Pygeum (Svenska)

Inledning

Inledning

Barken på det afrikanska plommonträdet (Pygeum africanum, även känd som Prunus africana) har använts traditionellt för obehag av godartad prostatahypertrofi (BPH) av Zulu-folket i Afrika. Andra folk i Afrika och Madagaskar använder barken för generaliserade urinvägsbesvär, feber, magont och ”galenskap” och som ett afrodisiakum. Hydrocyansyrainnehållet ger en trevlig mandelsmak och mjölkbaserade infusioner ersätts ibland med mandelmjölk (används för att dricka och laga mat).

Användning

För närvarande är pygeumextrakt den mest populära behandlingen för symtom på BPH i Frankrike och används ofta för detta tillstånd i Italien och USA . Jämfört med många andra populära botaniska behandlingar har pygeum varit ganska väl undersökt; emellertid nämns det inte i den tyska kommissionen E-monografierna eller i flera andra vanliga referenser för botanisk medicin. Den globala efterfrågan på extrakt av pygeum har ökat så mycket att 1998 rapporterades att trädet var en hotad art. Internationell handel med pygeum övervakas nu enligt konventionen om internationell handel med hotade arter av vilda djur och växter.

Granskning av BPH

BPH identifieras genom biopsi hos upp till 80% av män över 60 år. Endast hälften av männen med symtom på BPH söker någonsin medicinsk behandling. En undersökning visade att 20% av män som var äldre än 60 år hade BPH-symtom som motsvarar de män som genomgår prostatakirurgi. Symtomen i samband med förstoring av prostatakörteln kan vara obstruktiva (minskad kraft i urinströmmen, svårighet att börja eller upprätthålla en urinström, oförmåga att helt tömma urinblåsan och dribblingar efter miktur) eller irritation inkontinens, dysuri och ökad frekvens under dagen och på natten). Vissa obstruktiva symtom tenderar att vara ett direkt resultat av urinrörsförträngning, medan andra beror mer på ökad muskelupplevelse, vilket leder till urstabilitet i urinblåsan eller försvagning av detrusormuskeln. Prostatakörtelns tillväxt antas påverkas av androgener, särskilt dihydrotes-tosteron. Estradiol, syntetiserad från testosteron via aromatasvägen, kan också vara inblandad i initiering av hyperplasi i prostatastroma och epitel.

Farmakologi

Liksom de flesta botaniska ämnen innehåller pygeum ett brett spektrum av beståndsdelar. De flesta av de bioaktiva substanserna i barken är lipidlösliga föreningar, inklusive cirka 14% triterpener (oleanoliska, krataegoliska och ursoliska syror), ferulsyraestrar såsom N-docosanol och N-tetracosanol och fytosteroler ( -sitosterol, -sitosterol och kampesterol). Triterpener har viss antiinflammatorisk aktivitet. De hämmar enzymer som är involverade i förstörelsen av bindväv och minskar intraprostatisk prostaglandinbildning. Teoretiskt tävlar fytosteroler med androgenprekursorer och hämmar biosyntes av prostaglandin. I djurstudier har N-docosanol visat sig minska nivåerna av testosteron, luteiniserande hormon och prolaktin; en mänsklig studie av pygeumextrakt fann emellertid inte signifikanta förändringar i testosteron, follikelstimulerande hormon, luteiniserande hormon eller östrogener. Andra effekter som tillskrivs hela extrakt av pygeum inkluderar normalisering av körtelepitel, en ökning av prostatasekretioner, östrogen och antiöstrogen aktivitet och hämning av fibroblastproliferation.

Handlingsmekanism

Många mekanismer kan förklara pygeums effekter på BPH. Dessa inkluderar en liten minskning av nivåerna av testosteron och prolaktin (som stimulerar intraprostatisk dihydrotestosteronsyntes och testosteronupptag), en minskning av detrusormuskelns excitabilitet, antiöstrogena effekter (som kan blockera initiering av hyperplasi), en minskning av proliferationen av fibroblaster i körteln och en ökning vid prostatasekretioner (som kan hjälpa till att lindra irritation i urinröret). Pygeum hämmar 5 -reduktas och bindning av dihydrotestosteron till androgenreceptorer, även om hämningen är minimal och inte kliniskt signifikant. Farmakokinetik. eller eliminering av pygeumextrakt eller av -sitosterol, en av extraktets primära komponenter.

Kliniska studier

I kliniska prövningar, fem till sex månader av placebobehandling kan förbättra BPH-symptompoäng med 30-40%, ett kliniskt signifikant svar. Denna placeboeffekt bör övervägas vid tolkningen av resultaten från öppna studier och vid bedömningen av deras möjliga kliniska betydelse.Den påvisade förbättringsnivån med placebo kan dock inte jämföras direkt med resultaten från en specifik icke-kontrollerad studie för att statistiskt bekräfta effekten av en behandling.

Olika metoder för att mäta svaret på terapi av BPH har använts. Homma et al. fastställt att den kombinerade användningen av fyra resultatmått – International Prostate Symptom Score (IPSS) (även känd som American Urological Association symptomindex), livskvalitetsindex från IPSS (IPSS-QOL), den maximala urinflödeshastigheten (MFR) och prostatavolym – är väl korrelerade med kliniska bedömningar av effekten av läkare. Användning av färre än dessa fyra mått resulterade i en mycket lägre korrelation med klinisk bedömning. Andra index inkluderar Madsen-Iverson och Boyarsky poängsystem och den danska prostatasymptomen.

En granskning från 1995 av pygeumterapi för BPH listade 32 öppna studier där globala resultat eller objektiva åtgärder användes och 12 placebokontrollerade studier, varav den ena använde docosanol snarare än ett helt pygeumextrakt. Sedan den granskningen, två försök med pygeumextrakt, två försök med -sitosterol (med en 18-månaders uppföljning för en 27) och en jämförelse mellan pygeum och ett pollenextrakt 28 har publicerats.

Granskningen från 1995, som inkluderade 2262 patienters erfarenheter, fann att pygeumextrakt förbättrade symtomen och objektiva mått på BPH. Förbättringen berodde troligen på kombinerade effekter på prostatasekretion, fibroblastproliferation och överkänslighet hos detrusormuskeln. Dessa resultat och den höga toleransen för pygeumextrakt ledde författarna till slutsatsen att pygeum bör omprövas som ett behandlingsalternativ och jämföras med standardbehandlingar, såsom 5-reduktashämmare. En metodologisk fördel med denna översyn är att studierna undersöktes i grupper baserat på deras design (t.ex. dubbelblinda och placebokontrollerade studier, öppna jämförelser och dubbelblinda studier med aktiv behandlingskontroller).

Den största placebokontrollerade studien hittills rapporterades av Barlet och kollegor 1990. Även om den ofta citerades i recensioner publicerades den ursprungliga artikeln på tyska, och det är oklart om granskarna var kunna exakt bedöma studiens kvalitet. Vi fick en engelsk översättning av originalpublikationen. Den 60-dagars, randomiserade, dubbelblinda studien undersökte effekterna av pygeumextrakt (Tadenan) 50 mg två gånger dagligen jämfört med placebo på symtom och objektiv mätningar av BPH. Studien registrerade 263 patienter som var över 50 år gamla, hade haft symtom på ”steg 1” BPH i 6-48 månader och hade kvantifierbar nokturi. Patienter uteslöts om de hade andra urinvägs- eller prostatasjukdomar eller använde droger (eit henne samtidigt eller med de senaste sex månaderna) som skulle förbättra eventuella BPH-symtom. Efter två månader var skillnaderna mellan grupperna signifikanta för alla primära objektiva resultatmått. Urinvolymen ökade 12% i pygeumgruppen jämfört med 3,2% i placebogruppen, kvarvarande urinvolym minskade 24,5% i pygeumgruppen jämfört med 3,5% i placebogruppen, nattliga mikturer föll från 2,9 till 2,0 i pygeumgruppen jämfört med från 2,7 till 2,2 i placebogruppen och mikturer under dagarna föll från 7,2 till 5,8 i pygeumgruppen jämfört med 7,2 till 6,6 i placebogruppen. MFR ökade signifikant från en baslinje på 13,5 ml / sek till 15,7 ml / sek i pygeumgruppen och förändrades inte signifikant i placebogruppen (14,0 ml / sek vid baslinjen jämfört med 14,6 ml / sek vid två månader). Prostatavolym, som uppskattades genom digital rektalundersökning, förändrades inte.

Förbättring eller eliminering av sekundära subjektiva resultatmått av tveksamhet, svag urinström, nattdribling och känsla av kvarvarande urin rapporterades av 55,8-62,0% av patienterna i pygeum-gruppen och 33,3- 43,2% av placebomottagarna. Intermittent urinström, ett annat sekundärt resultatmått, visade minst förbättring (35,2% av pygeummottagarna och 26,9% av placebomottagarna). Både läkare och patienter bedömde pygeumbehandling som generellt framgångsrik i 65,6% av fallen, jämfört med framgångsnivåer på 30,8% och 40,7% i placebogruppen, som bedömts av läkare respektive patienter. Fyra patienter i varje grupp lämnade studien. Diarré, förstoppning, yrsel, magont och dimsyn rapporterades för tre pygeumbehandlade patienter som drog sig tillbaka. Mild, övergående diarré rapporterades av två andra mottagare av pygeum och två patienter i placebogruppen efter studien. Laboratorietestvärden visade inga signifikanta förändringar. Författarna drog slutsatsen att förhållandet risk-till-nytta stöder användningen av pygeumextrakt för behandling av symtom på BPH.De objektiva resultatmått som används i denna studie är ganska standard för att bedöma allvaret av BPH; symtomen bedömdes dock inte med en validerad skala. Alla resultatmått jämfördes mellan grupperna efter avslutad behandling. Förändring från baslinjen jämfördes statistiskt endast för MFR. Information om studiens statistiska kraft lämnades inte. Det faktum att inkluderingskriterierna hade specifika krav på endast ett objektivt symptom – nokturi – väcker frågan om provet var representativt för populationen av patienter med BPH. Även om den ger viss information kan studien inte betraktas som definitiv. Definitiva resultat gavs inte heller av två nya studier, eftersom de inte hade placebo- eller aktiv behandlingskontroller. Breza och kollegor 24 använde 50 mg pygeumextrakt (Tadenan) två gånger dagligen i en öppen, multicenterstudie med två månaders varaktighet. Patienter (n = 85) var män 50-75 år med minst sex månaders historia av urinvägsproblem och en IPSS på

12. Den primära slutpunkten var genomsnittlig förändring från baslinjen i IPSS efter två månader. Sekundära slutpunkter inkluderade genomsnittlig förändring från baslinjen i frekvensen av nocturia och genomsnittlig förändring från baslinjen i QOL-poäng. Objektiva bedömningar inkluderade MFR, genomsnittlig flödeshastighet och volym, restvolym och prostatavolym. Forskarna fann en signifikant minskning på 40% i genomsnittlig IPSS och en signifikant ökning med 31% i genomsnittlig QOL-poäng vid två månader. Medelfrekvensen för nokturi minskade från 2,62 till 1,66 (p < 0,001).

Författarna noterade att placeboeffekten kunde utgöra en minskning med 24% av genomsnittlig IPSS efter två månaders behandling. Även om implikationen är att ytterligare 16% minskar Ase i IPSS berodde på de farmakologiska effekterna av pygeum, denna slutsats är inte nödvändigtvis giltig mot bakgrund av bristen på placebokontroll i studien.

En dubbelblind, randomiserad studie av Chatelain et al. jämförde två doseringsregimer av Tadenan-märke pygeumextrakt. Patienter fick 50 mg två gånger dagligen (n = 101) eller 100 mg en gång dagligen (n = 108) i 2 månader; 174 av dessa patienter deltog sedan i en 10-månaders öppen utvärdering av 100 mg en gång dagligen. Det primära utfallsmåttet var förändring i IPSS, med en kliniskt viktig förbättring definierad som en minskning med 40% eller mer från baslinjen. Sekundära resultatmått inkluderade nokturi, QOL-poäng, prostatavolym och MFR. Det terapeutiska målet om 40% eller mer förbättring av IPSS vid två månader nåddes hos 42,6% av patienterna som fick 50 mg två gånger dagligen och 40,7% av dem som tog 100 mg en gång dagligen. Under den 10-månaders öppna utvärderingen nådde 62,8% av patienterna detta mål. Medel IPSS efter två månader minskade med 38% och 35% i gruppen 50 mg två gånger dagligen respektive 100 mg en gång dagligen. Alla förändringar i sekundära utfallsmått var lika mellan grupperna efter två månader och skilde sig statistiskt och kliniskt från baslinjen. Sexuell funktion, bedömd med frågeformulär, påverkades inte signifikant under studiens tolv månader. Genomsnittlig prostatavolym, bedömd med transrektal ultraljud, minskade med 6,8% efter 12 månader. Författarna drog slutsatsen att det inte fanns någon skillnad i effekt mellan de två doseringsregimerna, att var och en gav en kliniskt viktig förbättring av symtomen från baslinjen när placeboeffekten beaktades, och att pygeumextrakt är ett godtagbart behandlingsalternativ för patienter med lindriga till måttliga symtom av BPH. Även om denna försök är tillämplig på kliniskt beslutsfattande är minimal på grund av bristen på en placebogrupp, kan resultaten betraktas som giltiga eftersom metodologiska begränsningar var små.

In 1999 Wilt et al. genomfört en systematisk granskning av studier av -sitosterol, en primär komponent i pygeum. Även om -sitosterol förbättrade objektiva och subjektiva symtom, tillät studiernas begränsningar inte en bestämd slutsats om effekt.

Dosering

Den rekommenderade dosen av pygeum, på grundval av de kliniska studierna, är 100-200 mg av ett extrakt standardiserat till ett 14% -innehåll av steroler, inklusive -sitosterol, vanligtvis i två uppdelade doser dagligen. Den maximala dosen som använts i studier hittills har varit 200 mg / dag. Det extraktmärke som oftast används i kliniska prövningar är Tadenan (Roussa-Pharma). Även om det inte finns i butikshyllorna i USA är Tadenan tillgängligt från internetkällor. Torkad pygeumbark finns ibland tillgänglig. Den används i doser på 5-20 g två gånger dagligen. Effekten av råbarken har dock inte studerats och barken är inte rekommenderas.

Biverkningar

Rapporterade biverkningar associerade med pygeumextrakt är sällsynta.Den vanligaste effekten (rapporterad av upp till 3% av patienterna i kliniska prövningar) är gastrointestinal upprördhet. Toxicitetsstudier på djur har varken visat korttidseffekter vid doser upp till 6 g / kg / dag eller långtidseffekter upp till 600 mg / kg / dag under 11 månader. Läkemedelsinteraktioner och kontraindikationer. Inga läkemedelsinteraktioner med pygeum eller -sitosterol har rapporterats. Det är inte känt att det finns några kontraindikationer.

Diskussion

Studier av både god och dålig kvalitet har visat att pygeum minskar BPH-symtom mer än placebo, men ingen av studierna datum ger avgörande bevis för effekt. Patienter med mild BPH (IPSS,7) eller måttlig BPH (8-18) väljer ofta ”vakande väntande” eller alternativa behandlingar (inklusive växtbaserade terapier) framför vanlig läkemedelsbehandling eller kirurgi. Den mycket goda toleransen för pygeum och bristen på toxicitet stöder användningen av pygeumextrakt som en kompletterande behandling för patienter med mild till måttlig symptomatisk BPH. Den minimala effekten av pygeum på volymen av prostata antyder att det kanske inte är lika användbart för patienter med kraftigt förstorade prostata, vars symtom främst är obstruktiva. Patienter som väljer att prova pygeum bör uppmanas att det är för milda till måttliga symtom på BPH, att de först måste besöka en läkare för att utesluta prostatacancer, och att den rekommenderade dosen är 100-200 mg standardiserat extrakt som ges i en eller flera två doser dagligen. Patienterna bör också informeras om att det kan ta flera veckor innan en fördel uppnås, att behandlingen endast är symptomatisk och inte kommer att krympa prostatakörteln och att det kan förekomma biverkningar i mag-tarmkanalen.

Storleken på nyttan som kan förväntas med pygeum måste kvantifieras ytterligare i strängare försök. Välutformade försök som jämför pygeum med standardterapier, såsom 5 -reduktashämmare och -adrenerga receptorblockerare, är väsentliga innan extrakt av pygeum kan rekommenderas som en förstahandsbehandling. En annan fråga som återstår att besvara är om användningen av pygeumextrakt i kombination med sågpalmetto-extrakt, 5 -reduktashämmare, eller -adrenerga blockerare har ytterligare fördelar när det gäller att minska BPH-symtom. Slutsats. Pygeum-extrakt verkar ha en viss effekt för att lindra symtomen vid mild till måttlig BPH och har en låg biverkningsprofil. Mer studier behövs för att avgöra om pygeums roll bör vara mer än tillägg.