Fișă informativă: Știința durerii fetale

Faceți clic aici pentru a descărca versiunea PDF: Fișă informativă: Știința durerii fetale

Bebelușii nenăscuți pot simți durerea până la 20 de săptămâni de gestație sau mai devreme

• Noțiunile vechi și neinformate că bebelușii nenăscuți și nou-născuți nu pot simți durerea sunt infirmate de un număr tot mai mare de dovezi științifice. Literatura științifică publicată arată că bebelușii nenăscuți pot suferi dureri la vârsta gestațională de 20 de săptămâni (20 săptămâni LMP, de la ultima menstruație, estimarea vârstei fetale utilizată de majoritatea obstetricienilor) sau mai devreme. Două metode obișnuite sunt utilizate pentru a măsura vârsta unui copil nenăscut: vârsta probabilă după fertilizare (PPF, utilizată de embriologi) măsoară vârsta copilului nenăscut de la data efectivă a concepției, în timp ce vârsta gestațională măsoară din prima zi a ultima menstruație a mamei (LMP, aproximativ două săptămâni înainte de concepție). Medicii folosesc această ultimă metodă ca practică medicală standard de zeci de ani și, în scopul acestei lucrări, vârstele se referă la vârsta gestațională, dacă nu se indică altfel.
• O revizuire cuprinzătoare a literaturii științifice, inclusiv dezvoltarea neuronală, psihologia de senzație de durere și implicații morale ale durerii fetale, concluzionează că bebelușii nenăscuți pot suferi durere încă de la 12 săptămâni.
  Revizuirea notează că conexiunile neuronale de la periferie la creier sunt funcțional complete după 18 săptămâni.
  „Cu toate acestea, nu mai privim durerea fetală (ca un nucleu, imediat, senzație) într-o fereastră gestațională de 12-24 săptămâni ca fiind imposibilă pe baza neuroștiinței. ”
  Revizuirea subliniază că un făt poate să nu experimenteze durerea în același mod ca adult, dar experimentează într-adevăr durerea ca o senzație reală și că această experiență a durerii are implicații morale.
  Semnificativă deoarece această revizuire imparțială a dovezilor științifice și a acordului privind existența paiului fetal n, încă 12 săptămâni și, cu siguranță, după 18 săptămâni, provine de la doi profesioniști medicali foarte acreditați, unul pro-alegere.
  „Cei doi autori s-au reunit pentru a scrie această lucrare printr-un sentiment comun că datele neuroștiințifice, în special mai multe date recente, nu au putut susține o respingere categorică a durerii fetale. ”
• Dezvoltarea embriologică arată prezența mecanismelor senzoriale ale durerii și neurofiziologia. Organizarea anatomică de bază a sistemului nervos uman este stabilită cu 6 săptămâni. Primii neuroni din creierul cortical (partea responsabilă pentru gândire, memorie și alte funcții superioare) se stabilesc începând cu 6 săptămâni. Sinapsele nervoase pentru reflexul spinal sunt în loc cu 10 săptămâni. Receptorii senzoriali pentru durere (nocicepția) se dezvoltă mai întâi în jurul gurii la 7 săptămâni și sunt prezenți pe toată suprafața pielii și a mucoasei până la 20 de săptămâni. Conexiunile dintre măduva spinării și talamus (care funcționează în percepția durerii la fetuți, precum și la adulți) sunt relativ complete până la 20 de săptămâni.
• Contrazicând afirmația că cortexul cerebral este necesar pentru a experimenta durere și suferință, indivizii decordați, precum și animalele lipsite de structuri corticale superioare, simt, evident, durere. De fapt, cortexul creierului uman nu se maturizează complet până la vârsta de aproximativ 25 de ani, totuși sugarii, copiii și adolescenții pot avea dureri.
• Reacțiile fetale oferă dovezi ale răspunsului la durere. Bebelușul nenăscut reacționează la stimuli nocivi cu reacții de evitare și răspunsuri la stres. Încă din 8 săptămâni bebelușul prezintă mișcare reflexă în timpul procedurilor invazive. Există dovezi extinse ale unui răspuns hormonal la stres de către bebelușii nenăscuți încă din 18 săptămâni, incluzând „creșteri ale cortizolului, beta-endorfinei și scăderi ale indicelui de pulsatilitate al arterei cerebrale medii fetale”. Două studii independente din 2006 au folosit scanări cerebrale ale părții senzoriale a creierului bebelușilor nenăscuți, arătând răspunsul la durere. Au găsit un „răspuns cortical clar” și au concluzionat că există „potențial atât pentru procesarea durerii la nivel superior, cât și pentru plasticitatea indusă de durere. în creierul uman încă de la o vârstă fragedă. ”
• Ruth Grunau, psiholog pediatric la Universitatea British Columbia, a spus:„ Am părea că deținem un standard extraordinar dacă nu deducem durerea din toate acele măsuri. ”
• Răspunsuri cerebrale & conexiuni. În 2013, un studiu a folosit imagistica prin rezonanță magnetică funcțională (IRMF) pentru a studia creierul copiilor sănătoși umani încă în uter, în intervalul 24-39 săptămâni. Ei au descoperit că conexiunile neuronale funcționale suficiente pentru a experimenta durerea există deja până la 24 de săptămâni.
• Sensibilitate crescută la durere. În 2010, un grup a menționat că „cu cât sunt născuți copiii mai devreme, cu atât răspunsul lor la durere este mai puternic”. Această sensibilitate crescută se datorează faptului că mecanismele neuronale care inhibă senzațiile de durere nu încep să se dezvolte până la 34-36 săptămâni și nu sunt complete până la un moment semnificativ după naștere.Aceasta înseamnă că nou-născuții, precum și nou-născuții și prematurii, prezintă „hiperreagilitate” la durere. Autorii unui studiu din 2015 au folosit tehnica fMRI pentru a măsura răspunsul durerii la nou-născuți (1-6 zile) față de adulți (23-36 ani) vechi) și a constatat că „experiența durerii la sugari seamănă foarte mult cu cea observată la adulți”. Bebelușii au avut 18 din 20 de regiuni cerebrale care răspund ca adulții, dar au prezentat o sensibilitate mult mai mare la durere, răspunzând la un nivel de patru ori mai sensibil decât adulții.

Bebelușii născuți sunt tratați ca pacienți de către chirurgi fetali și primesc medicamente pentru durere

• Chirurgii fetali recunosc bebelușii nenăscuți ca pacienți. Un spital pentru copii de vârf a efectuat aproape 1.600 de operații fetale între 1995 și iunie 2017. Medicina perinatală tratează acum bebelușii nenăscuți de 18 săptămâni pentru zeci de afecțiuni. Medicația pentru durere pentru pacienții nenăscuți este administrată în mod obișnuit ca practică medicală standard.
• Unul dintre primii chirurgi fetali subliniază clar: „Terapia fetală este punctul culminant logic al progresului în diagnosticul fetal. Cu alte cuvinte, fătul este acum pacient”.
• O echipă europeană de chirurgie fetală afirmă: „Administrarea anesteziei direct la făt este esențială în procedurile de chirurgie fetală deschisă”.
• Principalul manual despre anestezie clinică spune: „Este clar că fătul este capabil să monteze un răspuns fiziochimic la stres la stimulii nocivi încă din 18 săptămâni.”
• O revizuire recentă a dovezilor concluzionează că, începând cu a 15-a săptămână de gestație, „fătul este extrem de sensibil la stimulii dureroși și că acest fapt ar trebui luat în considerare atunci când se efectuează proceduri medicale invazive asupra fătului . Este necesar să se aplice analgezie adecvată pentru a preveni suferința fătului. ”
• Un grup de intervenții chirurgicale prenatale care a efectuat multe intervenții chirurgicale fetale informează mama înainte de operație: „Vi se va administra anestezie generală și că anestezia va adormi și bebelușul. În plus, în perioada prenatală chirurgie, bebelușului vostru nenăscut i se va administra o injecție de medicamente pentru durere și medicamente pentru a se asigura că bebelușul nu se mișcă. ”

Bebelușii supraviețuiesc și prosperă la vârste premature, tot mai mici, când acordată îngrijire și tratament adecvat

• Supraviețuirea copiilor extrem de prematuri a crescut semnificativ, pe măsură ce medicii își dau seama de avantajele îngrijirii active pentru acești pacienți tineri. 22 de săptămâni.
• Asociația Britanică de Medicină Perinatală (BAPM) recomandă acum ca toți bebelușii născuți încă din 22 de săptămâni de gestație să primească îngrijire activă și resuscitare.
• A Journal of Perinatology studiul a constatat că, dacă bebelușilor extrem de prematuri li s-ar fi acordat în mod curent îngrijire, până la 53% dintre cei născuți la 22 de săptămâni de gestație au supraviețuit, comparativ cu doar 8% dacă nu s-a acordat îngrijire activă, provocând atitudinile medicului cu privire la supraviețuire, precum și gânduri despre limita de viață a vârstei.
• Supraviețuirea copiilor născuți la 22 de săptămâni de gestație în Suedia a crescut la 58% dacă bebelușilor prematuri li s-a administrat terapie intensivă, demonstrând ce este posibil dacă se aplică îngrijire activă și atitudini de îngrijire.
• Studiul revoluționar New England Journal of Medicine a demonstrat că bebelușii născuți la vârsta de 22 de săptămâni pot supraviețui, iar intervenția activă pentru tratament le îmbunătățește mult supraviețuirea.
• Un studiu finanțat de NIH pe sugari care au fost născuți la 22-24 săptămâni și care au primit tratament activ a observat rate crescute de supraviețuire fără nicio afectare neurologică. Cu toate acestea, trei sferturi dintre cei livrați la 22 de săptămâni încă nu au primit îngrijire activă.
• 60% dintre sugarii născuți la 22 de săptămâni care primesc tratament activ în spital vor supraviețui.

Derbyshire SWG și Bockmann JC, Reconsiderarea durerii fetale, J Med Ethics 46, 3-6, 2020

Bystron I și colab., Primii neuroni ai omului cortexul cerebral, Nature Neuroscience 9, 880, 2006.

Okado N și colab., Sinaptogeneză în cordonul cervical al embrionului uman: Secvența formării sinapselor într-o cale reflexă spinală, J. Comparative Neurol. 184, 491, 1979; Okado N, Debutul formării sinapselor în măduva spinării umană, J. Neurol comparativ. 201, 211, 1981.

Brusseau R, perspective de dezvoltare: Fetus este conștient ?, Clinici internaționale de anestezie 46, 11, 2008; Lowery CL și colab., Modificările neurodezvoltării durerii fetale, seminarii în perinatologie 31, 275, 2007.

Chien JH și colab., Nucleul somatosensorial talamic uman (Caudal ventral, Vc) ca locus pentru stimularea prin INTRĂRI de la senzori tactili, nocivi și termici pe o proteză activă. Senzori (Basel). 17, 2017

Van de Velde M și De Buck F, analgezie / anestezie fetală și maternă pentru proceduri fetale, diagnostic și terapie fetală 31, 201, 2012; Van Scheltema PNA și colab., Fetal Pain, Fetal and Maternal Medicine Review 19, 311, 2008.

Arain M și colab., Maturarea creierului adolescentului, Neuropsihiatr Dis Treat. 9, 449, 2013

Ohashi Y și colab., Rata de succes și provocările anesteziei fetale pentru intervenția fetală ghidată cu ultrasunete prin administrarea de opioide materne și benzodiazepine, J Medicină neonatală maternă-fetală 26, 158, 2013.

Myers LB și colab., Chirurgie endoscopică fetală: indicații și management anestezic, Best Practice Res Clin Anaesthesiol 18, 231, 2004; Brusseau R și Mizrahi-Arnaud A, Anestezie fetală și Managementul durerii pentru terapia intrauterină, Clinici în perinatologie 40, 429, 2013.

Lin EE și Tran KM, Anestezie pentru chirurgie fetală, Seminarii în chirurgia pediatrică 22, 50, 2013.

Slater R și colab., Cortical Pain Response in Human Infants, J Neuroscience 25, 3662, 2006; Bartocci M și colab., Pain Activates Cortical Areas in the Preterm Newborn Brain, Pain 122, 109, 2006.

Qiu J, Are hurt ?, Nature 444, 143, 2006.

Thomason ME și colab., Cross-Hemispheric Functional Connectivity in the Human Fetal Brain, Sci Transl Med 5, 173ra24, 2013.

Badr LK și colab., Determinanți ai răspunsurilor la durerea prematură a sugarilor la bastoanele de toc , Pediatric Nursing 36, 129, 2010.

Brusseau R și Bulich LA, Anesthesia for fetal intervention, în Essential Clinical Anesthesia, Charles Vacanti, Pankaj Sikka, Richard Urman, Mark Dershwitz, B. Scott Segal, Eds ., Cambridge University Press, NY; Iulie 2011; 772-776.

Goksan S și colab., FMRI relevă suprapunerea activității neuronale între durerea adultă și cea a sugarului, eLife 4: e06356, 2015.

Vezi, de exemplu, Ramirez MV, Anesthesia pentru chirurgie fetală, Colombian Journal of Anesthesiology 40, 268, 2012; Tran KM, Anesthesia for fetal surgery, Seminars in Fetal & Medicină neonatală 15, 40, 2010; Schwarz U și Galinkin JL, Anestezie pentru chirurgie fetală, Semin Pediatr Surg 12, 196, 2003; Anand KJS și Hickey PR, Pain and its Effects in the Human Neonate and Fetus, N Engl J Med 317, 132, 1987.

Adzick NS, Prospects for fetal surgery, Early Human Development 89, 881, 2013 .

Mayorga-Buiza MJ și colab., Managementul durerii fetale în timpul procedurilor fetale invazive. Lecții învățate dintr-un eveniment santinelă, European Journal of Anaesthesiology 31, 88, 2014.

Brusseau R și Bulich LA, Anesthesia for fetal intervention, în Essential Clinical Anesthesia, Charles Vacanti, Pankaj Sikka, Richard Urman, Mark Dershwitz, B. Scott Segal, Eds., Cambridge University Press, NY; Iulie 2011; 772-776.

Sekulic S și colab., Aspectul durerii fetale ar putea fi asociat cu maturarea structurilor mezodiencefalice. J Pain Res. 9, 1031, 2016

Adzick NS și colab., A Randomized Trial of Prenatal versus Postnatal Repair of Myelomeningocele, N Engl J Med 364, 993, 2011 (din secțiunea Consimțământul informat al Protocolului suplimentar la hârtie).

BMJ, ia în considerare gestionarea activă a bebelușilor prematuri născuți la 22 de săptămâni, spune un nou ghid, BMJ 367, l6151, 2019; Asociația britanică de medicină perinatală, „Gestionarea perinatală a nașterii premature extreme înainte de 27 de săptămâni de gestație Un cadru pentru practică”, octombrie 2019; accesat prin anunț: https://www.bapm.org/posts/109-new-bapm-framework-on-extreme-preterm-birth-published

Backes CH și colab., Rezultate după o abordare cuprinzătoare versus o abordare selectivă pentru sugarii născuți la 22 de săptămâni de gestație, Journal of Perinatology 39, 39–47, 2019.

Welty S, Challenging the age gestational for the limit de viabilitate: îngrijire proactivă, Journal of Perinatology 39, 1-3, 2019.

Norman M și colab., Asociația între anul nașterii și supraviețuirea de 1 an la sugarii extrem de prematuri din Suedia în perioada 2004- 2007 și 2014-2016, JAMA 321, 1188-1199, 2019; Rysavy MA și Ehret DEY, Extremely Preterm Birth Outcomes in Sweden, JAMA 321, 1163-1164, 2019.

Rysavy MA și colab., Variația între spitale în tratament și rezultatele la sugari extrem de prematuri, N Engl J Med 372, 1801, 7 mai 2015.

„Rata de supraviețuire se poate îmbunătăți pentru extrem de pret erm Infants, ”National Institutes of Health, modificat ultima dată pe 15 februarie 2017, https://www.nih.gov/news-events/news-releases/survival-rate-may-be-improving-extremely-preterm-infants; Younge N și colab., Rezultate de supraviețuire și neurodezvoltare la sugarii perivabili. N Engl J Med 376, 617, 2017; Shah PS, Neonatal Intensive Care — The Only Constant is Change, N Engl J Med 376, 694, 2017.

Mehler K și colab., Supraviețuirea la sugarii născuți la 22 sau 23 de săptămâni de gestație după prenatală activă și îngrijirea postnatală. JAMA Pediatr. 170, 671, 2016.