Conjunctivită papilară gigantă: simptome, cauze, diagnostic și management

Constatarea biomicroscopică a tarsului normal conjunctiv, includ o arcadă vasculară de vase fine, radiante, perpendiculare pe marginea capacului și o suprafață netedă, umedă și roz. Aceasta a fost numită „apariție de satin”. În general, suprafața este lipsită de papile sau poate exista un aspect papilar fin, destul de uniform, detectabil după instilarea vopselei fluoresceinice și examinarea cu filtru albastru cobalt. Aceste papile, dacă sunt prezente, au adesea dimensiuni mai mici de 0,3 mm. Semne nespecifice de inflamație, cum ar fi îngroșarea conjunctivei tarsiene cu hiperaemie ușoară, pot fi observate în cazurile timpurii. În plus, la examinare pot fi găsite, de asemenea, injecție conjunctivală bulbară, panus cornean superior și opacități corneene. Pe măsură ce boala progresează, se dezvoltă modificări papilare neuniforme și, în cele din urmă, se observă papile gigantice, definite ca o reacție papilară mai mare de 0,3 mm.

Allansmith a împărțit suprafața tarsiană superioară în trei zone. Zona 1 este situată proximal de-a lungul marginii superioare a plăcii tarsiene, zona 3 este situată distal adiacent marginii capacului, cu zona 2 între ele. Papilele asociate cu GPC legate de lentilele de contact moi apar mai întâi în zona 1 și progresează în zona 2 și 3. Acest model este inversat în GPC în legătură cu uzura lentilelor de contact permeabile la gaz rigid (RGP). Papilele asociate cu lentilele de contact RGP sunt de obicei observate în zona 3, adiacentă marginii capacului sau jumătate distală a capacului. Aceste papile sunt de obicei mai puține ca număr și aplatizate ca aspect. Diferența topografică dintre GPC asociată cu lentilele moi de contact cu diametru mare și lentilele RGP cu diametru mic este cel mai probabil legată de stimulul mecanic sau imunologic pentru GPC. Conjunctiva este afectată în mod secvențial pe măsură ce boala progresează. În stadiile incipiente, există hiperaemie a conjunctivei, cu pierderea parțială a modelului vascular al conjunctivei. Dimensiunea papilelor este de aproximativ 0,3 mm. Odată cu progresia bolii există o congestie mai mare a suprafeței tarsiene cu pierderea modelului vascular. În cazurile severe, placa tarsiană este îngroșată cu obscurizarea totală a modelului vascular. Această etapă poate fi asociată cu cicatrici sub-conjunctivale.

Caracterizarea dimensiunii și localizării papilelor este utilă în corelarea constatărilor clinice cu simptomele pacientului. Delimitarea plăcii tarsiene superioare în trei zone, precum și în două zone medial și lateral, poate fi utilă clinicianului pentru a determina dacă constatările se încadrează în varianța normală sau dacă reprezintă boală. De exemplu, papilele mari din zona de joncțiune sau de tranziție nu sunt considerate patologice și nu trebuie luate în considerare în evaluarea conjunctivei tarsiene superioare.

Descoperirile bio-microscopice pot, de asemenea, fi de ajutor, deoarece locația și aspectul papilelor sunt asociate cu tipul și materialul lentilei. Purtătorii de lentile de contact moi prezintă adesea un răspuns papilar generalizat, în timp ce cei care poartă lentile rigide permeabile la gaz sau hidro-geluri de silicon manifestă papilele într-un mod mai localizat. Purtătorii de lentile moi formează, de obicei, papile mai apropiate de marginea superioară a plăcii tarsiene și progresează către implicarea difuză, în timp ce purtătorii de lentile rigide și cei care folosesc lentile din silicon hidro-gel dezvoltă papile în apropierea marginii capacului și persistă într-un model mai localizat.

În plus, alte semne și simptome asociate pot ajuta la diagnosticul GPC. Aceste semne și simptome sunt adesea clasificate în patru etape:

Stadiul 1 sau boala preclinică: descărcarea mucoasă minimă este de obicei observată la trezire și pacienții pot avea mâncărimi ocazionale după îndepărtarea lentilelor. Examinarea lentilei relevă o acoperire proteică ușoară. Conjunctiva tarsiană poate apărea normală sau poate prezenta hiperaemie ușoară cu structuri vasculare normale.

Etapa 2 sau boală ușoară: există o producție crescută de mucoase împreună cu mâncărime, lentilă crescută conștientizare și acoperire marcată a lentilelor de contact. Se poate estompa vederea. Injecția ușoară până la moderată a conjunctivei tarsiene se observă cu o anumită pierdere a modelului vascular normal (adică vasele superficiale sunt de obicei ascunse, dar vasele mai profunde sunt încă vizibile). Reacția papilară observată la examinare poate prezenta variabilitate în ceea ce privește dimensiunea papilelor. Unele dintre papile măsoară 0,3 mm sau mai mult în această etapă și pot fi cel mai bine detectate la examinarea cu filtru albastru-cobalt după instilarea vopselei fluorescene.

Etapa 3 sau boală moderată: mâncărimea și formarea mucoasei, împreună cu acoperirea lentilei, sunt mai proeminente, iar pacienții au adesea dificultăți în toleranța lentilelor și menținerea lentilei curate . Creșterea gradului de conștientizare a obiectivului și mișcarea excesivă a obiectivului cu clipirea are ca rezultat fluctuația vederii și reducerea timpului de uzură a obiectivului. Conjunctiva tarsiană prezintă îngroșare și injecție marcată, cu obscurarea tiparului vascular normal. Papilele cresc atât în dimensiune, cât și în număr, iar papilele par mai ridicate secundar modificărilor țesutului subiacent (de exemplu, fibroză sub-conjunctivală și îngroșare).

Etapa 4 , sau boală severă: pacienții sunt adesea incapabili să-și poarte deloc lentilele, cu disconfort intens și vedere tulbure la introducerea inițială a lentilei. Există o mișcare excesivă a lentilelor și o centrare slabă a lentilei de contact. De asemenea, se observă creșterea secreției mucoase, adesea până în punctul în care pleoapele sunt lipite împreună dimineața. Modelul vascular normal este complet ascuns, iar papilele s-au mărit la dimensiunea de 1 mm sau mai mare. Pot exista cicatrici sub-conjunctivale și colorare cu fluorescenă a vârfurilor papilelor.

Este important de menționat că, deși aceste etape pot ajuta la caracterizarea bolii , prezentarea pacientului este adesea variabilă. Unii pacienți pot avea plângeri minime, dar prezintă modificări inflamatorii marcate la nivelul conjunctivei tarsiene; în schimb, pacienții cu simptome severe pot prezenta doar modificări ușoare sau precoce ale tarsului. De asemenea, în ciuda faptului că GPC este adesea notat bilateral, constatările clinice pot fi grosolan asimetrice. În unele cazuri, diferența dintre ochi este ușor de explicat (de exemplu, potrivirea slabă a obiectivului), dar în alte cazuri, nu se determină niciun motiv specific.

Astfel semnele GPC sunt :

– Creșterea descărcării mucoasei. Creșterea descărcării mucoasei în GPC se datorează creșterii suprafeței și grosimii epiteliului, cu o creștere rezultată a numărului total de celule calice. Există, de asemenea, o secreție mucoasă crescută de celulele epiteliale non-calice.

– Pot fi prezente depozite substanțiale de proteine CL.

– Mobilitate CL excesivă datorită captării capacului superior.

– Hiperemie tarsiană superioară și papile; prin definiție, papilele „gigantice” au > 1,0 mm în diametru, dar sindromul clinic al conjunctivitei papilare induse mecanic prezintă de obicei doar papile fine / medii, în special în boala precoce sau ușoară.

– Ulcerarea apicală focală și cicatrici albicioase se pot dezvolta pe papilele mai mari.

– Ptoza poate apărea, în principal ca urmare a spasmului iritativ și a laxității țesuturilor secundare inflamației cronice.

Semnul patognomonic al bolii este formarea papilelor pe conjunctiva tarsiană superioară. Prezența papilelor mai mari de 0,3 mm în asociere cu prezența simptomelor este diagnosticarea GPC.

Studii histologice / imuno-histochimice:

Neutrofilele și limfocitele sunt prezente în epiteliul și substanța proprie a țesutului conjunctival normal. Mastocitele și plasmocitele sunt de asemenea prezente, deși sunt sechestrate la substanța proprie. La pacienții cu GPC, aceste celule cresc în număr și se găsesc adesea pe tot epiteliul și substanța proprie și se găsesc împreună cu alte celule inflamatorii, cum ar fi bazofilele și eozinofilele. Creșterea citokinelor și chemokinelor în filmul lacrimal al pacienților cu GPC sugerează un posibil mecanism alergic pentru dezvoltarea bolii. Imunoglobulina lacrimală produsă local (de exemplu, IgE, IgG și chiar IgM în cazuri severe) este, de asemenea, crescută în lacrimile pacienților cu GPC.

Depozitele proteice pe suprafața cristalinului au fost citate ca posibilul nidus pentru dezvoltarea inflamației și, astfel, a papilelor asociate cu GPC. Tipul și materialul lentilei afectează, de asemenea, viteza și cantitatea de acumulare a stratului proteic.

Natura acestor depozite este similară la pacienții cu și fără GPC. Cei afectați de GPC au, în general, mai multă acoperire pe lentilele de contact. Imunoglobulina G, A și M (IgG, IgA și IgM) se găsesc, de asemenea, în depozitele de proteine de pe lentilele de contact asociate GPC.

GPC ar trebui diferențiat de condiții precum ca:

– Conjunctivită alergică.

– Conjunctivită virală.

– Conjunctivită bacteriană.

– Infecții genito-urinare clamidiale.

– Ptoza congenitala.

Management

Managementul trebuie efectuat sub supraveghere medicală.

Altele ar trebui exclusă cauza papilelor conjunctivale, precum și intoleranța la CL datorită altor cauze, cum ar fi o reacție la soluțiile de curățare a lentilelor și ochii uscați.

Tratamentul GPC este direcționat la reducerea sau eliminarea oricărei stimulări mecanice și acoperire a lentilelor din lentilele de contact sau modularea răspunsului imun la proteinele antigenice de pe suprafața lentilei. În funcție de gravitatea bolii, este posibil să fie necesare mai multe sau toate strategiile de reducere a acoperirii lentilei sau a stimulării mecanice.

Scopul final în gestionarea pacienților cu GPC este de a le permite să poarte în continuare lentilele de contact.

Nu s-a raportat că persoanele care utilizează lentile de unică folosință zilnice dezvoltă GPC.

Eliminarea stimulului:

– Măsuri adoptate pentru a reduce expunerea la proteinele antigenice de pe lentilele de contact:

1. Uzura CL ar trebui să fie întreruptă timp de câteva săptămâni și lentilele actuale să fie înlocuite. Pentru boala ușoară-moderată, aceasta poate fi adecvată pentru rezolvare. În cazul CLPC sever poate fi necesar un interval mai lung fără uzura obiectivului.
2. Scăderea duratei de uzură a obiectivului.
3. Modificarea designului lentilei de contact.
4. Schimbarea obiectivului material.
5. Scurtarea intervalului de înlocuire a lentilelor de contact.

– Evaluarea stării și potrivirii unei proteze oculare.

– Înlocuirea protezei oculare cu o nouă proteză (de preferință acoperită cu material biocompatibil – biocoat).

– Îndepărtarea altor cauze subiacente, cum ar fi suturile expuse sau o cataramă sclerală.

– Excizia parțială, revizuirea cu o intervenție chirurgicală de drenaj fără penetrare sau implantarea dispozitivului de drenaj al glaucomului pentru filtrare bleb.

– Încetarea uzurii lentilelor de contact, substituirea ochelarilor sau intervenții chirurgicale refractive, poate fi necesară pentru boala severă sau refractară.

Asigurați o curățare eficientă a CL sau profesioniști oculari teză:

– Modificarea tipului de soluție CL, în special întreruperea preparatelor care conțin conservanți. Soluțiile de curățare, clătire și depozitare care conțin conservanți precum tiomersal și clorhexidină trebuie aruncate.

– Trecerea la CL lunar, apoi zilnic de unică folosință, dacă starea persistă după reînnoirea non -lentile de unică folosință.

– Lentilele rigide prezintă un risc mai mic de CLPC, probabil pentru că sunt mai ușor de curățat eficient.

– Utilizarea regulată (cel puțin săptămânal) a comprimatelor pentru îndepărtarea proteinelor lentilelor de contact (curățarea enzimelor).

– Proteză oculară: Protezarea oculară trebuie curățată cu detergent și lustruit.

Măsuri generale:

– Compresele reci: Compresele reci ajută la îmbunătățirea simptomelor.

Terapie medicală:

Pot fi necesare medicamente precum stabilizatori mastocitari și corticosteroizi topici pentru a controla imunitatea reacție.

Terapia medicamentoasă include:

– Lacrimi artificiale de actualitate: lacrimile artificiale asigură lubrifiere și ajută la spălarea alergenilor din mediu și a resturilor de lentile.

– Vasoconstrictor combinat topic și antihistaminic: Vasoconstrictorul combinat topic și antihistaminic precum antazolina (antihistaminica) cu xilometazolina (vasoconstrictor) pot oferi ameliorare în unele cazuri.

– Stabilizatori mastocitari: stabilizatorii mastocitari nu trebuie conservați la pacienții care poartă lentile de contact moi sau pot fi instilați atunci când lentilele nu sunt în ochi, cu o întârziere de probabil o jumătate de oră după instilarea picăturii înainte de la inserarea obiectivului. Majoritatea pot fi continuate pe termen lung, dacă este necesar. Exemple sunt cromolin sodiu, lodoxamidă, nedocromil și pemirolast. Cromolyn sodiu la începutul GPC, în special atunci când este combinat cu o igienă minuțioasă a lentilelor, ameliorează senzația corpului străin, uscăciunea, congestia, producerea de mucus și în dimensiunea papilară.

– Subiect antihistaminice blocante H1 selective de a doua generație: blocanții selectivi locali ai receptorilor H1 sunt mai buni decât vasoconstrictorii singuri sau în combinație cu picături oftalmice antihistaminice nespecifice, în controlul semnelor și simptomelor. Grupul conține medicamente precum emedastina și levocabastina. Antihistaminicele H1 de a doua generație topice sunt mult mai selective și, astfel, reduc semnificativ apariția reacțiilor adverse la medicamente, cum ar fi somnolența / acțiunea sedativă, uscăciunea ochiului și gura uscată.

– Antihistaminice selective care blochează H1 și stabilizatori topici ai mastocitelor (medicamente cu acțiune duală): agenți precum azelastină, epinastină, bepotastină, olopatadină și ketotifen au ambele mastocite proprietăți stabilizatoare și antihistaminice. Acești agenți au un debut relativ rapid al acțiunii. Soluția topică antihistaminică și de stabilizare a mastocitelor poate oferi un tratament farmacologic adjuvant. Stabilizatorii combinati antihistaminici / mastocitari sunt în general suficienti fara expunerea pacientului la riscurile cunoscute ale corticosteroizilor topici. Majoritatea pacienților nu necesită un tratament mai agresiv.

– Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS): preparatele antiinflamatoare nesteroidiene precum ketorolac și diclofenac se pot îmbunătăți simptome. Combinarea unuia dintre acestea cu un stabilizator mastocitar este un regim eficient la unii pacienți.

– Corticosteroizi topici: pot fi utilizați steroizi topici precum fluorometolonă sau loteprednol. Steroizii topici pot fi utilizați pentru faza acută a cazurilor rezistente, în special a celor în care îndepărtarea eficientă a stimulului este dificilă, ca și în cazul bolilor legate de sânge.

Pe termen scurt corticosteroidul local cu potență redusă, utilizat concomitent cu antihistaminic combinat / stabilizator mastocitar (medicamente cu acțiune duală) este un tratament mai eficient decât monoterapia, fie separat.

Acolo nu are rolul utilizării pe termen lung a steroizilor topici în tratament din cauza complicațiilor asociate (dezvoltarea cataractei, glaucomului sau infecțiilor superaddate).

– Medicamente imunomodulatoare: Medicamentul imunomodulator, cum ar fi unguentul tacrolimus, se dovedește a fi comparabil cu fluorometolonul în ceea ce privește eficacitatea, fără efectele secundare ale corticosteroizilor în tratamentul GPC. (http://reference.medscape.com/medline/abstract/22821643).

Unguentul tacrolimus topic pentru cazurile severe de GPC, refractar la terapia convențională, pare a fi un tratament alternativ eficient (http://reference.medscape.com/medline/abstract/18216583).

Modulația răspunsului imun pentru GPC se concentrează în principal pe terapia topică, cel mai frecvent stabilizatori mastocitari și loteprednol. Stabilizatorii mastocitari pot fi utilizați la pacienții cu GPC moderată până la severă care au suferit o reapariție a simptomelor în ciuda modificărilor în designul lentilelor de contact sau polimer. S-a constatat că utilizarea steroizilor, cum ar fi loteprednolul, reduce prezența papilelor, mâncărimilor și intoleranței la lentile. Cu toate acestea, tratamentul cronic cu un steroid nu este, în general, recomandat în aceste cazuri.

O combinație a celor două opțiuni pare cea mai potrivită pentru inițierea tratamentului pentru pacientul care suferă de GPC.

Pentru etapa 1, observarea mai frecventă (de exemplu, urmărire de 4-6 luni) poate fi necesară, deoarece acești indivizi sunt, în general, asimptomatici, dar vor fi predispuși la dezvoltarea GPC.

Tratamentul pentru stadiul 2 până în stadiul 3 ar trebui să înceapă cu întreruperea lentilelor de contact timp de aproximativ 2-4 săptămâni, cu reevaluarea conjunctivei și refit cu înlocuirea frecventă a lentilelor de contact. Acestea pot varia de la lentile de unică folosință zilnice la lentile care se înlocuiesc la fiecare 2 săptămâni. Pentru cei care își schimbă lentilele la fiecare 1-2 săptămâni, este preferat un regim de curățare a lentilelor care utilizează un peroxid de hidrogen (dezinfectarea cu peroxid de hidrogen pare să fie cel mai puțin probabil să traumatizeze în continuare conjunctiva), este preferat un agent de curățare pe bază. Dacă apare simptomele în ciuda modificării tipului de lentilă și a polimerului, întrerupeți lentilele pentru încă 2-4 săptămâni, montați-le cu o lentilă zilnică de unică folosință (sau lentilă RGP) și adăugați un stabilizator mastocitar. Acești pacienți ar trebui, în general, să fie reevaluați de 3-4 ori pe an.

Pentru boala severă sau stadiul 4, poate fi necesară întreruperea uzurii lentilelor de contact pentru cel puțin 4 săptămâni, împreună cu montarea lentilelor de contact fie cu lentile zilnice de unică folosință, fie cu lentile RGP. Verificați rezolvarea constatărilor asociate ale colorării corneene și papilare apicale. Aspectul și dimensiunea papilelor nu se pot modifica în timpul tratamentului pentru GPC severă. Dacă semnele inflamatorii asociate s-au rezolvat, atunci încercările de refacere a pacientului cu o lentilă nouă pot avea o rată de succes mai mare. Dacă pacientul este montat cu o lentilă de contact uzată zilnic și înlocuiește lentila într-un interval de 4 săptămâni sau mai puțin, rata de dezvoltare a GPC se reduce.

Dacă există nu există răspuns și semnele și simptomele persistă, este posibil să trebuiască să luați în considerare întreruperea utilizării lentilelor de contact.

Terapie chirurgicală:

– Chirurgie refractivă: chirurgia refractivă, cum ar fi keratomileusis in situ asistată de laser (LASIK), poate fi luată în considerare la pacienții care refuză un tratament conservator. Acest lucru ajută la evitarea lentilelor de contact.

Efectul terapeutic este evidențiat de:

– Returnarea toleranței lentilelor de contact.

– Scăderea mucoaselor în lacrimi.

– Suprimarea mâncărimii oculare.

– Scăderea hiperemiei conjunctivei tarsiene.

– Scăderea inflamației papilelor gigant.

Ameliorarea simptomelor este mai importantă decât semnele clinice în evaluarea efectului terapeutic.

Prognoză:

Prognosticul general al conjunctivitei papilare uriașe este bun. Aproximativ 80% dintre pacienți pot reveni la uzura confortabilă a lentilelor de contact cu un tratament adecvat.

Conjunctivita papilară gigantă a fost o cauză frecventă a intoleranței temporare și permanente a lentilelor de contact.

Pleoapele la unii pacienți pot reveni la aspectul normal după rezoluția GPC, în timp ce la alții, capacul păstrează cicatrici mici, cu capac alb de papile uriașe, pentru perioade lungi, uneori pe termen nelimitat.

Pacienții ar trebui educați cu privire la natura cronică a bolii și simptomele sale clinice (de exemplu, mâncărime la nivelul ochilor, descărcare mucoasă și intoleranță la lentilele de contact). Pacientul trebuie sfătuit să prezinte în decurs de o săptămână orice simptome recidivante. Pacientul trebuie să înțeleagă curățarea adecvată a lentilelor de contact și îngrijirea de urmărire.

Prevenire

Metode preventive adoptate pentru a reduce prevalența GPC în rândul utilizatorilor de hidro -lentilele de contact gel sunt:

– Frecvență crescută de înlocuire a lentilelor de contact.

– Timp de uzură scăzut .

– Dezinfectarea peroxidului de hidrogen.

– Supravegherea profesională adecvată în timp util.

– Măsuri riguroase de curățare (în special cu tablete enzimatice).

Curățarea crescută a enzimelor lentilelor rigide pare a fi, de asemenea, profilactică.