Maagpoliepen: retrospectieve analyse van 41.253 bovenste endoscopieën | Gastroenterología y Hepatología (Engelse editie)

Inleiding

Maagpoliepen zijn meestal asymptomatische laesies die de neiging hebben om gediagnosticeerd te worden tijdens een endoscopie van het bovenste deel van het maagdarmkanaal. Hun prevalentie is variabel, van 0,3 tot 6% in verschillende onderzoeken, 1,2 en ze zijn in verband gebracht met verschillende factoren, zoals H. pylori-infectie, gebruik van protonpompremmers (PPI) en chronische atrofische gastritis.3,4

De classificatie van maagpoliepen is gebaseerd op hun histologische kenmerken. De meest voorkomende zijn epitheliale poliepen, en de meest voorkomende daarvan zijn hyperplastische en fundische klierpoliepen, waarbij adenomateuze poliepen veel minder vaak voorkomen en slechts 1–12% vertegenwoordigen .1,2,5,6 Deze verdeling varieert echter sterk op basis van de bestudeerde populatie.

Maagpoliepen kunnen, net als die op andere locaties, kwaadaardig worden. Het risico op maligne transformatie hangt af van het histologische type: hyperplastische poliepen hebben een laag risico op maligne transformatie (2%), 7 terwijl adenomen een hoger risico hebben (tot 30%). 8-10 Het belang van het histologische onderzoek vloeit voort uit het feit dat de studieresultaten van macroscopisch uiterlijk en pathologische anatomie niet altijd overeenkomen.11,12 Biopsieën zijn mogelijk ook niet representatief voor de hele poliep.13,14 Daarom kan het bestaan van factoren die verband houden met de verschillende histologische typen maagpoliepen nuttig bij het nemen van klinische beslissingen.

Het doel van ons werk was om de frequentie van de verschillende soorten maagpoliepen in ons gebied te bestuderen en de factoren te identificeren die verband houden met de meest voorkomende histologische typen.

Patiënten en methoden

Een retrospectieve studie waarin alle gastroscopieën (gepland en spoed) die van januari 2002 tot september 2012 werden uitgevoerd in een ziekenhuis op tertiair niveau (Hospital Clínic de Barcelona) werden beoordeeld. Gastroscopieën werden handmatig geïdentificeerd op basis van de rapporten die waren opgeslagen in het bestand van de endoscopie-eenheid. Follow-up gastroscopieën uitgevoerd bij dezelfde patiënt werden niet uitgesloten. Endoscopische rapporten werden opgesteld met het Endobase-systeem (Olympus, Duitsland).

Alle gegevens over patiënten en de kenmerken van de poliepen werden verkregen uit respectievelijk het elektronisch medisch dossier en de endoscopierapporten. Demografische gegevens werden verzameld (geslacht, leeftijd), relevante pathologische geschiedenis (cirrose, dikkedarmpoliepen, colorectale kanker of erfelijk polyposesyndroom) evenals gegevens met betrekking tot de endoscopie (indicatie opgenomen in het rapport, aantal en grootte van de poliepen, locatie en histologisch type en de aanwezigheid van chronische gastritis of H. pylori-infectie met behulp van de urease-test). Inname van protonpompremmers (PPIs) kon niet worden verzameld. Bij patiënten met maagpoliepen die een endoscopische follow-up hadden, werd alleen rekening gehouden met de gegevens van de initiële endoscopie.

De grootte van de poliep werd berekend door deze te vergelijken met de grootte van de open biopsietang of door het meten van de poliep na verwijdering en herstel voor een anatomische pathologiestudie. In het geval van meervoudige poliepen werd de grootste beschouwd.

Statistische analyse

In de beschrijvende analyse werden de continue variabelen die volgden op een normale verdeling gepresenteerd in de vorm van de gemiddelde ± standaarddeviatie en het bereik, terwijl die die niet een normale verdeling volgden, werden gepresenteerd in de vorm van de mediaan en het interkwartielbereik. Voor vergelijkingen werd de Students t-test gebruikt voor kwantitatieve variabelen die een normale verdeling volgden, de Mann-Whitney U-test voor degenen die geen normale verdeling volgden en chi-kwadraat voor kwalitatieve variabelen. Een univariate analyse werd uitgevoerd om te identificeren de mogelijke factoren die verband houden met de verschillende soorten poliepen. Vervolgens werd een multivariate analyse uitgevoerd met variabelen die statistische significantie bereikten en die welke klinisch relevant werden geacht. Het niveau van statistische significantie werd vastgesteld met een p van minder dan 0,05. Alle berekeningen werden gedaan met behulp van de SPSS-programma voor Windows, versie 19.0.

Resultaten

Tussen januari 2002 en september 2012 werden 41.253 gastroscopieën uitgevoerd, waarbij 827 (2%) met maagpoliepen werden gedetecteerd, wat overeenkomt met 709 patiënten. Tabel 1 toont de kenmerken van patiënten met maagpoliepen. De gemiddelde leeftijd was 65 jaar en de meerderheid was vrouw (62%). Ongeveer 24% van de patiënten had relevante pathologische gastro-intestinale voorgeschiedenis y, inclusief dikkedarmpoliepen (4,2%) en erfelijke syndromen (4%). De meest voorkomende indicaties voor de UGIE waren dyspepsie of gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ) (30,9%) en anemie of bovenste gastro-intestinale bloeding (UGIB) (37%). 20,7% van de patiënten was asymptomatisch. Wat betreft de kenmerken van de poliepen, meer dan de helft van de patiënten had meerdere poliepen en de meest voorkomende locatie was in de fundus (36,7%), alleen of geassocieerd met andere locaties. Wat betreft de grootte van de poliepen, waren de meeste minder dan 10 mm (83.3%), met een mediaan van 5 mm (interkwartielbereik 3-8 mm) (tabel 2).

Bij 607 patiënten (85,6%) werden monsters genomen voor pathologische anatomie. De histologische studie toonde epitheliale poliepen bij 512 patiënten (84,3%), waarbij hyperplastische poliepen de meest voorkomende waren (n = 260; 42,8%), gevolgd door fundische klierpoliepen (n = 229; 37,7%) (tabel 2). In 8 gevallen was de diagnose adenocarcinoom, 7 (24%) bij adenomateuze poliepen en één bij een hyperplastische poliep (0,4%). Tabel 3 beschrijft de frequentie van de verschillende soorten poliepen bij patiënten met een voorgeschiedenis van gastro-intestinale aandoeningen. Bij 34 patiënten (5,6%) met endoscopisch geïdentificeerde poliepen beschreven de biopsieën normaal slijmvlies. Alle laesies met normaal slijmvlies waren klein (minder dan 1 cm) en de meeste waren kleiner dan 5 mm (71%).

Een H. pylori-studie werd uitgevoerd met de ureasetest bij 144 patiënten (20,3%). Het was positief in 40 (27,8%). H. pylori was positief in 18 van de 54 (33,3%) hyperplastische poliepen en in 8 van de 44 (18,2%) fundische klierpoliepen. Er werden ook monsters genomen van het lichaam en het antrale slijmvlies om te testen op chronische gastritis bij 137 patiënten (19,4%), die chronische gastritis vertoonden bij 94 (68,6%), van wie 36 hyperplastische poliepen hadden en 29 fundische klierpoliepen.

De factoren die onafhankelijk verband hielden met hyperplastische poliepen waren leeftijd en het feit dat het een enkele poliep was, met een afmeting van ≥6 mm en een niet-fundische locatie had. Voor fundische klierpoliepen waren de geassocieerde variabelen een indicatie van GORZ en verschillende kenmerken van de poliep zelf, het tegenovergestelde van die geassocieerd met hyperplastische poliepen (zijnde meerdere poliepen,

mm en gelegen in de fundus). Adenomateuze poliepen werden onafhankelijk geassocieerd met het zijn van een enkele poliep (tabellen 4–7). Discussie

Dit is de eerste studie die de frequentie en het histologische type van maagpoliepen evalueert in een provinciaal ziekenhuis in Barcelona, en het omvat het grootste aantal gastroscopieën van alle gastroscopieën die in Spanje zijn uitgevoerd. In de literatuur werd een grote variabiliteit waargenomen in de prevalentie van maagpoliepen, met een detectiepercentage van poliepen variërend van 0,6% tot 6,35% in respectievelijk Brazilië en de Verenigde Staten.1,2 Ons detectiepercentage (2%) zou worden gelokaliseerd tussen wat werd gerapporteerd in twee andere onderzoeken uitgevoerd in Spanje: 0,3% in een ziekenhuis in Orense6 en 4,2% in een ziekenhuis in Madrid.5

Epitheliale poliepen komen het meest voor in alle gepubliceerde onderzoeken, wat betekent dat hyperplastische en fundic klierpoliepen vormen samen 60-90% 1,2,5 gevolgd door adenomen, die veel minder vaak voorkomen (0,7-12%), 1,2 waarbij deze percentages vergelijkbaar zijn met die waargenomen in onze populatie (80% en 3,6%, respectievelijk). Er is echter meer variatie in het aandeel van hyperplastische en fundische klierpoliepen. In de meeste series met volwassen patiënten komen hyperplastische poliepen het meest voor (44-70%), 1,15-17 maar in de Amerikaanse serie van Camarck vertegenwoordigden 2 fundische klierpoliepen 77%, met een veel hogere prevalentie dan dat die in de literatuur is gepubliceerd. Hoewel in drie Spaanse series (waaronder de onze) hyperplastische poliepen de meest voorkomende waren, bedroegen ze niet meer dan 50% van het totaal.5,6 Er is gesuggereerd dat de verschillen in prevalentie van deze poliepsubtypen verband houden met factoren zoals H. pylori of het nemen van PPIs.3,4,18-21 Het valt op dat in de andere twee Spaanse series het percentage fundische klierpoliepen veel lager was dan in de onze (7,4% in één en het in de andere niet genoemd), ondanks registratie van chronisch PPI-gebruik bij 46,5% van de patiënten.5 In ons onderzoek hebben we deze informatie niet, omdat deze niet met voldoende betrouwbaarheid kon worden verkregen omdat dit een retrospectieve studie is, maar de hoge prevalentie van fundische klierpoliepen in onze serie kan het gevolg zijn van hoge P. PI-gebruik in onze populatie.

Bij de meeste patiënten in onze serie werden de poliepen terloops gedetecteerd tijdens een gastroscopie die werd uitgevoerd om gastro-intestinale symptomen te bestuderen die niet kunnen worden toegeschreven aan poliepen (bijvoorbeeld reflux) of asymptomatische patiënten die werden onderzocht op andere redenen (bijvoorbeeld beoordeling van pre-bariatrische chirurgie), resultaten die vergelijkbaar zijn met andere publicaties.2,17 Houd er echter rekening mee dat, hoewel de meeste maagpoliepen geen symptomen veroorzaken, ze wel de oorzaak kunnen zijn bloedingen, buikpijn en zelfs obstructie.22,23 In de literatuur is een verband beschreven tussen anemie of UGIB en hyperplastische poliepen, terwijl de symptomen van GORZ verband houden met poliepen van de fundusklier, 23 hoewel in onze studie alleen de laatste gevonden.

De literatuur meldt dat in tussen de 16 en 37,5% van de gevallen, ondanks het endoscopische uiterlijk van een poliep, de histologische studie normale mucosa2,6 laat zien en dit percentage toeneemt bij kleinere laesies. In onze studie was het percentage biopsieën met normaal slijmvlies significant lager (5,6%), waarbij de meerderheid van de laesies kleiner was dan 5 mm. Er moet echter op worden gewezen dat er niet altijd overeenstemming is tussen macroscopisch uiterlijk en pathologische anatomie.11,12 Daarom kan de identificatie van karakteristieke kenmerken van elk type poliep nuttig zijn bij het nemen van klinische beslissingen, maar dit neemt niet weg dat de aanbeveling om biopsieën te verkrijgen niet wordt ontlopen. Dit zou vooral relevant zijn in gevallen van enkelvoudige poliepen, aangezien ze worden geassocieerd met de diagnose van adenoom, en dit type poliep is het type met het hoogste risico op kwaadaardige transformatie. In onze studie ontwikkelden 7 van de 8 gediagnosticeerde adenocarcinomen zich in een adenomateuze poliep.

Bij patiënten met maagpoliepen bevelen de huidige richtlijnen aan om de toestand van H. pylori-infectie te evalueren en biopsieën te verkrijgen van het omringende maagslijmvlies. sluit het naast elkaar bestaan van chronische gastritis uit.24,25 In ons geval werden beide bepalingen slechts bij 20% van de patiënten uitgevoerd, wat wijst op een lage kennis van en / of naleving van de aanbevelingen. Uitroeiing van H. pylori is de eerste schakel in de behandeling van hyperplastische poliepen, aangezien een verdwijning van tot 80% van de poliepen is aangetoond.26-28 Ook, vanwege de associatie van hyperplastische poliepen met chronische gastritis, wanneer neoplasma optreedt zelden gebeurt dit op de poliep zelf, eerder op het atrofische slijmvlies. Het is daarom cruciaal om het bestaan ervan te onderzoeken om een adequate follow-up te kunnen geven. In het algemeen hebben maagpoliepen van het niet-adenomateuze type een laag risico op maligne transformatie, daarom is endoscopische resectie niet nodig, 25 hoewel sommige richtlijnen een polypectomie van hyperplastische poliepen groter dan 0,5 cm aanbevelen.29,30

Ondanks het feit dat dit een van de onderzoeken is met het grootste aantal patiënten, is de grootste beperking het retrospectieve ontwerp, het feit dat het op één locatie is uitgevoerd en dat er geen rekening mee is gehouden of er meer dan één endoscopie is uitgevoerd. uitgevoerd bij elke patiënt. Daarom ligt ons detectiepercentage van poliepen boven het totale aantal uitgevoerde endoscopieën, wat de werkelijke frequentie van maagpoliepen in onze serie onderschat. De deelname van verschillende endoscopisten en pathologen zou als een andere beperking kunnen worden beschouwd vanwege de variabiliteit tussen waarnemers, hoewel dit niet meer zou zijn dan een weerspiegeling van de realiteit van de dagelijkse klinische praktijk en de externe validiteit van het onderzoek zou vergroten. De beslissing om al dan niet een biopsie van de poliepen te nemen, hing bijvoorbeeld af van de endoscopist, wat zou verklaren waarom ze in sommige gevallen niet werden gebiopteerd. Mede door de lange studieperiode is het redelijk te verwachten dat er veranderingen in de techniek en kwaliteit van de examens hebben plaatsgevonden. Ten slotte omvatten de geëvalueerde factoren niet het nemen van PPIs, en de H. pylori-infectietests werden niet bij alle inbegrepen patiënten uitgevoerd.

Concluderend zijn fundische klieren en hyperplastische poliepen de meest voorkomende maagpoliepen bij ons gebied en ze hebben tegengestelde karakteristieke kenmerken die de histologische diagnose kunnen oriënteren. Niettemin worden in het geval van enkele poliepen biopsieën aanbevolen om de diagnose adenoom uit te sluiten. Ten slotte is een goede kennis van klinische praktijkrichtlijnen essentieel voor het juiste beheer van deze laesies.

Belangenconflicten

De auteurs verklaren dat ze geen belangenconflicten hebben.