Kjempepapillær konjunktivitt: Symptomer, årsaker, diagnose og behandling

Biomikroskopisk funn av normal tarsal konjunktiva, inkluderer en vaskulær arkade med fine, utstrålende kar som går vinkelrett på lokkens margin og en glatt, fuktig og rosa overflate. Dette har blitt betegnet som et satengutseende. Generelt er overflaten blottet for papiller, eller det kan være et fint, ganske jevnt papillært utseende som kan påvises etter instillasjon av fluoresceinfargestoff og undersøkelse med koboltblått filter. Disse papillene, hvis de er tilstede, er ofte mindre enn 0,3 mm i størrelse. Ikke-spesifikke tegn på betennelse, som fortykning av tarsal konjunktiva med mild hyperemi, kan bli notert i tidlige tilfeller. I tillegg kan bulbar konjunktivalinjeksjon, overlegen hornhinnepannus og hornhinneopaciteter også bli funnet ved undersøkelse. Etter hvert som sykdommen utvikler seg, utvikles ikke-ensartede papillære endringer, og til slutt ses gigantiske papiller, definert som en papillærreaksjon større enn 0,3 mm.

Allansmith delte overlegen tarsaloverflate i tre soner. Sone 1 er plassert nær den øverste kanten av tarsalplaten, sone 3 er plassert distalt ved siden av lokkemarginen, med sone 2 i mellom. Papiller knyttet til myk kontaktlinserelatert GPC vises først i sone 1 og går videre til sone 2 og 3. Dette mønsteret er reversert i GPC relatert til slitasje på stiv gassgjennomtrengelig (RGP) kontaktlinser. Papiller assosiert med RGP-kontaktlinser ses vanligvis i sone 3, ved siden av lokket eller den distale halvdelen av lokket. Disse papillene er vanligvis færre i antall og flatt utseende. Den topografiske forskjellen mellom GPC assosiert med myke kontaktlinser med stor diameter og RGP-linser med liten diameter er sannsynligvis relatert til mekanisk eller immunologisk stimulans for GPC. Bindehinnen påvirkes sekvensielt når sykdommen utvikler seg. I de tidlige stadiene er det hyperemi i konjunktiva, med delvis tap av det vaskulære mønsteret i konjunktiva. Papiller størrelse er rundt 0,3 mm. Med progresjon av sykdommen er det mer overbelastning av tarsaloverflaten med tap av vaskulært mønster. I alvorlige tilfeller tykkes tarsalplaten med total tilsløring av det vaskulære mønsteret. Dette stadiet kan være assosiert med arr under konjunktival.

Karakterisering av papillas størrelse og plassering er nyttig for å korrelere kliniske funn med pasientsymptomer. Avgrensning av den øvre tarsalplaten i tre soner, så vel som to områder medialt og lateralt, kan være nyttig for klinikeren ved å bestemme om funn er innenfor normal varians eller om det representerer sykdom. For eksempel er store papiller i kryss- eller overgangssonen ikke ansett som patologiske og bør ses bort fra i vurderingen av den øvre tarsale konjunktiva.

Biomikroskopiske funn kan også være nyttig, ettersom plasseringen og utseendet til papiller er knyttet til linsens type og materiale. Brukere av myke kontaktlinser viser ofte en generell papillærrespons, mens de som har stive gassgjennomtrengelige linser eller silikonhydrogeler manifesterer papiller på en mer lokalisert måte. Brukere av myke linser danner vanligvis papiller nærmest den øvre margen på tarsalplaten og utvikler seg til diffus involvering, mens stive linsebrukere og de som bruker silikonhydrogelgelinser, utvikler papiller nær lokkemarginen og vedvarer i et mer lokalisert mønster.

I tillegg kan andre tilknyttede tegn og symptomer hjelpe til med diagnosen GPC. Disse tegnene og symptomene blir ofte klassifisert i fire trinn:

Fase 1, eller preklinisk sykdom: Minimal slimutslipp blir vanligvis notert ved oppvåkning, og pasienter kan få kløe av og til etter fjerning av linser. Undersøkelse av linsen avslører et mildt proteinbelegg. Tarsal konjunktiva kan virke normal eller utvise mild hyperemi med normale vaskulære strukturer.

Fase 2 eller mild sykdom: Det er økt slimproduksjon sammen med kløe, økt linse bevissthet og markert belegg av kontaktlinsen. Uklarhet på synet kan forekomme. Mild til moderat injeksjon av tarsal konjunktiva ses med noe tap av normalt vaskulært mønster (dvs. overfladiske kar er vanligvis skjult, men dypere kar er fremdeles synlige). Papillærreaksjonen som ble notert ved undersøkelse, kan vise variasjon i form av papillene. Noen av papillene måler 0,3 mm eller mer på dette stadiet, og kan best oppdages ved undersøkelse med koboltblått filter etter instillasjon av fluoresceinfargestoff.

Trinn 3 eller moderat sykdom: Kløe og slimdannelse, sammen med linsebelegg, er mer fremtredende, og pasienter har ofte problemer med linsetoleranse og holder linsen ren . Økt linsebevissthet og overdreven linsebevegelse med blinking resulterer i svingende syn og redusert linsetid. Tarsal konjunktiva viser markert fortykning og injeksjon, med skjuling av normalt vaskulært mønster. Papillene øker både i størrelse og antall, og papillene virker mer forhøyede sekundære til endringer i det underliggende vevet (f.eks. Subkonjunktival fibrose og fortykning).

Trinn 4 , eller alvorlig sykdom: Pasienter er ofte ikke i stand til å bruke linsene i det hele tatt, med intenst ubehag og overskyet syn ved første innsetting av linsen. Det er overdreven linsebevegelse og dårlig sentrering av kontaktlinsen. Økt slimhinnesekresjon sees også, ofte til det punktet hvor øyelokkene henger sammen om morgenen. Det normale vaskulære mønsteret er fullstendig tilslørt, og papillene har blitt forstørret til 1 mm eller større. Det kan være subkonjunktival arrdannelse og fluoresceinfarging av papillene. Ap. , pasientpresentasjon er ofte variabel. Noen pasienter kan ha minimale klager, men har markerte betennelsesendringer på tarsal konjunktiva; derimot kan pasienter med alvorlige symptomer bare ha milde eller tidlige tarsale endringer. Til tross for at GPC ofte blir notert bilateralt, kan de kliniske funnene være grovt asymmetriske. I noen tilfeller kan forskjellene mellom øynene lett forklares (f.eks. Dårlig objektivtilpasning), men i andre tilfeller bestemmes ingen spesifikk grunn.

Dermed er tegn på GPC :

– Økt slimutslipp. Økt slimutslipp i GPC er på grunn av økt overflateareal og tykkelse av epitel med en resulterende økning i totalt antall begerceller. Det er også økt slimhinnesekresjon av epitelceller som ikke er i esken.

– Betydelige CL-proteinforekomster kan være tilstede.

– Overdreven CL-mobilitet på grunn av fangst av øvre lokk.

– Overlegen tarsal hyperemi og papiller; per definisjon er gigantiske papiller > 1,0 mm i diameter, men det kliniske syndromet av mekanisk indusert papillær konjunktivitt har vanligvis bare fine / mellomstore papiller, spesielt ved tidlig eller mild sykdom.

– Fokal apikal sårdannelse og hvitaktig arrdannelse kan utvikles på større papiller.

– Ptosis kan forekomme, hovedsakelig som et resultat av irriterende krampe og vevslakshet sekundært til kronisk betennelse.

Det patognomoniske tegn på sykdom er papilladannelse i øvre tarsal konjunktiva. Tilstedeværelse av papiller større enn 0,3 mm i forbindelse med tilstedeværelsen av symptomene er diagnostisk for GPC.

Histologiske / immunhistokjemiske studier:

Neutrofiler og lymfocytter er tilstede i epitelet og substantia propria av normalt konjunktivalvev. Mastceller og plasmaceller er også til stede, selv om de er bundet til substantia propria. Hos pasienter med GPC øker disse cellene i antall og finnes ofte i hele epitelet og substantia propria, og finnes i forbindelse med andre inflammatoriske celler, som basofiler og eosinofiler. Forhøyelse av cytokiner og kjemokiner i tårefilmen til GPC-pasienter, antyder en mulig allergisk mekanisme for utvikling av sykdom. Lokalt produsert tåreimmunoglobulin (f.eks. IgE, IgG og til og med IgM i alvorlige tilfeller) er også forhøyet i tårene fra GPC-pasienter.

Proteinholdige avleiringer på linsens overflate har blitt sitert som mulig nidus for utvikling av betennelse og dermed papiller forbundet med GPC. Linsetypen og materialet påvirker også hastigheten og mengden akkumulering av proteinbelegg.

Naturen til disse avleiringene er lik hos pasienter med og uten GPC. De som er berørt av GPC har generelt mer belegg på kontaktlinsene. Immunglobulin G, A og M (IgG, IgA og IgM) finnes også i proteinavsetningene på GPC-assosierte kontaktlinser.

GPC bør skille seg fra forhold som som:

– Allergisk konjunktivitt.

– Viral konjunktivitt.

– Bakteriell konjunktivitt.

– Klamydiale urinveisinfeksjoner.

– Medfødt ptose.

Management

Management bør utføres under medisinsk tilsyn.

Annet årsak til konjunktival papiller bør utelukkes, samt CL-intoleranse på grunn av andre årsaker, for eksempel en reaksjon på linserensingsløsninger og tørre øyne.

GPC-behandling er rettet ved å redusere eller eliminere enhver mekanisk stimulering og linsebelegg fra kontaktlinsene eller modulere immunresponsen til de antigene proteiner på linsens overflate. Avhengig av alvorlighetsgraden av sykdommen, kan det være nødvendig å bruke flere eller alle strategiene for å redusere linsebelegg eller mekanisk stimulering.

Det endelige målet med å håndtere pasienter med GPC er å la dem fortsette å bruke kontaktlinsene.

Personer som bruker daglige engangslinser har ikke blitt rapportert å utvikle GPC.

Fjerning av stimulansen:

– Tiltak vedtatt for å redusere eksponeringen for de antigene proteiner på kontaktlinsen:

1. CL-slitasje bør avbrytes i flere uker og de aktuelle linsene skiftes ut. For mild til moderat sykdom kan dette være tilstrekkelig for oppløsning. Ved alvorlig CLPC kan det være nødvendig med et lengre intervall uten linseslitasje.
2. Redusere linsens slitasje.
3. Endre design på kontaktlinsen.
4. Skifte linsen materiale.
5. Forkortelsesintervall for forkortelse av kontaktlinser.

– Vurdering av status og passform for en okular protese.

– Utskifting av okulær protese med en ny protese (helst belagt med biokompatibelt materiale-biocoat).

– Fjerning av andre underliggende årsaker, som eksponerte suturer eller en scleral spenne.

– Delvis eksisjon, revisjon med ikke-gjennomtrengende dreneringskirurgi eller dreneringsdråperimplantasjon for glaukom for filtrering bleb.

– Opphør av kontaktlinseslitasje, erstatning av briller eller brytningsoperasjon, kan være nødvendig for alvorlig eller ildfast sykdom.

Sikre effektiv rengjøring av CL eller okulære proffer avhandling:

– Endring av type CL-løsning, spesielt seponering av konserveringsmiddelholdige preparater. Rengjørings-, skyllings- og oppbevaringsløsninger som inneholder konserveringsmidler som tiomersal og klorheksidin, bør kastes.

– Bytte til månedlig, deretter daglig engangs-CL, hvis tilstanden vedvarer etter fornyelse av engangslinser.

– Stive linser bærer en mindre risiko for CLPC, sannsynligvis fordi de er lettere å rengjøre effektivt.

– Regelmessig (minst ukentlig) bruk av kontaktlinseproteinfjerningstabletter (enzymrensing).

– Okulær protese: Okular protese bør rengjøres med vaskemiddel og polert.

Generelle tiltak:

– kalde komprimerer: kalde komprimerer hjelper til med å forbedre symptomene.

Medisinsk behandling:

Medisiner som mastcellestabilisatorer og topikale kortikosteroider kan være nødvendig for å kontrollere immunforsvaret reaksjon.

Legemiddelbehandling inkluderer:

– Aktuelle kunstige tårer: Kunstige tårer gir smøring og hjelper til med å vaske bort miljøallergener og linserester.

– Aktuell kombinert vasokonstriktor og antihistamin: Aktuell kombinert vasokonstriktor og antihistamin som antazolin (antihistamin) med xylometazolin (vasokonstriktor) kan i noen tilfeller gi lettelse.

– Aktuelle mastcellestabilisatorer: Mastcellestabilisatorer bør ikke konserveres hos pasienter som bruker myke kontaktlinser, eller kan innpodes når linsene ikke er i øyet, med en forsinkelse på kanskje en halv time etter dråpeinstillasjon før til linseinnføring. De fleste kan fortsettes langsiktig om nødvendig. Eksempler er cromolyn-natrium, lodoksamid, nedokromil og pemirolast. Cromolyn-natrium i tidlig GPC, spesielt i kombinasjon med omhyggelig linsehygiene, gir lindring av fremmedlegemer, tørrhet, overbelastning, slimproduksjon og i papillær størrelse.

– Aktuelt selektive andregenerasjons H1-blokkerende antihistaminer: Aktuelle selektive H1-reseptorblokkere er bedre enn vasokonstriktorer alene eller i kombinasjon med ikke-spesifikke antihistamin øyedråper, for å kontrollere tegn og symptomer. Gruppen inneholder medisiner som emedastin og levokabastin. Aktuell andre generasjons H1-antihistaminer er mye mer selektive, og reduserer dermed forekomsten av bivirkninger betydelig, som døsighet / beroligende virkning, tørr øye og tørr munn.

– Selektive H1-blokkerende antihistaminer og topiske mastcellestabilisatorer (dobbeltvirkende medikamenter): Midler som azelastin, epinastin, bepotastin, olopatadin og ketotifen har begge mastcelle- stabiliserende og antihistamin egenskaper. Disse midlene har en relativt rask virkning. Aktuell kombinasjon av antihistamin og mastcellestabilisator kan tilby en farmakologisk tilleggsbehandling. Kombinerte antihistamin / mastcellestabilisatorer er generelt tilstrekkelig uten å utsette pasienten for den kjente risikoen for aktuelle kortikosteroider. De fleste pasienter trenger ikke mer aggressiv behandling.

– Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs): Ikke-steroide antiinflammatoriske preparater som ketorolak og diklofenak kan forbedre seg symptomer. Å kombinere en av disse med en mastcellestabilisator er et effektivt regime hos noen pasienter.

– Aktuelle kortikosteroider: Aktuelle steroider som fluormetolon eller loteprednol kan brukes. Aktuelle steroider kan brukes i den akutte fasen av resistente tilfeller, spesielt de der effektiv fjerning av stimulansen er vanskelig, som ved bleb-relatert sykdom.

Kortsiktig topisk kortikosteroid med lav potens som brukes samtidig med kombinert antihistamin / mastcellestabilisator (dobbeltvirkende medikamenter) er en mer effektiv behandling enn monoterapi med enten separat.

Der er ingen rolle for langvarig bruk av topikale steroider i behandling på grunn av tilhørende komplikasjoner (utvikling av grå stær, glaukom eller superadded infeksjoner).

– Immunmodulatorer: Immunmodulator medikament som takrolimus salve er funnet å være sammenlignbart med fluormetolon når det gjelder effekt uten bivirkninger av kortikosteroider ved behandling av GPC. (http://reference.medscape.com/medline/abstract/22821643).

Aktuell takrolimussalve for alvorlige GPC-tilfeller, ildfast til konvensjonell terapi, ser ut til å være effektiv alternativ behandling (http://reference.medscape.com/medline/abstract/18216583).

Immunresponsmodulering for GPC fokuserer hovedsakelig på aktuell terapi, oftest mastcellestabilisatorer og loteprednol. Mastcellestabilisatorer kan brukes hos pasienter med moderat til alvorlig GPC som fikk tilbakefall av symptomer til tross for endringer i kontaktlinsedesign eller polymer. Bruk av steroider, som loteprednol, har vist seg å redusere tilstedeværelsen av papiller, kløe og linseintoleranse. Imidlertid er kronisk behandling med et steroider generelt ikke anbefalt i disse tilfellene.

En kombinasjon av de to alternativene synes mest hensiktsmessig for å starte behandling for pasienten som lider av GPC.

For trinn 1 kan hyppigere observasjon (f.eks. 4-6 måneders oppfølging) være alt som kreves, da disse personene generelt er asymptomatiske, men vil være disponert for å utvikle GPC.

Behandling for trinn 2 til trinn 3 bør begynne med seponering av kontaktlinser i ca 2-4 uker, med ny evaluering av konjunktiva og ombygging med hyppig utskifting av kontaktlinser. Disse kan variere fra daglige engangslinser til linser som byttes annenhver uke. For de som bytter linser hver 1-2 uke, foretrekkes et linserengjøringsregime som bruker et hydrogenperoksyd (desinfeksjon av hydrogenperoksid som er minst sannsynlig å traumatisere konjunktiva ytterligere). Hvis det kommer tilbake symptomer til tross for en endring i linsetype og polymer, må du avslutte linsene i ytterligere 2-4 uker, sette på plass med en daglig engangsobjektiv (eller RGP-linse) og legge til en mastcellestabilisator. Disse pasientene bør generelt vurderes på nytt 3-4 ganger i løpet av et år.

Ved alvorlig sykdom eller stadium 4-sykdom kan det være nødvendig å avslutte kontaktlinseslitasje kl. minst 4 uker, sammen med montering av kontaktlinsen med enten en daglig engangs- eller RGP-linse. Sjekk for oppløsningen av tilhørende funn av hornhinne og apikal papillær flekker. Utseendet og størrelsen på papiller kan ikke endres i løpet av behandlingen for alvorlig GPC. Hvis de tilknyttede betennelsestegnene har løst seg, kan forsøk på å montere pasienten med en ny linse ha en større suksessrate. Hvis pasienten er utstyrt med en daglig slitekontaktlinse og erstatter linsen i et intervall på 4 uker eller mindre, reduseres frekvensen for å utvikle GPC.

Hvis det er ingen respons og tegn og symptomer vedvarer, man må kanskje vurdere å avbryte bruk av kontaktlinser.

Kirurgisk terapi:

– Refraktiv kirurgi: Refraktiv kirurgi som laserassistert in situ keratomileusis (LASIK) kan vurderes hos pasienter som nekter konservativ behandling. Dette hjelper til med å unngå kontaktlinser.

Terapeutisk effekt fremgår av:

– Retur av toleranse for kontaktlinser.

– Nedsatt slim i tårer.

– Undertrykkelse av kløe i øynene.

– Redusert hyperemi av tarsal konjunktiva.

– Nedsatt betennelse i gigantiske papiller.

Forbedring av symptomer er viktigere enn kliniske tegn ved vurdering av terapeutisk effekt.

Prognose:

Samlet prognose for gigantisk papillær konjunktivitt er god. Cirka 80% av pasientene kan gå tilbake til behagelig slitasje på kontaktlinser med riktig behandling.

Gigantisk papillær konjunktivitt har vært en vanlig årsak til midlertidig og permanent kontaktlinsesintoleranse.

Øyelokkene hos noen pasienter kan komme tilbake til sitt normale utseende etter oppløsning av GPC, mens i andre lokket beholder små, hvite dekk arr av gigantiske papiller i lange perioder, noen ganger på ubestemt tid.

Pasienter bør bli informert om sykdommens kroniske natur og dens kliniske symptomer (f.eks. kløe i øynene, slimutslipp og kontaktlinsesintoleranse). Pasienten bør rådes til å presentere innen en uke etter eventuelle tilbakevendende symptomer. Pasienten bør forstå passende rengjøring av kontaktlinser og pleie av oppfølging.

Forebygging

Forebyggende metoder brukt for å redusere forekomsten av GPC blant brukere av hydro -gel kontaktlinser er:

– Økt frekvens av utskifting av kontaktlinser.

– Redusert slitetid .

– Hydrogenperoksiddesinfisering.

– Rettidig passende faglig tilsyn.

– Strenge rengjøringstiltak (spesielt med enzymtabletter).

Økt enzymrensing av stive linser ser også ut til å være profylaktisk.