Pygeum

Inleiding

Inleiding

De bast van de Afrikaanse pruimenboom (Pygeum africanum, ook bekend als Prunus africana) wordt traditioneel gebruikt voor de ongemak van goedaardige prostaathypertrofie (BPH) door de Zoeloes in Afrika. Andere volkeren van Afrika en Madagaskar gebruiken de schors voor algemene urinewegproblemen, koorts, buikpijn en “waanzin” en als afrodisiacum. Het blauwzuurgehalte zorgt voor een aangename amandelsmaak, en op melk gebaseerde infusies worden soms vervangen door amandelmelk (gebruikt om te drinken en te koken).

Gebruik

Momenteel is pygeum-extract de meest populaire behandeling voor symptomen van BPH in Frankrijk en wordt het vaak gebruikt voor deze aandoening in Italië en de Verenigde Staten . In vergelijking met veel andere populaire botanische behandelingen is pygeum redelijk goed onderzocht; het wordt echter niet genoemd in de monografieën van de Duitse Commissie E of in verschillende andere veelvoorkomende botanische geneeskundige referenties. De wereldwijde vraag naar pygeumextract is zo sterk gestegen dat in 1998 werd gemeld dat de boom een bedreigde soort was. De internationale handel in pygeum wordt nu gecontroleerd in het kader van het Verdrag inzake internationale handel in bedreigde in het wild levende dier- en plantensoorten.

Herziening van BPH

BPH wordt geïdentificeerd door middel van biopsie bij tot 80% van de mannen ouder dan 60 jaar. Slechts de helft van de mannen met symptomen van BPH zoekt ooit medische hulp. Uit een onderzoek bleek dat 20% van de mannen ouder dan 60 jaar BPH-symptomen had die gelijk waren aan die van mannen die een prostaatoperatie ondergingen. De symptomen die gepaard gaan met vergroting van de prostaatklier kunnen obstructief zijn (afname van de kracht van de urinestraal, moeilijkheden bij het beginnen of handhaven van een urinestraal, onvermogen om de blaas volledig te ledigen en post-micturitioneel druppelen) of irriterend (urgentie en aandrang). incontinentie, dysurie en verhoogde frequentie overdag en s nachts). Sommige obstructieve symptomen zijn meestal een direct gevolg van urethrale vernauwing, terwijl andere meer het gevolg zijn van verhoogde spierprikkelbaarheid, wat leidt tot instabiliteit van de blaas of verzwakking van de detrusorspier. Aangenomen wordt dat de groei van de prostaatklier wordt beïnvloed door androgenen, vooral dihydroten-tosteron. Estradiol, gesynthetiseerd uit testosteron via de aromatase-route, kan ook betrokken zijn bij het initiëren van hyperplasie in het prostaatstroma en het epitheel.

Farmacologie

Zoals de meeste plantaardige producten bevat pygeum een breed scala aan bestanddelen. De meeste bioactieve stoffen in de schors zijn in lipiden oplosbare verbindingen, waaronder ongeveer 14% triterpenen (oleanolzuur, crataegolzuur en ursolzuur), ferulazuuresters zoals N-docosanol en N-tetracosanol, en fytosterolen ( -sitosterol, -sitosterol en campesterol). Triterpenen hebben een ontstekingsremmende werking. Ze remmen enzymen die betrokken zijn bij de vernietiging van bindweefsel en verminderen de intraprostatische prostaglandinevorming. Theoretisch concurreren fytosterolen met androgeenprecursoren en remmen ze de biosynthese van prostaglandines. In dierstudies is aangetoond dat N-docosanol de niveaus van testosteron, luteïniserend hormoon en prolactine verlaagt; in een humane studie van pygeum-extract werden echter geen significante veranderingen in testosteron, follikelstimulerend hormoon, luteïniserend hormoon of oestrogenen gevonden. Andere effecten die worden toegeschreven aan hele extracten van pygeum zijn normalisatie van glandulair epitheel, een toename van prostaatsecretie, oestrogene en anti-oestrogene activiteit en remming van fibroblastproliferatie.

Werkingsmechanisme

Veel mechanismen kunnen de effecten van pygeum op BPH verklaren. Deze omvatten een lichte afname van testosteron en prolactine (dat de intraprostatische synthese van dihydrotestosteron en de opname van testosteron stimuleert), een afname van de prikkelbaarheid van de detrusorspier, anti-oestrogene effecten (die het begin van hyperplasie kunnen blokkeren), een afname van de proliferatie van fibroblasten in de klier en een toename in prostaatsecreties (wat kan helpen irritatie in de urethra te verminderen). Pygeum remt 5-reductase en binding van dihydrotestosteron aan androgeenreceptoren, hoewel de remming minimaal is en niet klinisch significant. Farmacokinetiek. We vonden geen informatie over de absorptie, het metabolisme, of eliminatie van pygeum-extract of van -sitosterol, een van de belangrijkste componenten van het extract.

Klinische onderzoeken

In klinische onderzoeken, vijf tot zes maanden van de placebobehandeling kan de BPH-symptoomscores met 30-40% verbeteren, een klinisch significante respons. Dit placebo-effect moet in overweging worden genomen bij het interpreteren van de bevindingen van open-label onderzoeken en bij het beoordelen van hun mogelijke klinische betekenis.De aangetoonde omvang van de verbetering met placebo kan echter niet rechtstreeks worden vergeleken met de resultaten van een specifiek niet-gecontroleerd onderzoek om de werkzaamheid van een behandeling statistisch te bevestigen.

Er zijn verschillende methoden gebruikt om de respons op therapie van BPH te meten. Homma et al. vastgesteld dat het gecombineerde gebruik van vier uitkomstmaten – de International Prostate Symptom Score (IPSS) (ook bekend als de American Urological Association symptom index), de kwaliteit van leven-index van de IPSS (IPSS-QOL), de maximale urinestroomsnelheid (MFR) en prostaatvolume – zijn goed gecorreleerd met klinische beoordelingen van de werkzaamheid door artsen. Gebruik van minder dan deze vier maten resulteerde in een veel lagere correlatie met klinische oordeelsvorming. Andere indexen zijn de Madsen-Iverson en Boyarsky scoresystemen en de Deense Prostaat Symptoom Score.

Een recensie uit 1995 van pygeumtherapie voor BPH vermeldde 32 open-label onderzoeken waarin globale uitkomst of objectieve metingen werden gebruikt en 12 placebogecontroleerde onderzoeken, waarvan er één docosanol gebruikte. dan een heel pygeumextract. Sinds die recensie, twee proeven met pygeum-extract, twee proeven met -sitosterol (met een follow-up van 18 maanden voor één 27), en een vergelijking tussen pygeum en een pollenextract 28 zijn gepubliceerd.

De beoordeling uit 1995, die de ervaringen van 2262 patiënten omvatte, vond dat pygeumextract de symptomen en objectieve metingen van BPH verbeterde. De verbetering was hoogstwaarschijnlijk het gevolg van gecombineerde effecten op prostaatsecretie, fibroblastproliferatie en overgevoeligheid van de detrusorspier. Deze resultaten en de hoge verdraagbaarheid van pygeum-extract brachten de auteurs tot de conclusie dat pygeum opnieuw moet worden beoordeeld als een behandelingsoptie en moet worden vergeleken met standaardbehandelingen, zoals 5-reductaseremmers. Een methodologisch voordeel van deze review is dat de onderzoeken in groepen werden onderzocht op basis van hun opzet (bijv. Dubbelblinde en placebogecontroleerde onderzoeken, open-label vergelijkingen en dubbelblinde onderzoeken met actieve behandelingscontroles).

De grootste placebogecontroleerde studie tot nu toe werd gerapporteerd door Barlet en collegas in 1990. Hoewel vaak geciteerd in recensies, werd het originele artikel in het Duits gepubliceerd, en het is onduidelijk of de recensenten waren in staat om de kwaliteit van de studie nauwkeurig te beoordelen. We hebben een Engelse vertaling van de oorspronkelijke publicatie verkregen. De 60 dagen durende, gerandomiseerde, dubbelblinde studie onderzocht de effecten van pygeumextract (Tadenan) 50 mg tweemaal daags versus placebo op de symptomen en doelstelling maten van BPH. Aan het onderzoek namen 263 patiënten deel die ouder waren dan 50 jaar, symptomen van BPH in stadium 1 hadden gedurende 6-48 maanden en kwantificeerbare nycturie hadden. Patiënten werden uitgesloten als ze andere urineweg- of prostaataandoeningen hadden of drugs gebruikten (eit haar gelijktijdig of binnen de voorafgaande zes maanden) die eventuele BPH-symptomen zouden verbeteren. Na twee maanden waren de verschillen tussen de groepen significant voor alle primaire objectieve uitkomstmaten. Het urinevolume nam toe met 12% in de pygeumgroep versus 3,2% in de placebogroep, het residuale urinevolume nam af met 24,5% in de pygeumgroep versus 3,5% in de placebogroep, de nachtelijke urinelozingen daalden van 2,9 naar 2,0 in de pygeumgroep versus van 2,7 tot 2,2 in de placebogroep, en mictie overdag daalde van 7,2 naar 5,8 in de pygeumgroep versus van 7,2 naar 6,6 in de placebogroep. MFR nam significant toe van een baseline van 13,5 ml / sec tot 15,7 ml / sec in de pygeumgroep en veranderde niet significant in de placebogroep (14,0 ml / sec bij baseline versus 14,6 ml / sec na twee maanden). Het prostaatvolume, zoals geschat door digitaal rectaal onderzoek, veranderde niet.

Verbetering of eliminatie van secundaire subjectieve uitkomstmaten van aarzeling, zwakke urinestroom, nachtelijk dribbelen en gevoel van residu urine werd gemeld door 55,8-62,0% van de patiënten in de pygeumgroep en 33,3-43,2% van de placebo-ontvangers. Intermitterende urinestroom, een andere secundaire uitkomstmaat, vertoonde de minste verbetering (35,2% van de pygeum-ontvangers en 26,9% van de placebo-ontvangers). Zowel artsen als patiënten beoordeelden de pygeumbehandeling als over het algemeen succesvol in 65,6% van de gevallen, vergeleken met succespercentages van 30,8% en 40,7% in de placebogroep zoals beoordeeld door respectievelijk artsen en patiënten. Vier patiënten in elke groep stopten met het onderzoek. Diarree, obstipatie, duizeligheid, buikpijn en wazig zien werden gemeld bij drie met pygeum behandelde patiënten die zich terugtrokken. Milde, voorbijgaande diarree werd gemeld na de studie door twee andere ontvangers van pygeum en twee patiënten in de placebogroep. Laboratoriumtestwaarden vertoonden geen significante veranderingen. De auteurs concludeerden dat de risico-batenverhouding het gebruik van pygeumextract ondersteunt voor de behandeling van de symptomen van BPH.De objectieve uitkomstmaten die in dit onderzoek zijn gebruikt, zijn redelijk standaard voor het beoordelen van de ernst van BPH; symptomen werden echter niet beoordeeld met een gevalideerde schaal. Alle uitkomstmaten werden vergeleken tussen de groepen nadat de behandeling was voltooid. Verandering ten opzichte van de uitgangswaarde werd alleen statistisch vergeleken voor MFR. Er werd geen informatie verstrekt over de statistische kracht van het onderzoek. Het feit dat de inclusiecriteria specifieke vereisten hadden voor slechts één objectief symptoom – nycturie – roept de vraag op of de steekproef representatief was voor de populatie van patiënten met BPH. Hoewel het enige solide informatie oplevert, kan het onderzoek niet als definitief worden beschouwd. De definitieve resultaten werden ook niet geleverd door twee recentere onderzoeken, aangezien ze geen controles met placebo of actieve behandeling hadden. Breza en collegas 24 gebruikten pygeumextract (Tadenan) 50 mg tweemaal daags in een open-label, multicenter onderzoek van twee maanden. Patiënten (n = 85) waren mannen van 50-75 jaar met een geschiedenis van ten minste zes maanden van urinewegproblemen en een IPSS van12. Het primaire eindpunt was de gemiddelde verandering ten opzichte van de uitgangswaarde in IPSS na twee maanden. Secundaire eindpunten omvatten de gemiddelde verandering ten opzichte van de uitgangswaarde in de frequentie van nycturie en gemiddelde verandering ten opzichte van baseline in QOL-score. Objectieve beoordelingen omvatten MFR, gemiddelde stroomsnelheid en -volume, restvolume en prostaatvolume. De onderzoekers vonden een significante afname van 40% in gemiddelde IPSS en een significante toename van 31% in gemiddelde QOL-score bij twee maanden. De gemiddelde frequentie van nocturie daalde van 2,62 naar 1,66 (p < 0,001).

De auteurs merkten op dat het placebo-effect een afname van 24% in de gemiddelde IPSS zou kunnen verklaren. na twee maanden behandeling, hoewel de implicatie is dat het extra afname van 16% ase in IPSS was toe te schrijven aan de farmacologische effecten van pygeum, deze conclusie is niet noodzakelijk geldig in het licht van het ontbreken van een placebocontrole in de studie.

Een dubbelblinde, gerandomiseerde studie door Chatelain et al. vergeleek twee doseringsregimes van pygeum-extract van het merk Tadenan. Patiënten kregen 50 mg tweemaal daags (n = 101) of 100 mg eenmaal daags (n = 108) gedurende 2 maanden; 174 van deze patiënten namen vervolgens deel aan een 10 maanden durende open-label evaluatie van 100 mg eenmaal daags. De primaire uitkomstmaat was verandering in IPSS, met een klinisch belangrijke verbetering gedefinieerd als een afname van 40% of meer ten opzichte van de uitgangswaarde. Secundaire uitkomstmaten waren nycturie, QOL-score, prostaatvolume en MFR. Het therapeutische doel van 40% of meer verbetering van IPSS na twee maanden werd bereikt bij 42,6% van de patiënten die tweemaal daags 50 mg kregen en 40,7% van degenen die 100 mg eenmaal daags kregen. Tijdens de open-label evaluatie van 10 maanden bereikte 62,8% van de patiënten dit doel. De gemiddelde IPSS na twee maanden daalde met respectievelijk 38% en 35% in de groep met tweemaal daags 50 mg en de groep met eenmaal daags 100 mg. Alle veranderingen in secundaire uitkomstmaten waren vergelijkbaar tussen de groepen na twee maanden en waren statistisch en klinisch verschillend van baseline. De seksuele functie, beoordeeld door middel van een vragenlijst, werd niet significant beïnvloed gedurende de 12 maanden van het onderzoek. Het gemiddelde prostaatvolume, beoordeeld met transrectale echografie, was na 12 maanden met 6,8% verminderd. De auteurs concludeerden dat er geen verschil in werkzaamheid was tussen de twee doseringsregimes, dat elk een klinisch belangrijke verbetering van de symptomen opleverde ten opzichte van de uitgangswaarde wanneer het placebo-effect werd overwogen, en dat pygeumextract een aanvaardbare behandelingsoptie is voor patiënten met milde tot matige symptomen. van BPH. Hoewel de toepasbaarheid van deze studie op klinische besluitvorming minimaal is vanwege het ontbreken van een placebogroep, kunnen de resultaten als valide worden beschouwd omdat de methodologische beperkingen klein waren.

In 1999 Wilt et al. voerde een systematische review uit van studies met -sitosterol, een primaire component van pygeum. Hoewel -sitosterol objectieve en subjectieve symptomen verbeterde, lieten de “beperkingen van het onderzoek geen definitieve conclusie over de werkzaamheid toe.

Dosering

De aanbevolen dosering van pygeum, op basis van de klinische onderzoeken, is 100-200 mg van een extract gestandaardiseerd op een gehalte van 14% sterolen, inclusief -sitosterol, gewoonlijk gegeven in twee verdeelde doses per dag. De maximale dosering die tot nu toe in onderzoeken werd gebruikt, was 200 mg / dag. Het merk van het extract dat het meest gebruikt wordt in klinische onderzoeken is Tadenan (Roussa-Pharma). Hoewel niet verkrijgbaar in de winkelrekken in de Verenigde Staten is Tadenan verkrijgbaar via internetbronnen. Gedroogde pygeumschors is af en toe verkrijgbaar. Het wordt gebruikt in doseringen van 5-20 g tweemaal daags. De werkzaamheid van de ruwe schors is echter niet onderzocht, en de schors is niet aanbevolen.

Bijwerkingen

Gemelde bijwerkingen geassocieerd met pygeum-extract zijn zeldzaam.Het meest voorkomende effect (gemeld door maximaal 3% van de patiënten in klinische onderzoeken) is gastro-intestinale klachten. Toxiciteitsstudies bij dieren hebben geen kortetermijneffecten aangetoond bij doseringen tot 6 g / kg / dag, noch langetermijneffecten bij maximaal 600 mg / kg / dag gedurende 11 maanden. Geneesmiddelinteracties en contra-indicaties. Er zijn geen geneesmiddelinteracties met pygeum of -sitosterol gemeld. Er zijn geen contra-indicaties bekend.

Discussie

Studies van zowel goede als slechte kwaliteit hebben aangetoond dat pygeum BPH-symptomen meer vermindert dan placebo, maar geen van de onderzoeken naar datum biedt sluitend bewijs van werkzaamheid. Patiënten met milde BPH (IPSS,7) of matige BPH (8-18) kiezen vaak voor “waakzaam wachten” of alternatieve therapieën (inclusief kruidentherapieën) boven standaard medicamenteuze therapie of chirurgie. De zeer goede verdraagbaarheid van pygeum en het gebrek aan toxiciteit ondersteunen het gebruik van pygeumextract als aanvullende behandeling voor patiënten met milde tot matige symptomatische BPH. Het minimale effect van pygeum op het prostaatvolume suggereert dat het misschien niet zo nuttig is voor patiënten met sterk vergrote prostaat, bij wie de symptomen voornamelijk obstructief zijn. Patiënten die ervoor kiezen om pygeum te proberen, moeten erop gewezen worden dat het voor milde tot matige symptomen van BPH is, dat ze eerst een arts moeten bezoeken om prostaatkanker uit te sluiten, en dat de aanbevolen dosering 100-200 mg gestandaardiseerd extract is, gegeven in een of twee doses per dag. Patiënten moeten ook worden geïnformeerd dat het enkele weken kan duren voordat een voordeel wordt waargenomen, dat de behandeling alleen symptomatisch is en de prostaatklier niet zal doen krimpen, en dat er gastro-intestinale bijwerkingen kunnen zijn.

De omvang van het te verwachten voordeel van pygeum moet verder worden gekwantificeerd in strengere onderzoeken. Goed opgezette onderzoeken waarin pygeum wordt vergeleken met standaardtherapieën, zoals 5 -reductaseremmers en -adrenerge receptorblokkers, zijn essentieel pygeum-extract kan sterk worden aanbevolen als eerstelijnsbehandeling. Een andere vraag die nog moet worden beantwoord, is of het gebruik van pygeum-extract in combinatie met saw palmetto-extract, 5 -reductaseremmers, of -adrenerge blokkers hebben bijkomende voordelen bij het verminderen van BPH-symptomen. Gevolgtrekking. Pygeum-extract lijkt enige werkzaamheid te hebben bij het verlichten van de symptomen van milde tot matige BPH en heeft een laag bijwerkingenprofiel. Er is meer onderzoek nodig om te bepalen of de rol van pygeum meer dan alleen adjunctief moet zijn.