Anatomia Avançada 2a. Ed.

O Mediastino

O que é o Mediastino?

O mediastino é o compartimento central do tórax localizado profundamente à caixa torácica, superior ao diafragma e fica medial às duas cavidades pleurais dos pulmões. Ele contém o coração e todas as vísceras torácicas menos os pulmões.

Divisões do mediastino:

O mediastino consiste em duas regiões, a região superior e a inferior. A região inferior pode ser dividida em três divisões: anterior, média e posterior.

A região superior está localizada acima do nível do pericárdio. A borda superior é delimitada pela entrada torácica, a borda anterior pelo manúbrio do esterno, a borda posterior pelos corpos vertebrais de T1-T4 e a borda lateral pelas pleuras dos pulmões. A região superior do mediastino contém o timo, grandes vasos relacionados ao coração, traquéia e esôfago.

A região inferior do mediastino contém três divisões, anterior, posterior e média.

A divisão anterior está localizada entre o esterno e o pericárdio. As bordas desta região incluem, a lateral que é marcada pela pleura mediastinal, a anterior pelo corpo do esterno, a posterior pelo pericárdio e a borda inferior da divisão anterior pelo diafragma. A única coisa encontrada nesta divisão do mediastino é o timo.

A divisão posterior está localizada atrás do pericárdio e contém o esôfago e a aorta torácica. As bordas desta região incluem, a lateral que é marcada pela pleura mediastinal, a anterior pelo pericárdio, a posterior pelas vértebras T5-T12, a superior pelas vértebras T4 ao manúbrio do esterno e a borda inferior pelo diafragma.

A divisão média contém o pericárdio, o coração, os brônquios principais e outras estruturas na raiz dos pulmões. Esta divisão é determinada pela borda anterior na margem anterior do pericárdio, a borda posterior na borda posterior do pericárdio, a borda lateral na pleura mediastinal, a borda superior no ângulo do esterno às vértebras T4 e inferiormente pelo diafragma .

Músculos…

Região superior:

Os músculos Esterno-hióideo e Esternotireóideo são encontrados na região superior do mediastino. Esses músculos se originam da superfície posterior do manúbrio e fazem parte do grupo de músculos infra-hióideos do pescoço.

Articulações, ligamentos e tecido conjuntivo:

A região superior e a divisão anterior do mediastino contêm os ligamentos esternopericárdicos que são responsáveis por amarrar o pericárdio ao esterno.

A divisão posterior contém o vetrebropericárdico ligamentos que são responsáveis por amarrar o pericárdio às vértebras.

A região inferior do mediastino contém o ligamento frênico-pericárdico que é responsável por amarrar o pericárdio ao diafragma.

Órgãos….

A divisão do meio:

Inclui o coração que será abordado no próximo capítulo. https://pressbooks.bccampus.ca/advancedanatomy1sted/chapter/the-heart/

Divisão posterior:

Esôfago:

O esôfago passa para a divisão posterior do mediastino a partir do mediastino superior e desce posteriormente ao arco da aorta e do coração. O esôfago é inicialmente posicionado para a direita, mas desvia para a esquerda conforme se move para baixo e sai do mediastino através do hiato esofágico do diafragma.

Vasos sanguíneos…

Região superior:

A região superior do mediastino contém vasos sanguíneos, como o arco da aorta e a veia cava superior.

O arco da aorta tem três ramos principais dos vasos sanguíneos. O primeiro vaso sanguíneo que se ramifica no arco aórtico do lado direito é chamado de artéria braquiocefálica e se divide em duas artérias, a carótida comum direita e a subclávia direita. A artéria carótida comum direita fornece sangue para o lado direito da cabeça e pescoço. A artéria subclávia direita fornece sangue ao membro superior direito. O segundo vaso sanguíneo que se ramifica no meio do arco do lado esquerdo é a artéria carótida comum esquerda, que fornece sangue para o lado esquerdo da cabeça e pescoço. O vaso sanguíneo que se ramifica no arco aórtico no lado esquerdo é a artéria subclávia esquerda e é responsável por fornecer sangue ao membro superior esquerdo.

A veia cava superior retorna sangue desoxigenado da cabeça, pescoço, membros superiores e tórax para o átrio direito do coração. A veia intercostal superior esquerda recebe sangue da 2ª e 3ª veias intercostais e drena para a veia braquiocefálica esquerda.A veia intercostal superior drena o sangue do primeiro espaço intercostal diretamente para as veias braquiocefálicas. As veias braquiocefálicas drenam sangue desoxigenado dos membros superiores para a veia cava superior, de onde é então devolvido ao átrio direito.

Divisão média:

A divisão média do mediastino contém vasos sanguíneos como a aorta ascendente, tronco pulmonar e veia cava superior. A aorta ascendente é a primeira parte da aorta que se origina do orifício aórtico. Ele se move para cima e sai do pericárdio fibroso ao entrar no mediastino superior, onde se torna o arco aórtico. A aorta ascendente dá origem a dois ramos, as artérias coronárias esquerda e direita. O tronco pulmonar sai do ventrículo direito e se estende para cima, onde se ramifica nas artérias pulmonares esquerda e direita que transportam sangue desoxigenado para os pulmões.

Divisão posterior:

A divisão posterior do mediastino contém vasos sanguíneos como a aorta torácica / descendente, as artérias intercostais posteriores, as artérias brônquicas, as artérias esofágicas e as artérias frênicas superiores. A aorta torácica / descendente é uma continuação do arco da aorta começando na borda inferior da vértebra T4 e desce através do mediastino posterior à esquerda das vértebras. Conforme a aorta torácica desce, ela se localiza mais medialmente à medida que se move. Na borda inferior de T12, a aorta torácica se torna a aorta abdominal e passa pelo hiato aórtico do diafragma. A aorta torácica dá origem a muitos ramos de vasos sanguíneos, como artérias intercostais posteriores, artérias brônquicas, artérias esofágicas e artérias frênicas superiores.

As artérias intercostais posteriores são ramos parietais parietais que consistem em nove ramos pareados . Eles são responsáveis pelo abastecimento dos espaços intercostais, exceto os dois primeiros. As artérias intercostais posteriores passam posteriormente e lateralmente, em paralelo com as costelas.

As artérias brônquicas são ramos viscerais pareados, esquerda e direita. As artérias brônquicas esquerdas sempre surgem diretamente da aorta torácica onde, como a direita, geralmente se ramificam indiretamente de uma artéria intercostal posterior direita. Essas artérias são responsáveis por suprir a árvore traqueobrônquica.

As artérias esofágicas são ramos viscerais não pareados que se originam da face anterior da aorta. Eles geralmente consistem de 2-5 artérias e são responsáveis pelo suprimento de sangue ao esôfago.

As artérias frênicas superiores surgem da face anterior da aorta torácica no hiato aórtico e são responsáveis pelo fornecimento de sangue ao aspecto superior do diafragma.

Linfa… ..

Divisão posterior:

A divisão posterior do mediastino contém o ducto torácico, que é o maior linfático vaso no corpo. O ducto torácico permite o retorno da linfa da maior parte do corpo, com exceção do quadrante superior direito, para o sistema venoso. O ducto origina-se da cisterna quilo no abdome e entra no mediastino através do hiato aórtico, onde sobe para se situar diretamente anterior às vértebras T6-T12. A partir daí, ele desvia para a esquerda à medida que sobe para o mediastino superior. Embora o ducto torácico esteja localizado no mediastino posterior, ele recebe drenagem linfática dos espaços intercostais e estruturas anatômicas vizinhas.

Divisão do meio:

A divisão do meio do mediastino contém o traqueobrônquico linfonodos. Esses nódulos se formam a partir do agrupamento de nódulos brônquicos nos hilos dos pulmões e estão associados à traqueia e aos brônquios do trato respiratório.

Nervos… ..

Divisão média:

A divisão média do mediastino contém o plexo cardíaco, que é uma rede de nervos localizada na base do coração, contendo fibras simpáticas e parassimpáticas. Os nervos simpáticos são derivados dos segmentos T1-T4 da medula espinhal, enquanto a inervação parassimpática é fornecida pelo nervo vago. O plexo cardíaco pode ser subdividido em componentes superficiais e profundos que formam os plexos cardíacos superficial e profundo localizados no mediastino superior. O plexo cardíaco origina-se dos gânglios cardíacos superior, médio e inferior. O plexo superior fica entre o arco aórtico e a veia pulmonar direita, onde o plexo profundo se encontra na superfície da traqueia no ponto de bifurcação.

Região superior e média:

O frênico os nervos são nervos mistos que fornecem inervação motora ao diafragma e podem ser encontrados nas regiões superior e média do mediastino. Os nervos frênicos surgem no pescoço e entram no mediastino superior lateralmente aos grandes vasos, onde então descem anteriormente para o mediastino médio, passando anteriormente para o hilo dos pulmões.

Divisão posterior:

A divisão posterior do mediastino contém o plexo esofágico, bem como o tronco simpático torácico. O plexo esofágico é uma rede de nervos que circunda o esôfago conforme ele desce e é composta por ramos dos nervos vago direito e esquerdo. Imediatamente acima do diafragma, as fibras do plexo convergem para formar o tronco vagal anterior e o tronco vagal posterior, onde viajam ao longo da superfície do esôfago conforme ele sai do tórax.

Os troncos simpáticos torácicos encontram-se dentro do mediastino posterior e são constituídos por pares de nervos que se estendem da base do crânio ao cóccix. Eles correm bilateralmente aos corpos vertebrais ao longo de todo o comprimento da coluna vertebral, onde dão origem aos nervos esplâncnicos torácicos inferiores, que inervam as vísceras do abdômen.

Porção clínica ……

Mediastino anterior:

Os problemas clínicos associados à divisão anterior do mediastino incluem bócio tireoidiano subesternal, linfoma, timoma e teratoma. O bócio subesternal da tireoide é causado por um crescimento anormal da glândula tireoide e leva à compressão da traqueia e do esôfago, resultando em sensação de asfixia ou tosse. Linfoma de mediastina ou linfoma em geral é um câncer que afeta os linfócitos que estão presentes no timo que está localizado no mediastino anterior. O timoma é um tumor originário das células epiteliais do timo, que pode ser benigno ou maligno. O teratoma mediastinal geralmente ocorre dentro ou perto da glândula timo e são tumores de células germinativas decorrentes de células-tronco pluripotentes ectópicas que não migraram do endoderma da gema para a gônada.

Divisão média:

Clínico problemas associados com a divisão média do mediastino incluem, mas não estão limitados a, linfadenopatia. A linfadenopatia é uma doença dos gânglios linfáticos causada por tamanho, número ou consistência anormais dos gânglios linfáticos.

Divisão posterior:

Os problemas clínicos associados ao mediastino posterior incluem tumores neurogênicos . Os tumores neurogênicos se originam da bainha do nervo, principalmente benignos, ou de outro lugar, principalmente malignos. Estes são os tumores mais comuns do mediastino.

Outras condições associadas ao mediastino:

A mediastinite é uma inflamação dos tecidos do mediastino e pode ser fatal se tratada inadequadamente. A mediastinite geralmente ocorre devido a um rasgo no esôfago ou após uma cirurgia torácica.

O pneumomediastino é causado por uma presença anormal de ar ou gás no mediastino. Esse ar ou gás pode se originar dos pulmões, traquéia, brônquios centrais ou esôfago.

Um mediastino alargado é um mediastino com largura maior que 6-8 cm, dependendo do tipo de raio-X. Um alargamento do mediastino pode ser causado por várias condições, como tumores, aneurisma da aorta, dissecção aórtica, desdobramento da aorta ou massa linfóide aumentada, para citar alguns. A maioria dos casos requer atenção imediata.

O sistema respiratório

Introdução:

O sistema respiratório funciona perfeitamente com o sistema circulatório para transportar oxigênio e dióxido de carbono por todo o corpo . Com cada inspiração, o oxigênio e outros gases são trazidos para os pulmões e com cada expiração, o dióxido de carbono é expelido. Cada célula do corpo humano requer trifosfato de adenosina (ATP), que é uma forma de energia que o corpo é capaz de usar. Para que o ATP seja produzido, os estágios oxidativos da respiração celular usam o oxigênio como reagente e o dióxido de carbono é formado como um produto residual. O acúmulo deste subproduto é o principal fator de condução da respiração, pois pode, por sua vez, alterar o pH do sangue. O sistema respiratório também desempenha um papel na produção de sons para a fala, funções sensoriais, como discernir odores e o movimento físico do ar para dentro e para fora do corpo. Esta seção cobrirá a estrutura do sistema respiratório, incluindo os músculos da respiração, e também enfocará as condições clínicas que afetam esse sistema e impedem o funcionamento adequado.

Órgãos e estruturas do sistema respiratório:

O sistema respiratório é composto por duas áreas diferentes: uma zona condutora e uma zona respiratória. A zona condutora permite a passagem do ar, mas não está diretamente envolvida no processo de troca gasosa, enquanto a zona respiratória é onde ocorre a troca gasosa.

A zona condutora: Esta área fornece uma passagem para o ar flui para dentro e para fora do corpo. Também tem a função de aquecer e umidificar o ar que está sendo inalado, ao mesmo tempo que remove detritos e patógenos. Suas estruturas incluem nariz, faringe, laringe, traquéia e árvore brônquica.

O nariz possui membranas mucosas junto com estruturas acessórias, como glândulas sebáceas e folículos pilosos que revestem as cavidades nasais.Eles servem para remover grandes partículas transportadas pelo ar do ar que entra, que atua como um mecanismo de defesa junto com a secreção de uma enzima com propriedades antibacterianas chamada de defensinas. Também alojado dentro da cavidade nasal está o epitélio olfatório, que permite a percepção de odores, e o epitélio respiratório que é composto de epitélio colunar ciliado pseudoestratificado. Uma característica única sobre o revestimento epitelial é que ele possui células caliciformes produtoras de muco especializadas. Os resíduos ficam presos no muco e os cílios movem o muco para fora das passagens nasais para a garganta, onde pode ser engolido ou expelido.

A faringe pode ser subdividida em 3 seções: a nasofaringe, a orofaringe e a laringofaringe.

Figura 1: A zona condutora e subdivisões da faringe

Posterior e inferior à laringofaringe encontra-se a laringe, que controla a quantidade de ar que entra e sai do corpo. A laringe é composta por 3 pedaços de tecido cartilaginoso: a cartilagem tireóide, a cartilagem cricóide e a epiglote que fica diretamente superior à traquéia. A epiglote intercepta alimentos e líquidos para impedi-los de entrar na traqueia.

A traqueia é composta de seções em forma de C de cartilagem hialina que servem para sustentar as vias aéreas e evitar que elas entrem em colapso, mantendo a função respiratória constante. É assistido pelo músculo traqueal, que conecta as seções da cartilagem, pode ser contraído para expelir o ar com força das vias aéreas.

A árvore brônquica começa onde a traquéia se divide em dois brônquios primários esquerdo e direito em um estrutura muito sensível composta de tecido nervoso chamada carina. Se um objeto estranho entrar em contato com a carina, ocorre um reflexo de tosse violento na tentativa de expelir o objeto das vias aéreas. Os brônquios primários passam pela única abertura para os pulmões onde os vasos sanguíneos, vasos linfáticos e nervos também entram em uma área chamada hilo. Dentro do pulmão, os brônquios primários esquerdo e direito se dividem em ramos menores chamados brônquios secundários e brônquios terciários. Cada uma dessas estruturas é sustentada por anéis de cartilagem. Dos brônquios terciários, até mesmo vias aéreas menores, chamadas de bronquíolos, se ramificam, que não contêm mais anéis de cartilagem para suporte, mas são revestidas com músculo liso para aumentar ou diminuir o fluxo de ar de acordo. Os bronquíolos dividem-se ainda em bronquíolos terminais que conduzem às estruturas denominadas bronquíolos respiratórios associados às trocas gasosas na zona respiratória.

Figura 2: Zona de condução da laringe para os bronquíolos terminais

A zona respiratória:

Os bronquíolos respiratórios conduzem o ar para os aglomerados de alvéolos através dos dutos alveolares. O Alvéolo é um saco esférico que é elástico por natureza, permitindo que ele se estique e se expanda com o fluxo de ar que entra, aumentando a área de superfície para permitir a troca máxima de gases. Os sacos alveolares são grupos de alvéolos conectados através de poros alveolares que permitem a pressão de ar controlada e igual dentro da zona respiratória.

Figura 3: A zona respiratória

Dentro do alvéolo existem três tipos de células: Pneumócitos Tipo I que constituem a parede estrutural do alvéolo, é uma única célula espessa que é permeável aos gases. Os pneumócitos do tipo II secretam surfactante pulmonar, que reduz a tensão superficial dentro do alvéolo e evita que essas estruturas delicadas entrem em colapso se houver umidade nos pulmões. Os macrófagos alveolares auxiliam o sistema imunológico removendo patógenos transportados pelo ar e detritos que desceram do trato respiratório até os alvéolos.

Os pulmões:

Os pulmões estão alojados na cavidade torácica e são envolvidos pela pleura, que é uma bicamada de membrana serosa com uma fina camada de fluido seroso que lubrifica e reduz o atrito entre os órgãos e a caixa torácica durante o movimento e a respiração, além de ter a função de aumentar a tensão superficial entre o pulmão e o parede torácica, que ajuda no posicionamento dos órgãos, além de auxiliar na respiração conforme a cavidade torácica se expande e se comprime. A camada em contato direto com o pulmão é chamada de pleura visceral, e a camada em contato com outras estruturas, como as costelas, o mediastino e o diafragma, é chamada de pleura parietal. Os pulmões são limitados inferiormente pelo diafragma, que é o principal músculo da inspiração que marca a divisão entre a cavidade torácica e a cavidade abdominopélvica. Os músculos intercostais externos também auxiliam na respiração, elevando as costelas, enquanto os músculos intercostais internos e os músculos intercostais internos deprimem as costelas na expiração.

Figura 4: Os músculos da respiração

O pulmão direito tem 3 lobos: um lobo superior , um lobo inferior e um lobo médio separados por uma fissura horizontal e uma fissura oblíqua, respectivamente. O pulmão esquerdo tem uma característica única chamada entalhe cardíaco, que é a área côncava que dá espaço para o coração. O pulmão esquerdo tem apenas 2 lobos: um lobo superior e outro inferior separados por uma fissura oblíqua.

Figura 5: Anatomia macroscópica dos pulmões

O circuito pulmonar:

O sangue desoxigenado do sistema flui para o átrio direito do coração através das veias cava superior e inferior, que então é bombeado para o ventrículo direito passando pela válvula atrioventricular direita, também conhecida como válvula tricúspide. Em seguida, sai do ventrículo direito pelas válvulas semilunares pulmonares e viaja pelo tronco pulmonar, deixando o coração nas artérias pulmonares. Essas artérias se dividem em arteríolas menores e, eventualmente, em capilares e leitos capilares que cercam os sacos alveolares nos pulmões, criando o que é chamado de membrana respiratória. Esses vasos sanguíneos com espessura de uma única célula permitem a troca gasosa por meio da difusão simples nos alvéolos, recuperando o oxigênio e removendo o dióxido de carbono. Esses leitos capilares se unem para formar as vênulas, que se tornam veias, e se unem para formar as veias pulmonares que transportam o sangue rico em oxigênio de volta ao coração, entrando no átrio esquerdo. O sangue então viaja através da válvula atrioventricular esquerda, também conhecida como válvula bicúspide ou mitral, para o ventrículo esquerdo. O ventrículo esquerdo se contrai e o sangue sai pela válvula semilunar aórtica para a aorta para dispersar o sangue rico em oxigênio para o resto do corpo. Depois de atingir todo o tecido para liberar oxigênio e coletar dióxido de carbono, ele retorna ao coração pelo sistema venoso, entrando no átrio direito mais uma vez pelas veias cava superior e inferior.

Pulmonar Inervação:

O sistema respiratório está sob controle nervoso parassimpático e simpático. A broncoconstrição, ou estreitamento dos bronquíolos, é estimulada pelas fibras nervosas motoras parassimpáticas, e a broncodilatação, que é a expansão dos bronquíolos, é influenciada pelas fibras nervosas motoras simpáticas. Os reflexos respiratórios, como a tosse, estão sob controle nervoso autônomo para manter e regular os níveis de oxigênio e dióxido de carbono no corpo. O sistema respiratório é inervado pelo plexo pulmonar com fibras nervosas originando-se do nervo Vago (Nervo Craniano X) e gânglios de T1-T5.

Desenvolvimento Embrionário do Sistema Respiratório:

O sistema respiratório começa a se desenvolver dentro do feto por volta da quarta semana. As fossetas olfatórias começam a se formar a partir do tecido ectodérmico, que acabará por formar a cavidade nasal. Essas fossetas olfatórias se fundem com o tecido endodérmico da faringe, formando a abertura da zona de condução do trato respiratório. Por volta da semana 4, o botão do pulmão também começa a se formar, que é composto de tecido endodérmico do intestino anterior que está localizado inferiormente às bolsas faríngeas. O botão do pulmão desenvolve uma extensão à medida que cresce, chamado botão laringotraqueal, que eventualmente forma a traqueia em uma extremidade e a outra forma os botões brônquicos. Por volta da semana 7, os botões brônquicos começam a se desenvolver e aumentar de tamanho e diâmetro em brônquios, que se ramificam. A vascularização e o início das estruturas alveolares começam a formação na décima sexta semana. Também ocorrendo na semana 16, os bronquíolos respiratórios começam a se formar e completam seu desenvolvimento na semana 19. Os pneumócitos do tipo I e os pneumócitos do tipo II começam a se diferenciar também por volta da semana 19, com os pneumócitos do tipo II secretando pequenas quantidades de surfactante. Os movimentos respiratórios fetais podem ocorrer nas semanas 20-21, que são contrações musculares que causam a inalação de líquido amniótico e a exalação de surfactante e muco. Talvez seja para preparar o bebê para os movimentos respiratórios após o nascimento; no entanto, não está exatamente claro se esta é a única causa. As semanas 24 a termo envolvem o desenvolvimento dos alvéolos (porém eles não são estruturalmente completos e funcionais até que a criança tenha cerca de 8 anos) e ocorre mais produção de surfactante. As membranas respiratórias continuam a se desenvolver para uma ampla troca gasosa. Um marco importante ocorre na semana 28, quando o bebê tem formações suficientes de precursores alveolares para permitir que a criança respire independentemente se nascer prematuro. Após o nascimento da criança, a primeira inalação serve para inflar os pulmões, que depende da presença de surfactante pulmonar. A primeira inspiração ocorre normalmente dez segundos após o nascimento.