Pygeum (Dansk)

Introduktion

Introduktion

Barken på det afrikanske blommetræ (Pygeum africanum, også kendt som Prunus africana) er traditionelt blevet brugt til ubehag ved godartet prostatahypertrofi (BPH) af Zulu-folket i Afrika. Andre folk i Afrika og Madagaskar bruger barken til generelle urinvejsproblemer, feber, mavepine og “galskab” og som et elskovsmiddel. Indholdet af hydrocyansyre giver en behagelig mandelsmag, og mælkebaserede infusioner undertiden erstattes af mandelmælk (bruges til drikke og madlavning).

Brug

I øjeblikket er pygeumekstrakt den mest populære behandling af symptomer på BPH i Frankrig og bruges ofte til denne tilstand i Italien og USA . Sammenlignet med mange andre populære botaniske behandlinger er pygeum blevet undersøgt ret godt; det er imidlertid ikke nævnt i den tyske kommission E-monografier eller i flere andre almindelige referencer for botanisk medicin. Den verdensomspændende efterspørgsel efter pygeumekstrakt er steget så meget, at det i 1998 blev rapporteret, at træet var en truet art. Den internationale handel med pygeum overvåges nu i henhold til konventionen om international handel med truede arter af vilde dyr og planter.

Gennemgang af BPH

BPH identificeres gennem biopsi hos op til 80% af mænd over 60 år. Kun halvdelen af mænd med symptomer på BPH søger nogensinde medicinsk behandling. En undersøgelse viste, at 20% af mænd ældre end 60 år havde BPH-symptomer svarende til mænd, der gennemgik prostatakirurgi. Symptomerne forbundet med forstørrelse af prostatakirtlen kan være obstruktiv (fald i kraften i urinstrømmen, vanskeligheder med at starte eller opretholde en urinstrøm, manglende evne til at tømme blæren fuldstændigt og dribbling efter miktur) eller irriterende (haster og trang inkontinens, dysuri og øget frekvens om dagen og om natten). Nogle obstruktive symptomer har tendens til at være et direkte resultat af urinrørssnøring, mens andre skyldes mere øget muskelophissighed, hvilket fører til blære ustabilitet eller svækkelse af detrusormuskel. Prostatakirtlens vækst menes at være påvirket af androgener, især dihydrotes-tosteron. Estradiol, syntetiseret fra testosteron via aromatasevejen, kan også være impliceret i initiering af hyperplasi i prostatastroma og epitel.

Farmakologi

Som de fleste botaniske stoffer indeholder pygeum en bred vifte af bestanddele. De fleste af de bioaktive stoffer i barken er lipidopløselige forbindelser, herunder ca. 14% triterpener (oleanoliske, krataegoliske og ursoliske syrer), ferulinsyreestere såsom N-docosanol og N-tetracosanol og phytosteroler ( -sitosterol, -sitosterol og campesterol). Triterpener har en vis antiinflammatorisk aktivitet. De hæmmer enzymer, der er involveret i ødelæggelsen af bindevæv og reducerer intraprostatisk prostaglandindannelse. Teoretisk konkurrerer phytosteroler med androgenforløbere og hæmmer prostag-landin-biosyntese. I dyreforsøg har N-docosanol vist sig at nedsætte niveauerne af testosteron, luteiniserende hormon og prolactin; en human undersøgelse af pygeumekstrakt fandt imidlertid ikke signifikante ændringer i testosteron, follikelstimulerende hormon, luteiniserende hormon eller østrogener. Andre effekter, der tilskrives hele ekstrakter af pygeum, inkluderer normalisering af kirtelepitel, en stigning i prostatasekretioner, østrogen og antiøstrogen aktivitet og inhibering af fibroblastproliferation.

Handlingsmekanisme

Mange mekanismer kan forklare pygeums virkninger på BPH. Disse inkluderer et let fald i niveauer af testosteron og prolactin (som stimulerer intraprostatisk dihydrotestosteronsyntese og testosteronoptagelse), et fald i detrusormuskelens ophidselse, antiøstrogene virkninger (som kan blokere initieringen af hyperplasi), et fald i proliferationen af fibroblaster i kirtlen og en stigning i prostatsekretioner (som kan hjælpe med at lindre irritation i urinrøret). Pygeum hæmmer 5-reduktase og binding af dihydrotestosteron til androgenreceptorer, skønt hæmningen er minimal og ikke klinisk signifikant. Farmakokinetik. Vi fandt ingen information om absorption, metabolisme, eller eliminering af pygeumekstrakt eller af -sitosterol, en af ekstraktets primære komponenter.

Kliniske studier

I kliniske forsøg, fem til seks måneder af placebobehandling kan forbedre BPH-symptomscorer med 30-40%, et klinisk signifikant respons. Denne placeboeffekt bør overvejes ved fortolkning af resultaterne af åbne undersøgelser og ved vurdering af deres mulige kliniske betydning.Den påviste forbedringsgrad med placebo kan imidlertid ikke sammenlignes direkte med resultaterne af et specifikt ikke-kontrolleret studie for statistisk at bekræfte effektiviteten af en behandling.

Forskellige metoder til måling af reaktionen på BPH-behandling er blevet anvendt. Homma et al. fastslået, at den kombinerede anvendelse af fire resultatmål – International Prostate Symptom Score (IPSS) (også kendt som American Urological Association symptom index), livskvalitetsindekset fra IPSS (IPSS-QOL), den maksimale urinstrømningshastighed (MFR) og prostata volumen – er godt korreleret med kliniske vurderinger af effektiviteten af læger. Brug af færre end disse fire mål resulterede i en meget lavere sammenhæng med klinisk vurdering. Andre indekser inkluderer Madsen-Iverson og Boyarsky scoringssystemer og den danske prostata symptom score.

En gennemgang fra 1995 af pygeumterapi til BPH nævnte 32 open-label studier, hvor der blev anvendt globalt resultat eller objektive mål og 12 placebokontrollerede forsøg, hvoraf den ene anvendte docosanol snarere end en hel pygeumekstrakt. Siden denne gennemgang er to forsøg med pygeumekstrakt, to forsøg med -sitosterol (med en 18-måneders opfølgning på en 27) og en sammenligning mellem pygeum og et pollenekstrakt 28 er blevet offentliggjort.

1995-gennemgangen, som omfattede erfaringerne fra 2262 patienter, viste, at pygeumekstrakt forbedrede symptomerne og de objektive mål for BPH. Forbedringen skyldtes sandsynligvis kombinerede virkninger på prostatsekretion, fibroblastproliferation og detrusormuskeloverfølsomhed. Disse resultater og den høje tolerance af pygeumekstrakt førte forfatterne til at konkludere, at pygeum skulle vurderes igen som en behandlingsmulighed og sammenlignes med standardbehandlinger, såsom 5-reduktasehæmmere. En metodologisk fordel ved denne gennemgang er, at undersøgelserne blev undersøgt i grupper baseret på deres design (f.eks. Dobbeltblinde og placebokontrollerede undersøgelser, åbne sammenligninger og dobbeltblinde undersøgelser med aktiv-behandlingskontrol).

Den største placebokontrollerede undersøgelse til dato blev rapporteret af Barlet og kolleger i 1990. Selvom den ofte blev citeret i anmeldelser, blev den originale artikel offentliggjort på tysk, og det er uklart, om anmelderne var i stand til nøjagtigt at vurdere undersøgelsens kvalitet. Vi opnåede en engelsk oversættelse af den oprindelige publikation. Den 60-dages, randomiserede, dobbeltblindede undersøgelse undersøgte virkningen af pygeumekstrakt (Tadenan) 50 mg to gange dagligt versus placebo på symptomer og objektiv målinger af BPH. Undersøgelsen omfattede 263 patienter, der var over 50 år, havde haft symptomer på “fase 1” BPH i 6-48 måneder og havde kvantificerbar nokturi. Patienter blev ekskluderet, hvis de havde andre urinvejs- eller prostata sygdomme eller brugte stoffer (eit hende samtidig eller med i de foregående seks måneder), hvilket ville forbedre BPH-symptomer. Efter to måneder var forskellene mellem grupperne signifikante for alle primære objektive resultatmål. Urinvolumen steg 12% i pygeum-gruppen versus 3,2% i placebogruppen, resturinvolumen faldt 24,5% i pygeum-gruppen versus 3,5% i placebogruppen, natlige mikturer faldt fra 2,9 til 2,0 i pygeum-gruppen versus fra 2,7 til 2,2 i placebogruppen, og mikturer i dagtimerne faldt fra 7,2 til 5,8 i pygeumgruppen mod 7,2 til 6,6 i placebogruppen. MFR steg signifikant fra en baseline på 13,5 ml / sek til 15,7 ml / sek i pygeumgruppen og ændrede sig ikke signifikant i placebogruppen (14,0 ml / sek ved baseline versus 14,6 ml / sek efter to måneder). Prostata volumen, som estimeret ved digital rektalundersøgelse, ændrede sig ikke.

Forbedring i eller eliminering af sekundære subjektive resultatmål af tøven, svag urinstrøm, dribling om natten og følelse af resterende urin blev rapporteret af 55,8-62,0% af patienterne i pygeum-gruppen og 33,3- 43,2% af placebomodtagerne. Intermitterende urinstrøm, et andet sekundært resultatmål, viste den mindste forbedring (35,2% af pygeummodtagere og 26,9% af placebomodtagere). Både læger og patienter vurderede pygeumbehandling som generelt vellykket i 65,6% af tilfældene sammenlignet med succesrater på henholdsvis 30,8% og 40,7% i placebogruppen som vurderet af henholdsvis læger og patienter. Fire patienter i hver gruppe droppede ud af undersøgelsen. Diarré, forstoppelse, svimmelhed, mavesmerter og sløret syn blev rapporteret for tre pygeumbehandlede patienter, der trak sig tilbage. Der blev rapporteret om mild, forbigående diarré efter undersøgelsen af to andre pygeummodtagere og to patienter i placebogruppen. Laboratorietestværdier viste ingen signifikante ændringer. Forfatterne konkluderede, at forholdet mellem risiko og fordel understøtter brugen af pygeumekstrakt til behandling af symptomer på BPH.De objektive resultatmål, der blev brugt i dette forsøg, er ret standard til at vurdere sværhedsgraden af BPH; dog blev symptomerne ikke vurderet med en valideret skala. Alle resultatmål blev sammenlignet mellem grupperne, efter at behandlingen var afsluttet. Ændring fra baseline blev kun statistisk sammenlignet for MFR. Oplysninger om undersøgelsens statistiske styrke blev ikke givet. Det faktum, at inklusionskriterierne kun havde specifikke krav til et objektivt symptom – nokturi – rejser spørgsmålet om, hvorvidt prøven var repræsentativ for populationen af patienter med BPH. Selvom det giver nogle solide oplysninger, kan undersøgelsen ikke betragtes som endelig. Endelige resultater blev heller ikke leveret af to nyere forsøg, da de ikke havde placebo eller aktiv behandlingskontrol. Breza og kolleger 24 brugte 50 mg pygeumekstrakt (Tadenan) to gange dagligt i et åbent multicenterforsøg med en varighed på to måneder. Patienter (n = 85) var mænd i alderen 50-75 år med mindst seks måneders historie af urinvejsproblemer og en IPSS på

12. Det primære endepunkt var gennemsnitlig ændring fra baseline i IPSS efter to måneder. Sekundære endepunkter inkluderede gennemsnitlig ændring fra baseline i hyppigheden af nocturia og gennemsnitlig ændring fra baseline i QOL-score. Objektive vurderinger inkluderede MFR, gennemsnitlig strømningshastighed og volumen, restvolumen og prostatavolumen. Forskerne fandt et signifikant fald på 40% i gennemsnit IPSS og en signifikant stigning på 31% i gennemsnitlig QOL-score ved to måneder. Den gennemsnitlige hyppighed af nokturi faldt fra 2,62 til 1,66 (p < 0,001).

Forfatterne bemærkede, at placeboeffekten kunne tegne sig for et fald på 24% i gennemsnit IPSS efter to måneders behandling, selvom implikationen er, at de yderligere 16% reduceres ase i IPSS skyldtes pygeums farmakologiske virkninger, denne konklusion er ikke nødvendigvis gyldig i lyset af manglen på placebokontrol i undersøgelsen.

En dobbeltblind, randomiseret undersøgelse foretaget af Chatelain et al. sammenlignede to doseringsregimer af Tadenan-mærke pygeumekstrakt. Patienter fik 50 mg to gange dagligt (n = 101) eller 100 mg en gang dagligt (n = 108) i 2 måneder; 174 af disse patienter deltog derefter i en 10-måneders åben evaluering af 100 mg en gang dagligt. Det primære resultatmål var ændring i IPSS med en klinisk vigtig forbedring defineret som et fald på 40% eller mere fra baseline. Sekundære resultatmål inkluderede nokturi, QOL-score, prostatavolumen og MFR. Det terapeutiske mål om 40% eller mere forbedring af IPSS efter to måneder blev nået hos 42,6% af de patienter, der fik 50 mg to gange dagligt og 40,7% af dem, der tog 100 mg en gang dagligt. Under den åbne evaluering på 10 måneder nåede 62,8% af patienterne dette mål. Gennemsnitlig IPSS efter to måneder faldt med henholdsvis 38% og 35% i henholdsvis gruppen 50 mg to gange dagligt og gruppen 100 mg én gang dagligt. Alle ændringer i sekundære mål var ens mellem grupperne efter to måneder og var statistisk og klinisk forskellige fra baseline. Seksuel funktion vurderet ved hjælp af spørgeskema var ikke signifikant påvirket i løbet af undersøgelsens 12 måneder. Gennemsnitligt prostata volumen, vurderet ved transrektal ultralyd, blev reduceret med 6,8% efter 12 måneder. Forfatterne konkluderede, at der ikke var nogen forskel i effektivitet mellem de to doseringsregimer, at hver gav en klinisk vigtig forbedring af symptomerne fra baseline, når placeboeffekten blev overvejet, og at pygeumekstrakt er en acceptabel behandlingsmulighed for patienter med milde til moderate symptomer. af BPH. Selvom anvendelsen af dette forsøg på klinisk beslutningstagning er minimal på grund af manglen på en placebogruppe, kan resultaterne betragtes som gyldige, fordi de metodologiske begrænsninger var mindre.

I 1999 Wilt et al. foretog en systematisk gennemgang af studier af -sitosterol, en primær komponent i pygeum. Selvom -sitosterol forbedrede objektive og subjektive symptomer, tillod undersøgelsesbegrænsningerne ikke en fast konklusion om effektivitet.

Dosering

Den anbefalede dosis af pygeum på basis af de kliniske studier er 100-200 mg af et ekstrakt, der er standardiseret til et 14% -indhold af steroler, inklusive -sitosterol, normalt givet i to doser dagligt. Den maksimale dosis, der hidtil er anvendt i forsøg, har været 200 mg / dag. Det ekstraktmærke, der oftest anvendes i kliniske forsøg, er Tadenan (Roussa-Pharma). Selvom det ikke findes i butikshylderne i USA er Tadenan tilgængelig fra internetkilder. Tørret pygeumbark er lejlighedsvis tilgængelig. Det bruges i doser på 5-20 g to gange dagligt. Effekten af råbark er imidlertid ikke undersøgt, og barken er ikke anbefales.

Bivirkninger

Rapporterede bivirkninger forbundet med pygeumekstrakt er sjældne.Den mest almindelige effekt (rapporteret af op til 3% af patienterne i kliniske forsøg) er mave-tarmkanal. Toksicitetsundersøgelser hos dyr har hverken vist kortvarige virkninger ved doser op til 6 g / kg / dag eller langtidsvirkninger ved op til 600 mg / kg / dag i 11 måneder. Lægemiddelinteraktioner og kontraindikationer. Der er ikke rapporteret om lægemiddelinteraktioner, der involverer pygeum eller -sitosterol. Ingen kontraindikationer vides at eksistere.

Diskussion

Undersøgelser af både god og dårlig kvalitet har vist, at pygeum nedsætter BPH-symptomer mere end placebo, men ingen af forsøgene med dato giver afgørende bevis for effektivitet. Patienter med mild BPH (IPSS,7) eller moderat BPH (8-18) vælger ofte “opmærksom ventetid” eller alternative terapier (inklusive urteterapier) frem for almindelig lægemiddelterapi eller kirurgi. Den meget gode tolerance af pygeum og manglen på toksicitet understøtter brugen af pygeumekstrakt som supplerende behandling til patienter med mild til moderat symptomatisk BPH. Den minimale virkning af pygeum på prostatavolumen antyder, at det måske ikke er så nyttigt for patienter med stærkt forstørrede prostata, hvis symptomer primært er obstruktive. Patienter, der vælger at prøve pygeum, bør rådes til, at det er til milde til moderate symptomer på BPH, at de først skal besøge en læge for at udelukke prostatakræft, og at den anbefalede dosis er 100-200 mg standardiseret ekstrakt givet i en eller flere to doser dagligt. Patienter bør også informeres om, at det kan tage flere uger, før en fordel kan ses, at behandlingen kun er symptomatisk og ikke vil formindske prostata, og at der kan være gastrointestinale bivirkninger.

Omfanget af fordel, der kan forventes med pygeum, skal kvantificeres yderligere i strengere forsøg. Veltilrettelagte forsøg, der sammenligner pygeum med standardterapier, såsom 5 -reduktasehæmmere og -adrenerge-receptorblokkere, er væsentlige før pygeumekstrakt kan stærkt anbefales som en førstelinjebehandling. Et andet spørgsmål, der stadig skal besvares, er, om brugen af pygeumekstrakt sammen med savpalmeekstrakt, 5 -reduktasehæmmere eller -adrenerge blokkere har yderligere fordele ved reduktion af BPH-symptomer. Konklusion. Pygeumekstrakt ser ud til at have en vis virkning ved at forbedre symptomerne på mild til moderat BPH og har en lav bivirkningsprofil. Flere undersøgelser er nødvendige for at bestemme, om pygeums rolle skal være mere end supplerende.