Pólipos gástricos: análise retrospectiva de 41.253 endoscopias superiores | Gastroenterología y Hepatología (Edição em Inglês)
Introdução
Os pólipos gástricos são geralmente lesões assintomáticas que tendem a ser diagnosticadas durante uma endoscopia do trato gastrointestinal superior. Sua prevalência é variável, de 0,3 a 6% em diferentes estudos, 1,2 e foram associados a vários fatores, como infecção por H. pylori, uso de inibidor da bomba de prótons (IBP) e gastrite atrófica crônica.3,4
A classificação dos pólipos gástricos é baseada em suas características histológicas. Os mais prevalentes são os pólipos epiteliais e os mais comuns entre eles são os pólipos hiperplásicos e fúndicos, sendo os pólipos adenomatosos muito menos comuns, representando apenas 1–12% .1,2,5,6 No entanto, essa distribuição varia amplamente com base em a população estudada.
Os pólipos gástricos, como os de outras localizações, podem tornar-se malignos. O risco de transformação maligna depende do tipo histológico: pólipos hiperplásicos apresentam baixo risco de transformação maligna (2%), 7 enquanto adenomas apresentam maior risco (até 30%). 8–10 A importância do exame histológico decorre de o fato de que a aparência macroscópica e os resultados do estudo de anatomia patológica nem sempre coincidem.11,12 As biópsias também podem não ser representativas de todo o pólipo.13,14 Portanto, a existência de fatores associados aos diferentes tipos histológicos de pólipos gástricos pode ser útil na tomada de decisões clínicas.
O objetivo do nosso trabalho foi estudar a frequência dos diferentes tipos de pólipos gástricos em nossa área e identificar os fatores associados aos tipos histológicos mais comuns.
Pacientes e métodos
Um estudo retrospectivo no qual todas as gastroscopias (agendadas e de emergência) realizadas em um hospital de nível terciário (Hospital Clínic de Barcelona) de janeiro de 2002 a setembro de 2012 foram revisadas. As gastroscopias foram identificadas manualmente com base nos laudos armazenados no arquivo da unidade de endoscopia. Gastroscopias de acompanhamento realizadas no mesmo paciente não foram excluídas. Os laudos endoscópicos foram preparados com o sistema Endobase (Olympus, Alemanha).
Todos os dados relativos aos pacientes e às características dos pólipos foram obtidos do prontuário eletrônico e dos laudos endoscópicos, respectivamente. Dados demográficos foram coletados (sexo, idade), história patológica relevante (cirrose, pólipos de cólon, câncer colorretal ou síndrome de polipose hereditária), bem como dados relacionados à endoscopia (indicação incluída no relatório, número e tamanho dos pólipos, localização e tipo histológico e presença de gastrite crônica ou infecção por H. pylori pelo teste da urease). Não foi possível coletar inibidores da bomba de prótons (PPIs). Em pacientes com pólipos gástricos que tiveram acompanhamento endoscópico, apenas os dados da endoscopia inicial foram considerados.
O tamanho do pólipo foi calculado comparando-o com o tamanho da pinça de biópsia aberta ou por medir o pólipo após a remoção e recuperação para um estudo anatomopatológico. No caso de pólipos múltiplos, foi considerado o maior.
Análise estatística
Na análise descritiva, as variáveis contínuas que seguiram uma distribuição normal foram apresentadas na forma de média ± desvio padrão e intervalo, enquanto aquelas que não seguiram distribuição normal foram apresentadas na forma de mediana e amplitude interquartil. Para comparações, o teste t de Student foi usado para variáveis quantitativas que seguiram uma distribuição normal, o teste U de Mann-Whitney para aquelas que não seguiram uma distribuição normal e qui-quadrado para variáveis qualitativas. Uma análise univariada foi conduzida para identificar os possíveis fatores associados aos diferentes tipos de pólipos. Em seguida, foi realizada uma análise multivariada com as variáveis que alcançaram significância estatística e aquelas consideradas clinicamente relevantes. O nível de significância estatística foi estabelecido com um p menor que 0,05. Todos os cálculos foram feitos com o Programa SPSS para Windows, versão 19.0.
Resultados
Entre janeiro de 2002 e setembro de 2012, foram realizadas 41.253 gastroscopias, detectando 827 (2%) com pólipos gástricos correspondendo a 709 pacientes. A Tabela 1 mostra as características dos pacientes com pólipos gástricos. A idade média foi de 65 anos e a maioria era do sexo feminino (62%). Cerca de 24% dos pacientes tinham histórico gastrointestinal patológico relevante y, incluindo pólipos de cólon (4,2%) e síndromes hereditárias (4%). As indicações mais comuns para a UGIE foram dispepsia ou doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) (30,9%) e anemia ou hemorragia gastrointestinal alta (UGIB) (37%). 20,7% dos pacientes eram assintomáticos. Em relação às características dos pólipos, mais da metade dos pacientes apresentava pólipos múltiplos e a localização mais comum foi no fundo (36,7%), isoladamente ou associado a outras localizações. Em relação ao tamanho dos pólipos, a maioria era menor que 10mm (83.3%), com uma mediana de 5 mm (intervalo interquartil 3–8 mm) (Tabela 2).
As amostras foram obtidas para anatomia patológica em 607 pacientes (85,6%). O estudo histológico mostrou pólipos epiteliais em 512 pacientes (84,3%), sendo os pólipos hiperplásicos os mais comuns (n = 260; 42,8%), seguidos dos pólipos de glândulas fúndicas (n = 229; 37,7%) (Tabela 2). Em 8 casos o diagnóstico foi adenocarcinoma, 7 (24%) em pólipo adenomatoso e um em pólipo hiperplásico (0,4%). A Tabela 3 descreve a frequência dos diferentes tipos de pólipos em pacientes com histórico de doenças gastrointestinais. Em 34 pacientes (5,6%) com pólipos identificados endoscopicamente, as biópsias descreveram mucosa normal. Todas as lesões com mucosa normal eram pequenas (menos de 1cm) e a maioria menor que 5mm (71%).
Um estudo de H. pylori foi realizado com o teste da urease em 144 pacientes (20,3%). Foi positivo em 40 (27,8%). H. pylori foi positivo em 18 dos 54 (33,3%) pólipos hiperplásicos e em 8 dos 44 (18,2%) pólipos da glândula fúndica. Amostras também foram retiradas do corpo e da mucosa antral para testar gastrite crônica em 137 pacientes (19,4%), mostrando gastrite crônica em 94 (68,6%), dos quais 36 tinham pólipos hiperplásicos e 29 tinham pólipos da glândula fúndica.
Os fatores independentemente associados aos pólipos hiperplásicos foram idade e ser um pólipo único, tamanho ≥6 mm e localização não fúndica. Para pólipos de glândulas fúndicas, as variáveis associadas foram indicação de DRGE e várias características do próprio pólipo, o oposto daquelas associadas aos pólipos hiperplásicos (sendo pólipos múltiplos,
mm e localizados no fundo). Pólipos adenomatosos foram independentemente associados a ser um único pólipo (Tabelas 4–7). Discussão
Este é o primeiro estudo que avalia a frequência e o tipo histológico dos pólipos gástricos em um hospital provincial de Barcelona, e inclui o maior número de gastroscopias de todos os realizados na Espanha. Na literatura, foi observada grande variabilidade na prevalência de pólipos gástricos, com taxa de detecção de pólipos variando de 0,6% a 6,35% no Brasil e nos Estados Unidos, respectivamente.1,2 Nossa taxa de detecção (2%) seria localizada entre o que foi relatado em dois outros estudos realizados na Espanha: 0,3% em um hospital em Orense6 e 4,2% em um hospital em Madrid.5
Os pólipos epiteliais são os mais comuns em todos os estudos publicados, o que significa que hiperplásicos e pólipos da glândula fúndica juntos constituem 60-90% 1,2,5 seguidos por adenomas, que são muito menos comuns (0,7-12%), 1,2 com essas taxas sendo semelhantes às observadas em nossa população (80% e 3,6%, respectivamente). No entanto, há mais variabilidade na proporção de pólipos hiperplásicos e fúndicos. Na maioria das séries com pacientes adultos, pólipos hiperplásicos são os mais comuns (44-70%), 1,15-17 mas na série americana de Camarck, 2 pólipos de glândulas fúndicas representaram 77%, com prevalência muito maior do que isso que é publicado na literatura. Embora em três séries espanholas (incluindo a nossa) os pólipos hiperplásicos fossem os mais comuns, eles não ultrapassavam 50% do total.5,6 Foi sugerido que as diferenças na prevalência desses subtipos de pólipos poderiam estar relacionado a fatores como H. pylori ou tomar IBP.3,4,18–21 É notável que nas outras duas séries espanholas, a porcentagem de pólipos glandulares fúndicos foi muito menor do que na nossa (7,4% em uma e não foi mencionado em outro), apesar de registrar o uso crônico de IBP em 46,5% dos pacientes.5 Em nosso estudo não temos essa informação, uma vez que não pôde ser obtida com confiabilidade suficiente por se tratar de um estudo retrospectivo, mas a alta prevalência de pólipos da glândula fúndica em nossa série pode resultar de P elevado Uso de IP em nossa população.
Na maioria dos pacientes em nossa série, os pólipos foram detectados casualmente durante uma gastroscopia realizada para estudar sintomas gastrointestinais não atribuíveis a pólipos (por exemplo, refluxo) ou pacientes assintomáticos examinados para outros motivos (por exemplo, avaliação pré-cirurgia bariátrica), resultados semelhantes a outras publicações.2,17 No entanto, deve-se ter em mente que, embora a maioria dos pólipos gástricos não causem sintomas, eles podem ser a causa de sangramento, dor abdominal e até obstrução.22,23 Na literatura, foi descrita uma associação entre anemia ou UGIB e pólipos hiperplásicos, enquanto os sintomas de DRGE estão associados a pólipos de glândulas fúndicas, 23 embora em nosso estudo apenas o último tenha sido encontrado.
A literatura relata que, entre 16 e 37,5% dos casos, apesar do aspecto endoscópico de pólipo, o estudo histológico mostra mucosa normal2,6 e esse percentual aumenta nas lesões menores. Em nosso estudo, o percentual de biópsias com mucosa normal foi significativamente menor (5,6%), sendo a maioria das lesões menores que 5mm. No entanto, deve-se ressaltar que nem sempre há concordância entre a aparência macroscópica e a anatomia patológica.11,12 Portanto, a identificação dos aspectos característicos de cada tipo de pólipo pode ser útil na tomada de decisões clínicas, mas isso não impede a recomendação de obtenção de biópsias. Isso seria especialmente relevante nos casos de pólipos únicos, visto que estão associados ao diagnóstico de adenoma, sendo esse tipo de pólipo o de maior risco de transformação maligna. Em nosso estudo, 7 dos 8 adenocarcinomas diagnosticados desenvolveram-se em um pólipo adenomatoso.
Em pacientes com pólipos gástricos, as diretrizes atuais recomendam avaliar o estado da infecção por H. pylori e obter biópsias da mucosa gástrica circundante para afastar a coexistência de gastrite crônica.24,25 Em nosso caso, ambas as determinações foram realizadas em apenas 20% dos pacientes, o que indica baixo conhecimento e / ou adesão às recomendações. A erradicação de H. pylori é o primeiro elo no tratamento de pólipos hiperplásicos, uma vez que foi demonstrado o desaparecimento de até 80% dos pólipos.26-28 Além disso, devido à associação de pólipos hiperplásicos com gastrite crônica, quando surge uma neoplasia. raramente o faz no próprio pólipo, mas sim na mucosa atrófica. Portanto, é fundamental investigar sua existência para estabelecer um acompanhamento adequado. Em geral, pólipos gástricos do tipo não adenomatoso têm baixo risco de transformação maligna, portanto a ressecção endoscópica não é necessária, 25 embora algumas diretrizes recomendem polipectomia de pólipos hiperplásicos maiores que 0,5 cm.29,30
Apesar de ser um dos estudos com maior número de pacientes, a maior limitação é o desenho retrospectivo, por ter sido realizado em um único local e não levar em consideração se mais de uma endoscopia teve realizado em cada paciente. Portanto, nossa taxa de detecção de pólipos está acima do número total de endoscopias realizadas, o que subestima a real frequência de pólipos gástricos em nossa série. A participação de diferentes endoscopistas e patologistas poderia ser considerada outra limitação devido à variabilidade interobservador, embora isso não fosse mais do que um reflexo da realidade da prática clínica diária e aumentasse a validade externa do estudo. Por exemplo, a decisão de biopsiar ou não os pólipos dependia do endoscopista, o que explicaria porque em alguns casos não foram biopsiados. Além disso, devido ao extenso período de estudo, é razoável esperar que ocorram mudanças na técnica e na qualidade dos exames. Finalmente, os fatores avaliados não incluíram a ingestão de PPIs, e os testes de infecção por H. pylori não foram realizados em todos os pacientes incluídos.
Em conclusão, glândula fúndica e pólipos hiperplásicos são os pólipos gástricos mais comuns em nossa área e apresentam características opostas que podem orientar o diagnóstico histológico. No entanto, no caso de pólipos únicos, as biópsias são recomendadas para descartar o diagnóstico de adenoma. Finalmente, um bom conhecimento das diretrizes da prática clínica é essencial para o manejo correto dessas lesões.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.