Arkusz informacyjny: Nauka o bólu płodu

Kliknij tutaj, aby pobrać wersję PDF: Arkusz informacyjny: Nauka o bólu płodu

Nienarodzone dzieci mogą odczuwać ból do 20. tygodnia ciąży lub wcześniej

• Coraz więcej dowodów naukowych obala stare, niedoinformowane poglądy, że nienarodzone i noworodki nie mogą odczuwać bólu. Z opublikowanej literatury naukowej wynika, że nienarodzone dzieci mogą odczuwać ból w 20. tygodniu ciąży (20 tygodni LMP, od ostatniej miesiączki, szacunkowy wiek płodu stosowany przez większość położników) lub wcześniej. Do pomiaru wieku nienarodzonego dziecka stosuje się dwie powszechne metody: Prawdopodobny wiek po zapłodnieniu (PPF, używany przez embriologów) mierzy wiek nienarodzonego dziecka od faktycznej daty poczęcia, podczas gdy wiek ciążowy mierzy się od pierwszego dnia ostatnia miesiączka matki (LMP, ok. 2 tygodnie przed poczęciem). Lekarze stosują tę drugą metodę jako standardową praktykę medyczną od dziesięcioleci, a dla celów tego artykułu wiek odnosi się do wieku ciążowego, chyba że wskazano inaczej.
• Obszerny przegląd literatury naukowej, w tym rozwoju neuronalnego, psychologii odczuwania bólu i moralnych implikacji bólu płodu, stwierdza, że nienarodzone dzieci mogą odczuwać ból już po 12 tygodniach.
  W przeglądzie zauważono, że połączenia nerwowe z obwodów do mózgu są funkcjonalnie kompletne po 18 tygodniach.
  „Niemniej jednak, nie uważamy już bólu płodu (jako podstawowego, natychmiastowego odczucia) w oknie ciążowym trwającym 12–24 tygodni za niemożliwy na podstawie neuronauki ”.
  Recenzja wskazuje, że płód może nie odczuwać bólu w ten sam sposób jako osoba dorosła, ale rzeczywiście doświadcza bólu jako prawdziwego doznania i że to doświadczenie bólu ma implikacje moralne.
  Znaczące, ponieważ ten obiektywny przegląd dowodów naukowych i zgoda co do istnienia płodu n, już w 12 tygodniach, a na pewno po 18 tygodniach, pochodzi od dwóch wysoko wykwalifikowanych lekarzy, z których jeden jest pro-choice.
  „Dwóch autorów zebrało się, aby napisać ten artykuł, kierując się wspólnym poczuciem, że dane neuronaukowe, zwłaszcza więcej ostatnie dane nie mogą potwierdzić kategorycznego odrzucenia bólu płodu ”.
• Rozwój embriologiczny wskazuje na obecność mechanizmów czuciowych bólu i neurofizjologii. Podstawowa anatomiczna organizacja ludzkiego układu nerwowego ustala się po 6 tygodniach. Najwcześniejsze neurony w korze mózgowej (część odpowiedzialna za myślenie, pamięć i inne wyższe funkcje) powstają od 6 tygodnia. Synapsy nerwowe odruchu rdzeniowego są gotowe do 10 tygodni. Receptory czuciowe bólu (nocycepcja) rozwijają się najpierw wokół ust po 7 tygodniach, a na skórze i powierzchniach śluzówki po 20 tygodniach. Połączenia między rdzeniem kręgowym a wzgórzem (które działa w odczuwaniu bólu u płodów, jak i u dorosłych) są względnie pełne po 20 tygodniach.
• Zaprzeczając twierdzeniu, że kora mózgowa jest niezbędna do odczuwania bólu i cierpienia, zdekordowane osobniki oraz zwierzęta bez wyższych struktur korowych oczywiście odczuwają ból. W rzeczywistości ludzka kora mózgowa nie dojrzewa w pełni do około 25 roku życia, ale niemowlęta, dzieci i nastolatki oczywiście mogą odczuwać ból.
• Reakcje płodu są dowodem odpowiedzi bólowej. Nienarodzone dziecko reaguje na szkodliwe bodźce reakcjami unikania i reakcjami na stres. Już w 8. tygodniu dziecko wykazuje ruchy odruchowe podczas zabiegów inwazyjnych. Istnieją liczne dowody na hormonalną reakcję na stres u nienarodzonych dzieci już w 18.tygodniu, w tym „wzrost poziomu kortyzolu, beta-endorfiny i spadek wskaźnika pulsacji tętnicy środkowej mózgu płodu”. W dwóch niezależnych badaniach z 2006 r. Wykorzystano skany mózgu części sensorycznej mózgów nienarodzonych dzieci, wykazując reakcję na ból. Stwierdzili oni „wyraźną reakcję korową” i doszli do wniosku, że istnieje „możliwość zarówno przetwarzania bólu na wyższym poziomie, jak i plastyczności wywołanej bólem w ludzkim mózgu od najmłodszych lat ”.
• Ruth Grunau, psycholog dziecięcy z Uniwersytetu Kolumbii Brytyjskiej, powiedziała:„ Wydawałoby się, że utrzymujemy nadzwyczajne standardy, gdybyśmy nie wnioskowali o bólu ze wszystkich tych środków ”.
• Odpowiedzi mózgu & połączenia. W 2013 roku w badaniu zastosowano funkcjonalne obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (fMRI) do zbadania mózgów zdrowych ludzkich dzieci, które nadal znajdują się w łonie matki, od 24 do 39 tygodni. Odkryli, że funkcjonalne połączenia neuronalne wystarczające do odczuwania bólu istnieją już po 24 tygodniach.
• Zwiększona wrażliwość na ból. W 2010 roku jedna grupa zauważyła, że „im wcześniej rodzą się niemowlęta, tym silniejsza jest ich reakcja na ból”. Ta zwiększona wrażliwość wynika z faktu, że mechanizmy neuronalne, które hamują odczuwanie bólu, zaczynają się rozwijać dopiero w 34-36 tygodniach i są kompletne dopiero po znacznym czasie po urodzeniu.Oznacza to, że nienarodzone, a także noworodki i wcześniaki wykazują „nadreaktywność” na ból. Autorzy badania z 2015 r. Wykorzystali technikę fMRI do pomiaru odpowiedzi bólowej u noworodków (1-6 dni) vs. dorosłych (23-36 lat). old) i stwierdził, że „ból niemowlęcia jest bardzo podobny do bólu obserwowanego u dorosłych”. Niemowlęta miały 18 z 20 obszarów mózgu reagujących jak dorośli, ale wykazywały znacznie większą wrażliwość na ból, reagując na poziomie czterokrotnie bardziej wrażliwym niż dorośli.

Nienarodzone dzieci są traktowane jak pacjenci przez chirurdzy płodowi i otrzymują leki przeciwbólowe

• Chirurdzy płodowi uznają nienarodzone dzieci za pacjentów. Wiodący szpital dziecięcy przeprowadził prawie 1600 operacji płodu w latach 1995 – czerwiec 2017. Obecnie medycyna okołoporodowa leczy nienarodzone dzieci w wieku 18 tygodni z dziesiątkami schorzeń. Leki przeciwbólowe nienarodzonym pacjentom są rutynowo podawane w ramach standardowej praktyki medycznej.
• Jeden z czołowych chirurgów płodowych zwraca uwagę na oczywiste: „Terapia płodu jest logiczną kulminacją postępu w diagnostyce płodu. Innymi słowy, płód jest teraz pacjentem”.
• Europejski zespół zajmujący się chirurgią płodu stwierdza: „Podanie znieczulenia bezpośrednio płodowi ma kluczowe znaczenie w otwartych operacjach płodu”.
• W czołowym podręczniku dotyczącym znieczulenia klinicznego czytamy: „Jest oczywiste, że płód jest zdolny do wywoływania fizjochemicznej reakcji stresowej na szkodliwe bodźce już po 18 tygodniach”.
• Niedawny przegląd dowodów wskazuje, że od 15 tygodnia ciąży „płód jest wyjątkowo wrażliwy na bodźce bolesne i fakt ten należy wziąć pod uwagę podczas wykonywania inwazyjnych zabiegów medycznych na płodzie” . Konieczne jest zastosowanie odpowiedniej analgezji, aby zapobiec cierpieniu płodu ”.
• Grupa zajmująca się chirurgią prenatalną, która przeprowadziła wiele operacji płodu, informuje matkę przed operacją: „Otrzymasz znieczulenie ogólne, które również usypia dziecko. Ponadto podczas prenatalnej operacji, twoje nienarodzone dziecko otrzyma zastrzyk leków przeciwbólowych i leków, aby zapewnić, że dziecko się nie porusza ”.

Niemowlęta przeżywają i rozwijają się w coraz młodszym wieku przedwczesnym, kiedy pod odpowiednią opieką i leczeniem

• Przeżycie skrajnie wcześniaków znacznie wzrosło, ponieważ lekarze zdają sobie sprawę z zalet aktywnej opieki nad takimi młodymi pacjentami. Wiek przeżycia spadł z 28 tygodni do 24 tygodni, a teraz jest krótszy niż 22 tygodnie.
• Brytyjskie Stowarzyszenie Medycyny Perinatalnej (BAPM) zaleca obecnie, aby wszystkie dzieci urodzone już w 22 tygodniu ciąży były objęte aktywną opieką i resuscytacją.
• A Journal of Perinatology badanie wykazało, że jeśli rutynowo sprawowano opiekę nad wyjątkowo wcześniakami, aż 53% osób urodzonych w 22. tygodniu ciąży przeżyło, w porównaniu z zaledwie 8%, jeśli nie zapewniono aktywnej opieki, co stanowi wyzwanie dla postaw lekarzy dotyczących przeżycia, a także myśli o granicy wieku żywotności.
• Przeżywalność dzieci urodzonych w 22 tygodniu ciąży w Szwecji wzrosła do 58 procent, jeśli wcześniaki były poddane intensywnej terapii, co pokazuje, co jest możliwe, jeśli zastosuje się aktywną opiekę i podejście opiekuńcze.
• Przełomowe badanie New England Journal of Medicine wykazało, że dzieci urodzone w wieku 22 tygodni mogą przeżyć, a aktywna interwencja terapeutyczna znacznie poprawia ich przeżycie.
• W finansowanym przez NIH badaniu niemowląt urodzonych w wieku 22-24 tygodni, które otrzymały aktywne leczenie, zaobserwowano rosnące wskaźniki przeżycia bez zaburzeń neurologicznych. Jednak trzy czwarte osób urodzonych w wieku 22 tygodni nadal nie otrzymało żadnej aktywnej opieki.
• 60% niemowląt urodzonych w 22. tygodniu, które otrzymują aktywne leczenie szpitalne, przeżyje.

Derbyshire SWG i Bockmann JC, Reconsecting fetal pain, J Med Ethics 46, 3-6, 2020

Bystron I i wsp., The first neurons of the human cerebral cortex, Nature Neuroscience 9, 880, 2006.

Okado N i in., Synaptogenesis in the cervical cord of the human embrryo: Sequence of synapse formation in a spinal reflex path, J. Comparative Neurol. 184,491,1979; Okado N, Początek tworzenia synaps w ludzkim rdzeniu kręgowym, J. Comparative Neurol. 201, 211, 1981.

Brusseau R, Developmental Perspectives: Is the Fetus Conscious ?, International Anesthesiology Clinics 46, 11, 2008; Lowery CL i in., Neurodevelopmental Changes of Fetal Pain, Seminars in Perinatology 31, 275, 2007.

Chien JH i wsp., Human Thalamic Somatosensory Nucleus (Ventral Caudal, Vc) as a Locus for Stimulation by WEJŚCIA z czujników dotykowych, szkodliwych i termicznych w aktywnej protezie. Czujniki (Bazylea). 17, 2017

Van de Velde M i De Buck F, Fetal and Maternal Analgesia / Anesthesia for Fetal Procedures, Fetal Diagnosis and Therapy 31, 201, 2012; Van Scheltema PNA i in., Fetal Pain, Fetal and Maternal Medicine Review 19, 311, 2008.

Arain M i in., Dojrzewanie mózgu nastolatka, Neuropsychiatr Dis Treat. 9, 449, 2013

Ohashi Y i wsp., Wskaźnik sukcesu i wyzwania związane ze znieczuleniem płodu dla interwencji płodu pod kontrolą ultrasonografii przez podanie opioidów i benzodiazepin przez matkę, J Maternal-Fetal Neonatal Medicine 26, 158, 2013.

Myers LB i wsp., Endoskopowa chirurgia płodu: wskazania i leczenie anestezjologiczne, Best Practice Res Clin Anaesthesiol 18, 231, 2004; Brusseau R i Mizrahi-Arnaud A, Fetal Anesthesia and Pain Management for Intrauterine Therapy, Clinics in Perinatology 40, 429, 2013.

Lin EE and Tran KM, Anesthesia for fetal chirurgia, Seminars in Pediatric Surgery 22, 50, 2013.

Slater R i in., Cortical Pain Response in Human Infants, J Neuroscience 25, 3662, 2006; Bartocci M i in., Pain Activates Cortical Areas in the Preterm Newborn Brain, Pain 122, 109, 2006.

Qiu J, Czy to boli ?, Nature 444, 143, 2006.

Thomason ME i wsp., Cross-Hemispheric Functional Connectivity in the Human Fetal Brain, Sci Transl Med 5, 173ra24, 2013.

Badr LK i wsp., Determinants of Premature Infant Pain Responses to Heel Sticks , Pediatric Nursing 36, 129, 2010.

Brusseau R i Bulich LA, Anesthesia for fetal interval, in Essential Clinical Anesthesia, Charles Vacanti, Pankaj Sikka, Richard Urman, Mark Dershwitz, B. Scott Segal, Eds ., Cambridge University Press, NY; Lipiec 2011; 772-776.

Goksan S i wsp., FMRI ujawnia nakładanie się aktywności neuronalnej między bólem dorosłych i niemowląt, eLife 4: e06356, 2015.

Patrz np. Ramirez MV, Anesthesia na temat operacji płodu, Colombian Journal of Anesthesiology 40, 268, 2012; Tran KM, Anesthesia for fetal chirurgia, Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 15, 40, 2010; Schwarz U i Galinkin JL, Znieczulenie w chirurgii płodu, Semin Pediatr Surg 12, 196, 2003; Anand KJS and Hickey PR, Pain and Its Effects in the Human Neonate and Fetus, N Engl J Med 317, 132, 1987.

Adzick NS, Prospects for fetal chirurgia, Early Human Development 89, 881, 2013 .

Mayorga-Buiza MJ i wsp., Leczenie bólu płodu podczas inwazyjnych zabiegów na płodzie. Wnioski wyciągnięte z wydarzenia wartowniczego, European Journal of Anaesthesiology 31, 88, 2014.

Brusseau R i Bulich LA, Anesthesia for fetal interval, in Essential Clinical Anesthesia, Charles Vacanti, Pankaj Sikka, Richard Urman, Mark Dershwitz, B. Scott Segal, red., Cambridge University Press, NY; Lipiec 2011; 772-776.

Sekulic S i wsp., Pojawienie się bólu płodu może być związane z dojrzewaniem struktur śródmózgowia. J Pain Res. 9, 1031, 2016

Adzick NS i wsp., A Randomized Trial of Prenatal versus Postnatal Repair of Myelomeningocele, N Engl J Med 364, 993, 2011 (z sekcji Informed Consent protokołu uzupełniającego do artykuł).

BMJ, Rozważ aktywne zarządzanie wcześniakami urodzonymi w 22. tygodniu życia, mówi nowe wytyczne, BMJ 367, 16151, 2019; British Association of Perinatal Medicine, „Perinatal Management of Extreme Preterm Birth before 27 week of ciąży A Framework for Practice”, październik 2019 r .; dostęp za pośrednictwem ogłoszenia: https://www.bapm.org/posts/109-new-bapm-framework-on-extreme-preterm-birth-published

Backes CH i wsp., Wyniki po kompleksowym kontra selektywnym podejściu dla niemowląt urodzonych w 22 tygodniu ciąży, Journal of Perinatology 39, 39–47, 2019.

Welty S, Challenging the gestational age for the limit żywotności: opieka proaktywna, Journal of Perinatology 39, 1–3, 2019.

Norman M i in., Association Between Year of Birth and 1-year Survival Among Extremely Preterm Infants in Sweden W 2004 r. 2007 i 2014-2016, JAMA 321, 1188-1199, 2019; Rysavy MA i Ehret DEY, Extremely Preterm Birth Outactions in Sweden, JAMA 321, 1163-1164, 2019.

Rysavy MA i in., Różnice między szpitalami w leczeniu i wynikach u skrajnie wcześniaków, N Engl J Med 372, 1801, 7 maja 2015.

„Wskaźnik przeżycia może ulec poprawie w przypadku skrajnie wcześniaków erm Infants ”, National Institutes of Health, ostatnia modyfikacja 15 lutego 2017 r., https://www.nih.gov/news-events/news-releases/survival-rate-may-be-improving-extremely-preterm-infants; Younge N i wsp., Survival and Neurodevelopmental Outatives Among Periviable Infants. N Engl J Med 376, 617, 2017; Shah PS, Neonatal Intensive Care — The Only Constant is Change, N Engl J Med 376, 694, 2017.

Mehler K i wsp., Przeżycie wśród niemowląt urodzonych w 22 lub 23 tygodniu ciąży po aktywnej prenatalnej i opieki poporodowej. JAMA Pediatr. 170, 671, 2016.