Kæmpe papillær konjunktivitis: symptomer, årsager, diagnose og behandling

Biomikroskopisk fund af normal tarsal bindehinde, inkluderer en vaskulær arkade med fine, strålende kar, der løber vinkelret på lågets kant og en glat, fugtig og lyserød overflade. Dette er blevet kaldt et satin-udseende. Generelt er overfladen blottet for papiller, eller der kan være et fint, ret ensartet papillært udseende, der kan påvises efter instillation af fluoresceinfarvestof og undersøgelse med koboltblåt filter. Disse papiller er, hvis de er til stede, ofte mindre end 0,3 mm i størrelse. Ikke-specifikke tegn på betændelse, såsom fortykning af tarsal conjunctiva med mild hyperæmi, kan bemærkes i tidlige tilfælde. Derudover kan bulbar konjunktivalinjektion, overlegen hornhindepannus og hornhindeopaciteter også findes ved undersøgelse. Efterhånden som sygdommen skrider frem, udvikles ikke-ensartede papillære ændringer, og til sidst ses kæmpe papiller defineret som en papillær reaktion større end 0,3 mm.

Allansmith delte overlegen tarsaloverflade i tre zoner. Zone 1 er placeret proximalt langs den øverste kant af tarsalpladen, zone 3 er placeret distalt ved siden af lågmargen med zone 2 imellem. Papiller forbundet med blød kontaktlinse-relateret GPC vises først i zone 1 og går videre til zone 2 og 3. Dette mønster er vendt i GPC relateret til stiv gaspermeabel (RGP) slid på kontaktlinser. Papiller, der er associeret med RGP-kontaktlinser, ses typisk i zone 3, der støder op til lågmargen eller den distale halvdel af låget. Disse papiller er normalt færre i antal og flade i udseende. Den topografiske forskel mellem GPC forbundet med bløde kontaktlinser med stor diameter og RGP-linser med lille diameter er sandsynligvis relateret til mekanisk eller immunologisk stimulus for GPC. Bindehinden påvirkes sekventielt, efterhånden som sygdommen skrider frem. I de tidlige stadier er der hyperæmi i bindehinden med delvis tab af det vaskulære mønster af bindehinden. Papiller størrelse er omkring 0,3 mm. Med progression af sygdommen er der mere overbelastning af tarsaloverfladen med tab af vaskulært mønster. I alvorlige tilfælde fortykkes tarsalpladen med total tilsløring af det vaskulære mønster. Dette trin kan være forbundet med subkonjunktival ardannelse.

Karakterisering af papillernes størrelse og placering er nyttigt til at korrelere kliniske fund med patientsymptomer. Afgrænsning af den øvre tarsalplade i tre zoner såvel som to områder medialt og lateralt kan være nyttigt for klinikeren til at bestemme, om fund er inden for den normale varians, eller om det repræsenterer sygdom. For eksempel betragtes store papiller i kryds- eller overgangszonen ikke som patologiske og bør ses bort fra ved vurderingen af den øvre tarsale bindehinde.

Biomikroskopiske fund kan også være nyttige, da placeringen og udseendet af papillerne er forbundet med linsens type og materiale. Brugere af bløde kontaktlinser udviser ofte en generaliseret papillærrespons, mens de, der bærer stive gaspermeable linser eller siliconehydrogeler, manifesterer papiller på en mere lokal måde. Brugere af bløde linser danner normalt papiller nærmest den øvre kant af tarsalpladen og udvikler sig til diffus involvering, mens stive linsebærere og dem, der bruger silicone-hydrogel-linser, udvikler papiller nær lågmargen og vedvarer i et mere lokaliseret mønster.

Derudover kan andre tilknyttede tegn og symptomer hjælpe med diagnosen GPC. Disse tegn og symptomer klassificeres ofte i fire faser:

Trin 1 eller præklinisk sygdom: Minimal slimudslip bemærkes normalt ved opvågnen, og patienter kan have lejlighedsvis kløe efter fjernelse af linser. Undersøgelse af linsen afslører en mild proteincoating. Tarsal bindehinde kan forekomme normal eller udvise mild hyperæmi med normale vaskulære strukturer.

Trin 2 eller mild sygdom: Der er øget slimproduktion sammen med kløe, øget linse opmærksomhed og markeret belægning af kontaktlinsen. Sløret syn kan forekomme. Mild til moderat injektion af tarsal conjunctiva ses med noget tab af normalt vaskulært mønster (dvs. overfladiske kar er typisk tilslørede, men dybere kar er stadig synlige). Den papillære reaktion, der blev noteret ved undersøgelsen, kan vise variation i form af papillernes størrelse. Nogle af papillerne måler 0,3 mm eller derover på dette trin og kan bedst påvises ved undersøgelse med cobaltblåt filter efter instillation af fluoresceinfarvestof.

Trin 3 eller moderat sygdom: Kløe og slimdannelse sammen med linsebelægning er mere fremtrædende, og patienter har ofte problemer med linsetolerance og holder linsen ren . Øget linsebevidsthed og overdreven linsebevægelse med blinkende resulterer i svingende syn og reduktion i linsens slidtid. Tarsal conjunctiva viser markant fortykkelse og injektion med tilsløring af normalt vaskulært mønster. Papillerne øges i både størrelse og antal, og papillerne ser mere forhøjede ud som ændringer i det underliggende væv (f.eks. Subkonjunktival fibrose og fortykkelse).

Trin 4 eller alvorlig sygdom: Patienter er ofte ude af stand til at bære deres linser overhovedet med intenst ubehag og overskyet syn ved første isætning af linsen. Der er overdreven linsebevægelse og dårlig centrering af kontaktlinsen. Øget slimudskillelse ses også, ofte til det punkt, hvor øjenlågene sidder sammen om morgenen. Det normale vaskulære mønster er helt tilsløret, og papillerne er forstørret til 1 mm eller større. Der kan være subkonjunktival ardannelse og fluoresceinfarvning af papillerens apices.

Det er vigtigt at bemærke, at selvom disse stadier kan hjælpe med karakteriseringen af sygdommen , patientpræsentation er ofte variabel. Nogle patienter kan have minimale klager, men udviser markante inflammatoriske ændringer i tarsal conjunctiva; derimod kan patienter med alvorlige symptomer kun have milde eller tidlige tarsale ændringer. På trods af at GPC ofte bemærkes bilateralt, kan de kliniske fund være meget asymmetriske. I nogle tilfælde forklares forskellen mellem øjnene let (f.eks. Dårlig objektivtilpasning), men i andre tilfælde bestemmes ingen specifik årsag.

Således er tegn på GPC :

– Øget slimudslip. Øget slimudslip i GPC skyldes øget overfladeareal og tykkelse af epitel med en resulterende stigning i det samlede antal bægerceller. Der er også øget slimhindesekretion af ikke-bægerepitelceller.

– Der kan være væsentlige CL-proteinaflejringer.

– Overdreven CL-mobilitet på grund af indfangning af øvre låg.

– Overlegen tarsal hyperæmi og papiller; pr. definition er kæmpe papiller > 1,0 mm i diameter, men det kliniske syndrom af mekanisk induceret papillær konjunktivitis har normalt kun fine / mellemstore papiller, især i tidlig eller mild sygdom.

– Focal apical ulceration og hvidlig ardannelse kan udvikle sig på større papiller.

– Ptosis kan forekomme, hovedsageligt som et resultat af irriterende spasmer og vævssliphed sekundært til kronisk betændelse.

Det patognomoniske tegn på sygdom er dannelse af papiller på den øvre tarsale bindehinde. Tilstedeværelse af papiller større end 0,3 mm i forbindelse med tilstedeværelsen af symptomerne er diagnostisk for GPC.

Histologiske / immunhistokemiske undersøgelser:

Neutrofiler og lymfocytter er til stede i epitelet og substantia propria af normalt konjunktivalvæv. Mastceller og plasmaceller er også til stede, skønt de er sekvestreret til substantia propria. Hos patienter med GPC øges disse celler i antal og findes ofte i hele epitelet og substantia propria og findes i forbindelse med andre inflammatoriske celler, såsom basofiler og eosinofiler. Forhøjelse af cytokiner og kemokiner i tårefilmen hos GPC-patienter antyder en mulig allergisk mekanisme til udvikling af sygdom. Lokalt produceret tåreimmunoglobulin (f.eks. IgE, IgG og endog IgM i svære tilfælde) hæves også i tårerne fra GPC-patienter.

De proteinholdige aflejringer på linsens overflade er blevet citeret som den mulige nidus til udvikling af inflammation og dermed papiller associeret med GPC. Linsetypen og -materialet påvirker også hastigheden og mængden af akkumulering af proteinovertræk.

Naturen af disse aflejringer er ens hos patienter med og uden GPC. Dem, der er ramt af GPC, har generelt mere belægning på deres kontaktlinser. Immunoglobulin G, A og M (IgG, IgA og IgM) findes også i proteinaflejringerne på GPC-associerede kontaktlinser.

GPC bør adskilles fra betingelser såsom som:

– Allergisk konjunktivitis.

– Viral konjunktivitis.

– Bakteriel konjunktivitis.

– Klamydiale urinvejsinfektioner.

– Medfødt ptose.

Management

Management bør udføres under lægeligt tilsyn.

Andet årsag til konjunktival papiller bør udelukkes såvel som CL-intolerance på grund af andre årsager, såsom en reaktion på linserensningsopløsninger og tørre øjne.

GPC-behandling er rettet ved at reducere eller eliminere enhver mekanisk stimulering og linsebelægning fra kontaktlinserne eller modulere immunresponset på de antigene proteiner på linsens overflade. Afhængig af sygdommens sværhedsgrad kan det være nødvendigt at anvende flere eller alle strategier til reduktion af linsebelægning eller mekanisk stimulering.

Det ultimative mål med behandling af patienter med GPC er at lade dem fortsætte med at bære deres kontaktlinser.

Enkeltpersoner, der bruger daglige engangslinser, er ikke rapporteret at udvikle GPC.

Fjernelse af stimulus:

– Foranstaltninger truffet for at reducere eksponeringen for de antigene proteiner på kontaktlinsen:

1. CL-slid skal afbrydes i flere uger, og de nuværende linser udskiftes. Ved mild til moderat sygdom kan dette være tilstrækkeligt til opløsning. I svær CLPC kan det være nødvendigt med et længere interval uden linseslitage.
2. Reducering af linsens slidtid.
3. Ændring af kontaktlinsens design.
4. Udskiftning af linsen materiale.
5. Interval for afkortning af kontaktlinseudskiftning.

– Vurdering af en okular proteses status og pasform.

– Udskiftning af okulær protese med en ny protese (fortrinsvis overtrukket med bio-kompatibelt materiale-biocoat).

– Fjernelse af andre underliggende årsager, såsom udsatte suturer eller en scleral spænde.

– Delvis udskæring, revision med ikke-gennemtrængende dræningskirurgi eller implantation til dræning af glaukomafløb til filtrering bleb.

– Ophør af kontaktlinseslitage, erstatning af briller eller brydningskirurgi kan være nødvendigt for svær eller ildfast sygdom.

Sikre effektiv rengøring af CL eller okulære proffer afhandling:

– Ændring af typen af CL-opløsning, især ophør af præserveringsholdige præparater. Rengørings-, skylle- og opbevaringsløsninger indeholdende konserveringsmidler som thiomersal og chlorhexidin skal kasseres.

– Skift til månedlig, derefter daglig engangs-CL, hvis tilstanden vedvarer efter fornyelse -disponible linser.

– Stive linser bærer en mindre risiko for CLPC, sandsynligvis fordi de er lettere at rengøre effektivt.

– Regelmæssig (mindst ugentlig) brug af kontaktlinseprotein-fjernelsestabletter (enzymrensning).

– Okulær protese: Okulær protese skal rengøres med vaskemiddel og poleret.

Generelle forholdsregler:

– Kolde kompresser: Kolde kompresser hjælper med at forbedre symptomerne.

Medicinsk terapi:

Medicin såsom mastcellestabilisatorer og topiske kortikosteroider kan være nødvendige for at kontrollere immunforsvaret reaktion.

Lægemiddelterapi inkluderer:

– Aktuelle kunstige tårer: Kunstige tårer giver smøring og hjælper med at vaske miljøallergener og linserester.

– Topisk kombineret vasokonstriktor og antihistamin: Topisk kombineret vasokonstriktor og antihistamin som antazolin (antihistamin) med xylometazolin (vasokonstriktor) kan i nogle tilfælde give lindring.

– Aktuelle mastcellestabilisatorer: Mastcellestabilisatorer bør ikke konserveres hos patienter, der bærer blød kontaktlinse, eller kan indgives, når linserne ikke er i øjet, med en forsinkelse på måske en halv time efter dråbeinstillation før til linseindsættelse. De fleste kan fortsættes på lang sigt, hvis det er nødvendigt. Eksempler er cromolyn-natrium, lodoxamid, nedocromil og pemirolast. Cromolyn-natrium i tidlig GPC, især når det kombineres med omhyggelig linsehygiejne, giver lindring af fremmedlegemer, tørhed, overbelastning, slimproduktion og papillær størrelse.

– Aktuelt selektive anden generation af H1-blokerende antihistaminer: Topiske selektive H1-receptorblokkere er bedre end vasokonstriktorer alene eller i kombination med ikke-specifikke antihistamin-øjendråber til kontrol af tegn og symptomer. Gruppen indeholder stoffer som emedastin og levocabastin. Aktuel anden generation H1-antihistaminer er meget mere selektive og reducerer således betydeligt forekomsten af bivirkninger, såsom døsighed / beroligende virkning, tør øje og mundtørhed.

– Selektive H1-blokerende antihistaminer og topiske mastcelle-stabilisatorer (dobbeltvirkende lægemidler): Midler som azelastin, epinastin, bepotastin, olopatadin og ketotifen har begge mastcelle- stabiliserende og antihistamin egenskaber. Disse midler har en relativt hurtig indtræden af handling. Topisk kombination af antihistamin og mastcelle-stabilisator kan tilbyde en farmakologisk supplerende behandling. Kombinerede antihistamin / mastcelle-stabilisatorer er generelt tilstrækkelige uden at udsætte patienten for de kendte risici ved topiske kortikosteroider. De fleste patienter har ikke brug for mere aggressiv behandling.

– Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAIDer): Ikke-steroide antiinflammatoriske præparater som ketorolac og diclofenac kan forbedres symptomer. At kombinere en af disse med en mastcelle-stabilisator er et effektivt regime hos nogle patienter.

– Aktuelle kortikosteroider: Topiske steroider som fluormetholon eller loteprednol kan bruges. Topiske steroider kan bruges til den akutte fase af resistente tilfælde, især dem, hvor effektiv fjernelse af stimulus er vanskelig som ved bleb-relateret sygdom.

Kortvarig topisk kortikosteroid med lav styrke, der anvendes samtidigt med kombineret antihistamin / mastcellestabilisator (dobbeltvirkende lægemidler) er en mere effektiv behandling end monoterapi med enten separat.

Der er ingen rolle ved langtidsbrug af topiske steroider i behandlingen på grund af tilhørende komplikationer (udvikling af grå stær, glaukom eller superadded infektioner).

– Immunmodulatorer: Immunmodulator medikament såsom tacrolimus salve har vist sig at være sammenligneligt med fluormetholon i effektivitet uden bivirkninger af kortikosteroider i behandlingen af GPC. (http://reference.medscape.com/medline/abstract/22821643).

Aktuel tacrolimus-salve til svære GPC-tilfælde, ildfast til konventionel terapi, synes at være effektiv alternativ behandling (http://reference.medscape.com/medline/abstract/18216583).

Immunresponsmodulation for GPC fokuserer hovedsageligt på topisk terapi, mest almindeligt mastcelle-stabilisatorer og loteprednol. Mastcellestabilisatorer kan anvendes til patienter med moderat til svær GPC, der har haft gentagelse af symptomer på trods af ændringer i kontaktlinsedesignet eller polymeren. Brugen af steroider, såsom loteprednol, har vist sig at reducere tilstedeværelsen af papiller, kløe og linseintolerance. Imidlertid anbefales kronisk behandling med et steroid generelt ikke i disse tilfælde.

En kombination af de to muligheder synes mest hensigtsmæssig til at starte behandling for den patient, der lider af GPC.

For trin 1 kan hyppigere observation (f.eks. 4-6 måneders opfølgning) være alt, hvad der kræves, da disse personer generelt er asymptomatiske, men vil være disponeret til udvikling af GPC.

Behandling af trin 2 til trin 3 skal begynde med ophør af kontaktlinser i ca. 2-4 uger med revaluering af bindehinden og ombygning med hyppig udskiftning af kontaktlinser. Disse kan variere fra daglige engangslinser til linser, der udskiftes hver anden uge. For dem, der skifter linser hver 1-2 uge, foretrækkes et linserengøringsregime, der anvender et hydrogenperoxid (desinfektion med hydrogenperoxid, mindst sandsynligt at traumatisere konjunktiva yderligere). Hvis der er tilbagevenden til symptomer på trods af en ændring i linsetypen og polymeren, skal du afbryde linserne i yderligere 2-4 uger, montere den med en daglig engangsobjektiv (eller RGP-linse) og tilføje en mastcelle-stabilisator. Disse patienter bør generelt evalueres 3-4 gange om året.

Ved svær sygdom eller fase 4-sygdom kan det være nødvendigt at afbryde kontaktlinseslitage kl. mindst 4 uger sammen med montering af kontaktlinsen med enten en daglig engangs- eller RGP-linse. Kontroller for opløsning af tilknyttede fund af hornhinde- og apikal papillærfarvning. Papillernes udseende og størrelse ændres muligvis ikke i løbet af behandlingen af svær GPC. Hvis de tilknyttede inflammatoriske tegn er løst, kan forsøg på at montere patienten med en ny linse muligvis have en større succesrate. Hvis patienten genmonteres med en daglig slidkontaktlinse og udskifter linsen i et interval på 4 uger eller mindre, reduceres hastigheden for at udvikle GPC.

Hvis der er intet svar og tegn og symptomer vedvarer, man må muligvis overveje at stoppe brugen af kontaktlinser.

Kirurgisk terapi:

– Refraktiv kirurgi: Refraktiv kirurgi såsom laserassisteret in situ keratomileusis (LASIK) kan overvejes hos patienter, der nægter konservativ behandling. Dette hjælper med at undgå kontaktlinser.

Terapeutisk virkning fremgår af:

– Returnering af kontaktlinsetolerance.

– Nedsat slim i tårer.

– Undertrykkelse af øjenkløe.

– Nedsat hyperæmi i tarsal conjunctiva.

– Nedsat betændelse i kæmpe papiller.

Forbedring af symptomer er vigtigere end kliniske tegn ved vurdering af terapeutisk effekt.

Prognose:

Samlet prognose for kæmpe papillær konjunktivitis er god. Cirka 80% af patienterne kan vende tilbage til behagelig kontaktlinseslitage med passende behandling.

Kæmpe papillær konjunktivitis har været en almindelig årsag til midlertidig og permanent kontaktlinsesintolerance.

Øjenlågene hos nogle patienter kan vende tilbage til deres normale udseende efter opløsning af GPC, mens i andre holder låget små, hvide låg på kæmpe papiller i lange perioder, undertiden på ubestemt tid.

Patienterne bør informeres om sygdommens kroniske natur og dens kliniske symptomer (f.eks. kløe i øjnene, slimudslip og kontaktlinsesintolerance). Patienten bør rådes til at præsentere inden for en uge efter tilbagevendende symptomer. Patienten skal forstå passende rengøring af kontaktlinser og opfølgningspleje.

Forebyggelse

Forebyggende metoder, der anvendes til at reducere forekomsten af GPC blandt brugere af hydro -gel kontaktlinser er:

– Øget hyppighed af udskiftning af kontaktlinser.

– Reduceret slidtid .

– Desinfektion af hydrogenperoxid.

– Tidlig passende faglig tilsyn.

– Nøje rengøringsforanstaltninger (især med enzymtabletter).

Øget enzymrensning af stive linser synes også at være profylaktisk.