Fact Sheet: Science of Foetal Pain

Klik hier om de pdf-versie te downloaden: Fact Sheet: Science of Fetal Pain

Ongeboren babys kunnen pijn voelen bij 20 weken zwangerschap of eerder

• De oude, ongeïnformeerde opvattingen dat ongeboren en pasgeboren babys geen pijn kunnen voelen, worden weerlegd door een groeiend aantal wetenschappelijke bewijzen. De gepubliceerde wetenschappelijke literatuur laat zien dat ongeboren babys pijn kunnen ervaren bij een zwangerschapsduur van 20 weken (20 weken LMP, sinds de laatste menstruatie, de schatting van de foetale leeftijd die door de meeste verloskundigen wordt gebruikt) of eerder. Er worden twee veelgebruikte methoden gebruikt om de leeftijd van een ongeboren baby te meten: de waarschijnlijke leeftijd na de bevruchting (PPF, gebruikt door embryologen) meet de leeftijd van de ongeboren baby vanaf de feitelijke conceptiedatum, terwijl de zwangerschapsduur meet vanaf de eerste dag van de bevruchting. de laatste menstruatie van de moeder (LMP, ongeveer twee weken voor de conceptie). Artsen gebruiken de laatste methode al decennia als standaard medische praktijk, en voor het doel van dit artikel verwijzen leeftijden naar zwangerschapsduur, tenzij anders aangegeven.
• Een uitgebreid overzicht van de wetenschappelijke literatuur inclusief neurale ontwikkeling, psychologie van pijnsensatie en morele implicaties van foetale pijn, concludeert dat ongeboren babys al na 12 weken pijn kunnen ervaren.
  In de review wordt opgemerkt dat neurale verbindingen van periferie naar hersenen functioneel na 18 weken compleet zijn.
  “Desalniettemin, we beschouwen foetale pijn (als een kern, onmiddellijke sensatie) in een zwangerschapsduur van 12–24 weken niet langer als onmogelijk op basis van de neurowetenschap. ”
  De review wijst erop dat een foetus de pijn niet op dezelfde manier kan ervaren als volwassene, maar ervaart pijn inderdaad als een echte sensatie, en dat deze pijnervaring morele implicaties heeft.
  Significant omdat deze onbevooroordeelde beoordeling van het wetenschappelijke bewijs en overeenstemming over het bestaan van foetale pai n, al na 12 weken en zeker na 18 weken, komt van twee hooggekwalificeerde medische professionals, een pro-choice.
  “De twee auteurs kwamen samen om dit artikel te schrijven vanuit een gedeeld gevoel dat de neurowetenschappelijke gegevens, vooral meer recente gegevens konden een categorische afwijzing van foetale pijn niet ondersteunen. ”
• Embryologische ontwikkeling toont de aanwezigheid van sensorische pijnmechanismen en neurofysiologie. De basis anatomische organisatie van het menselijk zenuwstelsel is vastgesteld na 6 weken. De vroegste neuronen in de corticale hersenen (het deel dat verantwoordelijk is voor denken, geheugen en andere hogere functies) worden vanaf 6 weken vastgesteld. Zenuwsynapsen voor spinale reflex zijn na 10 weken op hun plaats. Sensorische receptoren voor pijn (nociceptie) ontwikkelen zich eerst rond de mond na 7 weken en zijn na 20 weken aanwezig op de huid en slijmvliesoppervlakken. Verbindingen tussen het ruggenmerg en de thalamus (die functioneert bij pijnperceptie bij zowel foetussen als volwassenen) zijn na 20 weken relatief volledig.
• In tegenspraak met de bewering dat de hersenschors noodzakelijk is om pijn en lijden te ervaren, voelen zowel decordate individuen als dieren zonder hogere corticale structuren duidelijk pijn. In feite is de menselijke hersenschors pas volledig volwassen als ongeveer 25 jaar oud is, maar zuigelingen, kinderen en tieners kunnen duidelijk pijn ervaren.
• Foetale reacties zijn een bewijs van pijnrespons. De ongeboren baby reageert op schadelijke prikkels met vermijdingsreacties en stressreacties. Al na 8 weken vertoont de baby reflexbewegingen tijdens invasieve procedures. Er is uitgebreid bewijs van een hormonale stressreactie door ongeboren babys al na 18 weken, waaronder “verhogingen van cortisol, bèta-endorfine en verlagingen van de pulsatiliteitsindex van de foetale middelste hersenslagader.” Twee onafhankelijke onderzoeken in 2006 gebruikten hersenscans van het sensorische deel van de hersenen van ongeboren babys, die de respons op pijn lieten zien. Ze vonden een duidelijke corticale respons en concludeerden dat er potentieel was voor zowel pijnverwerking op een hoger niveau als pijngeïnduceerde plasticiteit. in het menselijk brein. “
• Ruth Grunau, een kinderpsycholoog aan de Universiteit van British Columbia, zei:” Het lijkt erop dat we een buitengewone norm hanteren als we geen pijn van al die maatregelen. ”
• Hersenenreacties & connecties. In 2013 gebruikte een studie functionele magnetische resonantie beeldvorming (fMRI) om de hersenen te bestuderen van gezonde menselijke babys die zich nog in de baarmoeder bevinden, van 24-39 weken. Ze ontdekten dat functionele neuronale verbindingen die voldoende zijn om pijn te ervaren, al na 24 weken bestaan.
• Verhoogde gevoeligheid voor pijn. In 2010 merkte een groep op dat “hoe vroeger babys worden geboren, hoe sterker hun reactie op pijn is.” Deze verhoogde gevoeligheid is te wijten aan het feit dat de neurale mechanismen die pijnsensaties remmen, zich pas na 34-36 weken beginnen te ontwikkelen en pas een aanzienlijke tijd na de geboorte volledig zijn.Dit betekent dat zowel ongeborenen als pasgeborenen en te vroeg geboren babys “hyperreactiviteit” op pijn vertonen. Auteurs van een onderzoek uit 2015 gebruikten de fMRI-techniek om de pijnrespons te meten bij pasgeborenen (1-6 dagen oud) vs. volwassenen (23-36 jaar) oud), en ontdekte dat de pijnervaring bij babys sterk lijkt op die bij volwassenen. Babys hadden 18 van de 20 hersenregios die reageerden als volwassenen, maar ze vertoonden een veel grotere gevoeligheid voor pijn en reageerden vier keer zo gevoelig als volwassenen.

Ongeboren babys worden als patiënten behandeld door foetale chirurgen, en krijgen pijnstillers

• Foetale chirurgen erkennen ongeboren babys als patiënten. Een toonaangevend kinderziekenhuis voerde tussen 1995 en juni 2017 bijna 1.600 foetale operaties uit. Perinatale geneeskunde behandelt nu ongeboren babys vanaf 18 weken voor tientallen aandoeningen. Pijnstillers voor ongeboren patiënten worden routinematig toegediend als standaard medische praktijk.
• Een van de belangrijkste foetale chirurgen maakt het voor de hand liggende punt: “Foetale therapie is het logische hoogtepunt van de vooruitgang in de foetale diagnose. Met andere woorden, de foetus is nu een patiënt.”
• Een Europees team voor foetale chirurgie zegt: “De toediening van anesthesie rechtstreeks aan de foetus is van cruciaal belang bij open foetale chirurgische ingrepen.”
• Het toonaangevende leerboek over klinische anesthesie zegt: “Het is duidelijk dat de foetus in staat is om al na 18 weken een fysiochemische stressreactie op schadelijke stimuli op te wekken.”
• Een recent overzicht van het bewijsmateriaal concludeert dat vanaf de 15e week van de zwangerschap “de foetus extreem gevoelig is voor pijnlijke stimuli, en dat hiermee rekening moet worden gehouden bij het uitvoeren van invasieve medische procedures bij de foetus. . Het is noodzakelijk om adequate pijnstilling toe te passen om het lijden van de foetus te voorkomen. ”
• Een prenatale operatiegroep die veel foetale operaties heeft uitgevoerd, informeert de moeder vóór de operatie: “U krijgt algemene anesthesie en die anesthesie zal uw baby ook in slaap brengen. Bovendien, tijdens de prenatale operatie. chirurgie, krijgt uw ongeboren baby een injectie met pijnstillers en medicatie om ervoor te zorgen dat de baby niet beweegt. ”

Babys overleven en bloeien op steeds jongere premature leeftijden wanneer met de juiste zorg en behandeling

• De overleving van extreem premature babys is aanzienlijk toegenomen nu artsen de voordelen van actieve zorg voor dergelijke jonge patiënten beseffen. De overlevingsleeftijden zijn gedaald van 28 weken naar 24 weken en nu minder dan 22 weken.
• De British Association of Perinatal Medicine (BAPM) beveelt nu aan dat alle babys die al na 22 weken zwangerschap worden geboren, actieve zorg en reanimatie krijgen.
• A Journal of Perinatology Uit onderzoek bleek dat als extreem premature babys routinematig werden verzorgd, maar liefst 53% van degenen die met een zwangerschapsduur van 22 weken werden geboren, overleefden, vergeleken met slechts 8% als er geen actieve zorg werd gegeven, wat de houding van artsen over overleving en gedachten over de leeftijdsgrens van levensvatbaarheid in twijfel trekt.
• De overleving van babys die na 22 weken zwangerschap in Zweden zijn geboren, steeg tot 58 procent als de premature babys intensieve zorg kregen, wat aantoont wat er mogelijk is als actieve zorg en zorgzame attitudes worden toegepast.
• Baanbrekend onderzoek in de New England Journal of Medicine toonde aan dat babys die zo jong als 22 weken worden geboren, kunnen overleven, en actieve interventie voor behandeling verbetert hun overleving aanzienlijk.
• Een door het NIH gefinancierde studie van zuigelingen die na 22-24 weken werden geboren en die een actieve behandeling kregen, observeerde toenemende overlevingscijfers zonder enige neurologische stoornis. Toch ontving driekwart van degenen die na 22 weken werden bevallen nog steeds geen actieve zorg.
• 60% van de zuigelingen geboren na 22 weken die een actieve ziekenhuisbehandeling krijgen, zal overleven.

Derbyshire SWG en Bockmann JC, Heroverweging van foetale pijn, J Med Ethics 46, 3-6, 2020

Bystron I et al., De eerste neuronen van de mens cerebrale cortex, Nature Neuroscience 9, 880, 2006.

Okado N et al., Synaptogenese in het cervicale snoer van het menselijke embryo: volgorde van synapsvorming in een spinale reflexroute, J. Comparative Neurol. 184, 491, 1979; Okado N, Begin van synapsvorming in het menselijke ruggenmerg, J. Comparative Neurol. 201, 211, 1981.

Brusseau R, Developmental Perspectives: Is the Fetus Conscious ?, International Anesthesiology Clinics 46, 11, 2008; Lowery CL et al., Neurodevelopmental Changes of Foetal Pain, Seminars in Perinatology 31, 275, 2007.

Chien JH et al., Human Thalamic Somatosensorory Nucleus (Ventral Caudal, Vc) as a Locus for stimulation by INGANGEN van tactiele, schadelijke en thermische sensoren op een actieve prothese. Sensoren (Basel). 17, 2017

Van de Velde M en De Buck F, Foetale en maternale analgesie / anesthesie voor foetale procedures, foetale diagnose en therapie 31, 201, 2012; Van Scheltema PNA et al., Fetal Pain, Fetal and Maternal Medicine Review 19, 311, 2008.

Arain M et al., Rijping van de hersenen van adolescenten, Neuropsychiatr Dis Treat. 9, 449, 2013

Ohashi Y et al., Succespercentage en uitdagingen van foetale anesthesie voor echogeleide foetale interventie door toediening van opioïden en benzodiazepinen door de moeder, J Maternal-Fetal Neonatal Medicine 26, 158, 2013.

Myers LB et al., Foetale endoscopische chirurgie: indicaties en anesthesiebeheer, Best Pract Res Clin Anaesthesiol 18, 231, 2004; Brusseau R en Mizrahi-Arnaud A, Foetale anesthesie en pijnbestrijding voor intra-uteriene therapie, Clinics in Perinatology 40, 429, 2013.

Lin EE en Tran KM, Anesthesie voor foetale chirurgie, Seminars in pediatrische chirurgie 22, 50, 2013.

Slater R et al., Cortical Pain Response in Human Infants, J Neuroscience 25, 3662, 2006; Bartocci M et al., Pain Activates Cortical Areas in the Preterm Newborn Brain, Pain 122, 109, 2006.

Qiu J, Doet het pijn ?, Nature 444, 143, 2006.

Thomason ME et al., Cross-Hemispheric Functional Connectivity in the Human Fetal Brain, Sci Transl Med 5, 173ra24, 2013.

Badr LK et al., Determinanten van vroegtijdige pijnreacties bij kinderen op hielstokken , Pediatric Nursing 36, 129, 2010.

Brusseau R en Bulich LA, anesthesie voor foetale interventie, in essentiële klinische anesthesie, Charles Vacanti, Pankaj Sikka, Richard Urman, Mark Dershwitz, B. Scott Segal, Eds ., Cambridge University Press, NY; Juli 2011; 772-776.

Goksan S et al., FMRI onthult neurale activiteitsoverlap tussen volwassen en zuigelingspijn, eLife 4: e06356, 2015.

Zie bijv. Ramirez MV, Anesthesia voor foetale chirurgie, Colombian Journal of Anesthesiology 40, 268, 2012; Tran KM, anesthesie voor foetale chirurgie, seminars in foetale & Neonatale geneeskunde 15, 40, 2010; Schwarz U en Galinkin JL, anesthesie voor foetale chirurgie, Semin Pediatr Surg 12, 196, 2003; Anand KJS en Hickey PR, Pain and Its Effects in the Human Neonate and Fetus, N Engl J Med 317, 132, 1987.

Adzick NS, Prospects for foetale chirurgie, Early Human Development 89, 881, 2013 .

Mayorga-Buiza MJ et al., Beheer van foetale pijn tijdens invasieve foetale procedures. Lessen die zijn getrokken uit een sentinel-evenement, European Journal of Anaesthesiology 31, 88, 2014.

Brusseau R en Bulich LA, Anesthesia for foetale interventie, in Essential Clinical Anesthesia, Charles Vacanti, Pankaj Sikka, Richard Urman, Mark Dershwitz, B. Scott Segal, red., Cambridge University Press, NY; Juli 2011; 772-776.

Sekulic S et al., Het verschijnen van foetale pijn zou geassocieerd kunnen worden met rijping van de mesodiencefale structuren. J Pain Res. 9, 1031, 2016

Adzick NS et al., A Randomized Trial of Prenatal versus Postnatal Repair of Myelomeningocele, N Engl J Med 364, 993, 2011 (uit de sectie Informed Consent van het aanvullende protocol bij de paper).

De BMJ, Overweeg actief beheer voor premature babys geboren na 22 weken, zegt nieuwe richtlijn, BMJ 367, l6151, 2019; British Association of Perinatal Medicine, “Perinatal Management of Extreme Preterm Birth before 27 weeks of gestation A Framework for Practice,” oktober 2019; toegankelijk via aankondiging: https://www.bapm.org/posts/109-new-bapm-framework-on-extreme-preterm-birth-published

Backes CH et al., Resultaten na een alomvattende versus een selectieve benadering voor zuigelingen geboren na 22 weken zwangerschap, Journal of Perinatology 39, 39-47, 2019.

Welty S, Uitdaging van de zwangerschapsduur voor de limiet van levensvatbaarheid: proactieve zorg, Journal of Perinatology 39, 1–3, 2019.

Norman M et al., Associatie tussen geboortejaar en 1-jaars overleving onder extreem premature babys in Zweden gedurende 2004- 2007 en 2014-2016, JAMA 321, 1188-1199, 2019; Rysavy MA en Ehret DEY, Extreem vroeggeboorte in Zweden, JAMA 321, 1163-1164, 2019.

Rysavy MA et al., Variatie in behandeling en uitkomsten tussen ziekenhuizen bij extreem premature babys, N Engl J Med 372, 1801, 7 mei 2015.

“Overlevingskans kan verbeteren voor extreem premature babys. erm Infants, ”National Institutes of Health, laatst gewijzigd op 15 februari 2017, https://www.nih.gov/news-events/news-releases/survival-rate-may-be-improving-extremely-preterm-infants; Younge N et al., Overlevings- en neurologische ontwikkelingsresultaten bij Periveable Babys. N Engl J Med 376, 617, 2017; Shah PS, Neonatale Intensive Care – The Only Constant is Change, N Engl J Med 376, 694, 2017.

Mehler K et al., Overleving bij zuigelingen geboren op 22 of 23 weken zwangerschap na actieve prenatale en postnatale zorg. JAMA Pediatr. 170, 671, 2016.