 확실히 18 주 후에 두 명의 고도로 자격을 갖춘 의료 전문가로부터 나왔습니다. 한 명은 찬성입니다.
  “두 저자는 신경 과학 데이터, 특히 더 많은 것을 공유하는 감각으로이 논문을 작성하기 위해 모였습니다. 최근 데이터는 태아 통증의 범주 적 거부를 뒷받침 할 수 없었습니다.”
• 발생 학적 발달은 통증 감각 메커니즘과 신경 생리학의 존재를 보여줍니다. 인간 신경계의 기본적인 해부학 적 조직은 6 주에 의해 확립됩니다. 피질 뇌 (사고, 기억 및 기타 고등 기능을 담당하는 부분)의 가장 초기 뉴런은 6 주에 시작됩니다. 척추 반사를위한 신경 시냅스는 10 주까지 제자리에 있습니다. 통증에 대한 감각 수용체 (통각 수용)는 7 주에 입 주변에서 먼저 발생하고 20 주까지 피부와 점막 표면 전체에 존재합니다. 척수와 시상 (성인뿐만 아니라 태아의 통증 인식 기능) 사이의 연결은 상대적으로 20 주까지 완료됩니다.
• 뇌 피질이 고통과 고통을 경험하고, 더 높은 피질 구조가없는 동물뿐만 아니라 개인을 장식하는 데 필요하다는 주장과 모순되는 것은 분명히 고통을 느낍니다. 실제로 인간의 뇌 피질은 약 25 세가 될 때까지 완전히 성숙하지 않지만 유아, 어린이 및 청소년은 분명히 통증을 경험할 수 있습니다.
• 태아 반응은 통증 반응의 증거를 제공합니다. 태어나지 않은 아기는 회피 반응과 스트레스 반응으로 유해한 자극에 반응합니다. 빠르면 8 주에 아기는 침습적 시술 동안 반사 운동을 보입니다. “코티솔, 베타 엔돌핀의 증가, 태아 중뇌 동맥의 맥박 지수 감소”를 포함하여 빠르면 18 주 만에 태어나지 않은 아기의 호르몬 스트레스 반응에 대한 광범위한 증거가 있습니다. 2006 년에 실시 된 두 개의 독립적 인 연구에서는 태아의 뇌 감각 부분에 대한 뇌 스캔을 사용하여 통증에 대한 반응을 보여주었습니다. 그들은 “명확한 피질 반응”을 발견하고 “고수준 통증 처리와 통증 유발 가소성 모두에 대한 잠재력이 있다고 결론을 내 렸습니다. 아주 어릴 때부터 인간의 뇌에서.”
• 브리티시 컬럼비아 대학의 소아 심리학자 인 Ruth Grunau는 “우리가 고통을 추론하지 않았다면 특별한 기준을 가지고있는 것 같습니다. 모든 조치에서.”
• 두뇌 반응 & 연결. 2013 년에 한 연구에서는 기능적 자기 공명 영상 (fMRI)을 사용하여 24-39 주 동안 아직 자궁 내에있는 건강한 인간 아기의 뇌를 연구했습니다. 그들은 통증을 경험하기에 충분한 기능적 신경 연결이 이미 24 주까지 존재한다는 것을 발견했습니다.
• 통증에 대한 민감성 증가. 2010 년에 한 그룹은 “아기가 일찍 분만할수록 통증에 대한 반응이 강하다”고 언급했습니다. 이러한 민감도 증가는 통증 감각을 억제하는 신경 기전이 34 ~ 36 주까지 발생하기 시작하지 않고 출생 후 상당한 시간이 될 때까지 완전하지 않기 때문입니다.즉, 태아뿐만 아니라 신생아 및 조산아도 통증에 “과민 반응”을 보입니다. 2015 년 연구의 저자는 fMRI 기술을 사용하여 신생아 (1 ~ 6 일)와 성인 (23 ~ 36 세)의 통증 반응을 측정했습니다. “유아의 통증 경험은 성인에서 볼 수있는 것과 매우 유사합니다.” 아기의 뇌 영역 20 개 중 18 개가 성인처럼 반응했지만 통증에 훨씬 더 민감하여 성인보다 4 배 정도 민감하게 반응했습니다.

태아는 태아 외과의는 진통제를받습니다.

• 태아 외과의는 태아를 환자로 인식합니다. 선도적 인 어린이 병원은 1995 년과 2017 년 6 월 사이에 거의 1,600 건의 태아 수술을 수행했습니다. 주 산기 의학은 이제 태어나지 않은 아기를 18 주 정도의 어린 상태로 수십 가지 상태로 치료합니다. 태어나지 않은 환자를위한 진통제는 표준 의료 행위로 일상적으로 투여됩니다.
• 최고의 태아 외과의 중 한 명은 “태아 치료는 태아 진단 과정의 논리적 정점입니다. 즉, 태아는 이제 환자입니다.”라고 분명하게 지적합니다.
• 유럽 태아 수술 팀은 “태아에게 직접 마취를 투여하는 것은 개방형 태아 수술 절차에서 매우 중요합니다.”라고 말합니다.
• 임상 마취에 관한 주요 교과서는 “태아가 해로운 자극에 대한 물리 화학적 스트레스 반응을 빠르면 18 주 만에 높일 수 있다는 것이 분명합니다.”
• 최근의 증거 검토에 따르면 임신 15 주 이후부터 “태아는 고통스러운 자극에 매우 민감하며 태아에 대한 침습적 의료 절차를 수행 할 때이 사실을 고려해야합니다. . 태아의 고통을 예방하기 위해 적절한 진통제가 필요합니다.”
• 태아 수술을 많이 수행 한 산전 수술 그룹은 수술 전에 산모에게 “전신 마취를 받게되며 마취를하면 아기도 잠이 듭니다. 수술을 받으면 태아에게 진통제와 약물을 주사하여 아기가 움직이지 않도록합니다.”

아기가 살아남고 더 어린 조산 나이에 번성합니다. 적절한 치료와 치료를받은 경우

• 의사가 이러한 어린 환자에게 능동적 치료의 이점을 깨닫게되면서 극도로 조산아의 생존율이 크게 증가했습니다. 생존 연령이 28 주에서 24 주로 감소했으며 현재는 22 주.
• 영국 주 산기 의학 협회 (BAPM)는 이제 임신 22 주에 태어난 모든 아기에게 적극적인 치료와 소생술을 제공 할 것을 권장합니다.
• A Journal of Perinatology 연구에 따르면 극도로 조산아가 일상적으로 치료를 받으면 임신 22 주에 태어난 사람의 53 %가 생존 한 반면, 적극적인 치료를받지 않은 경우 8 %에 불과하여 생존에 대한 의사의 태도와 생존 연령 제한에 대한 생각에 도전했습니다.
• 스웨덴에서 임신 22 주에 태어난 아기의 생존율은 미숙아에게 집중 치료를 제공 할 경우 58 %로 증가하여 적극적인 돌봄과 돌보는 태도를 적용하면 가능한 일을 보여줍니다.
• 뉴 잉글랜드 의학 저널의 획기적인 연구 결과에 따르면 22 주 정도의 어린 아기도 생존 할 수 있으며 치료를위한 적극적인 개입이 생존율을 크게 향상시킵니다.
• 22-24 주에 분만하고 적극적인 치료를받은 영아를 대상으로 한 NIH 지원 연구에서 신경 장애없이 생존율이 증가하는 것으로 나타났습니다. 그러나 22 주에 분만 한 환자의 4 분의 3은 여전히 적극적인 치료를받지 못했습니다.
• 22 주에 태어난 영아 중 적극적인 병원 치료를받는 60 %가 생존합니다.

Derbyshire SWG and Bockmann JC, Reconsidering fetal pain, J Med Ethics 46, 3-6, 2020

Bystron I et al., The first neurons of the human 대뇌 피질, Nature Neuroscience 9, 880, 2006.

Okado N et al., 인간 배아 자궁 경부의 Synaptogenesis : 척추 반사 경로의 시냅스 형성 시퀀스, J. Compare Neurol. 184, 491, 1979; Okado N, 인간 척수에서 시냅스 형성의 시작, J. Compare Neurol. 201, 211, 1981.

Brusseau R, Developmental Perspectives : Is the Fetus Conscious ?, International Anesthesiology Clinics 46, 11, 2008; Lowery CL et al., Neurodevelopmental Changes of Fetal Pain, Seminars in Perinatology 31, 275, 2007.

Chien JH et al., Human Thalamic Somatosensory Nucleus (Ventral Caudal, Vc) as a Locus for Stimulation by 활성 보철물의 촉각, 유해 및 열 센서에서 입력. 센서 (바젤). 17, 2017

Van de Velde M and De Buck F, 태아 시술, 태아 진단 및 치료를위한 태아 및 산모 진통 / 마취 31, 201, 2012; Van Scheltema PNA et al., Fetal Pain, Fetal and Maternal Medicine Review 19, 311, 2008.

Arain M et al., 청소년 뇌의 성숙, Neuropsychiatr Dis Treat. 9, 449, 2013

Ohashi Y et al., 산모 아편 유사 제 및 벤조디아제핀 투여에 의한 초음파 유도 태아 중재를위한 태아 마취의 성공률 및 과제, J Maternal-Fetal Neonatal Medicine 26, 158, 2013.

Myers LB et al., 태아 내시경 수술 : 적응증 및 마취 관리, Best Pract Res Clin Anaesthesiol 18, 231, 2004; Brusseau R 및 Mizrahi-Arnaud A, 자궁 내 치료를위한 태아 마취 및 통증 관리, Perinatology 40, 429, 2013.

Lin EE 및 Tran KM, 태아 수술을위한 마취, 소아 수술 세미나 22, 50, 2013.

Slater R et al., 인간 유아의 피질 통증 반응, J Neuroscience 25, 3662, 2006; Bartocci M et al., Pain Activates Cortical Areas in the Preterm Newborn Brain, Pain 122, 109, 2006.

Qiu J, Does it hurt ?, Nature 444, 143, 2006.

Thomason ME et al., 인간 태아 뇌의 교차 반구 기능 연결, Sci Transl Med 5, 173ra24, 2013.

Badr LK et al., 뒤꿈치 스틱에 대한 조산아 통증 반응의 결정 요인 , Pediatric Nursing 36, 129, 2010.

Brusseau R 및 Bulich LA, 태아 개입을위한 마취, 필수 임상 마취, Charles Vacanti, Pankaj Sikka, Richard Urman, Mark Dershwitz, B. Scott Segal, Eds ., Cambridge University Press, NY; 2011 년 7 월; 772-776.

Goksan S et al., fMRI는 성인과 유아의 통증 사이의 신경 활동 겹침을 보여줍니다. eLife 4 : e06356, 2015.

참조 : Ramirez MV, Anesthesia 태아 수술의 경우, Colombian Journal of Anesthesiology 40, 268, 2012; Tran KM, 태아 수술을위한 마취, 태아 세미나 & 신생아 의학 15, 40, 2010; Schwarz U 및 Galinkin JL, 태아 수술을위한 마취, Semin Pediatr Surg 12, 196, 2003; Anand KJS and Hickey PR, Pain and Its Effects in the Human Neonate and Fetus, N Engl J Med 317, 132, 1987.

Adzick NS, 태아 수술 전망, 초기 인간 발달 89, 881, 2013 .

Mayorga-Buiza MJ et al., 침습성 태아 시술 중 태아 통증 관리. 센티넬 이벤트에서 얻은 교훈, European Journal of Anaesthesiology 31, 88, 2014.

Brusseau R and Bulich LA, 태아 개입을위한 마취, 필수 임상 마취, Charles Vacanti, Pankaj Sikka, Richard Urman, Mark Dershwitz, B. Scott Segal, Eds., Cambridge University Press, NY; 2011 년 7 월; 772-776.

Sekulic S et al., 태아 통증의 출현은 mesodiencephalic 구조의 성숙과 관련이있을 수 있습니다. J 고통 입술. 9, 1031, 2016

Adzick NS et al., A Randomized Trial of Prenatal vs Postnatal Repair of Myelomeningocele, N Engl J Med 364, 993, 2011 (보충 프로토콜의 정보에 입각 한 동의 섹션에서

BMJ, 22 주에 태어난 미숙아를위한 적극적인 관리 고려, 새로운 지침, BMJ 367, l6151, 2019; British Association of Perinatal Medicine, “임신 27 주 전 극한 조산의 산전 관리 A Framework for Practice,”2019 년 10 월, 발표를 통해 액세스 : https://www.bapm.org/posts/109-new-bapm-framework-on-extreme-preterm-birth-published

Backes CH et al., 임신 22 주에 태어난 영아에 대한 포괄적 인 접근법과 선택적 접근법에 따른 결과, Perinatology 39, 39–47, 2019.

Welty S, 웰티 S, 재태 연령에 도전 생존력의 한계 : 사전 예방 적 치료, Journal of Perinatology 39, 1–3, 2019.

Norman M et al., Association Between Year of Birth and 1-Year Survival between Sweden For Extremely Preterm Infants in 2004- 2007 및 2014-2016, JAMA 321, 1188-1199, 2019; Rysavy MA 및 Ehret DEY, 스웨덴의 Extremely Preterm Birth Outcomes, JAMA 321, 1163-1164, 2019.

Rysavy MA et al., 극 미숙아의 치료 및 결과에있어서 병원 간 차이, N Engl J Med 372, 1801, 2015 년 5 월 7 일.

“극히 미숙아의 생존율이 개선 될 수 있습니다. erm Infants,”National Institutes of Health, 최종 수정일 2017 년 2 월 15 일, https://www.nih.gov/news-events/news-releases/survival-rate-may-be-improving-extremely-preterm-infants; Younge N et al., Periviable Infants의 생존 및 신경 발달 결과. N Engl J Med 376, 617, 2017; Shah PS, Neonatal Intensive Care—The Only Constant is Change, N Engl J Med 376, 694, 2017.

Mehler K et al., 활성 산전 후 임신 22 주 또는 23 주에 태어난 유아의 생존 및 산후 관리. JAMA Pediatr. 170, 671, 2016.