Pygeum (Norsk)

Innledning

Innledning

Barken til det afrikanske plommetreet (Pygeum africanum, også kjent som Prunus africana) har blitt brukt tradisjonelt for ubehag ved godartet prostatahypertrofi (BPH) av Zulu-folket i Afrika. Andre mennesker i Afrika og Madagaskar bruker barken til generaliserte urinveisproblemer, feber, magesmerter og «galskap» og som et afrodisiakum. Hydrocyansyreinnholdet gir en behagelig mandelsmak, og melkebaserte infusjoner erstattes noen ganger med mandelmelk (brukes til drikke og matlaging).

Bruk

For tiden er pygeumekstrakt den mest populære behandlingen for symptomer på BPH i Frankrike og brukes ofte til denne tilstanden i Italia og USA . Sammenlignet med mange andre populære botaniske behandlinger har pygeum blitt ganske godt undersøkt; det er imidlertid ikke nevnt i den tyske kommisjon E-monografier eller i flere andre vanlige referanser for botanisk medisin. Verdensomspennende etterspørsel etter pygeumekstrakt har økt så mye at det i 1998 ble rapportert at treet var en truet art. Internasjonal handel med pygeum overvåkes nå under konvensjonen om internasjonal handel med truede arter av villdyr og flora.

Gjennomgang av BPH

BPH identifiseres gjennom biopsi hos opptil 80% av menn over 60 år. Bare halvparten av mennene med symptomer på BPH søker medisinsk behandling. En undersøkelse viste at 20% av mennene eldre enn 60 år hadde BPH-symptomer som tilsvarte de menn som gjennomgikk prostatakirurgi. Symptomene assosiert med forstørrelse av prostatakjertelen kan være obstruktiv (reduksjon i kraften i urinstrømmen, vanskeligheter med å starte eller opprettholde en urinstrøm, manglende evne til å tømme blæren fullstendig og dribling etter miktur) eller irriterende (haster og trang inkontinens, dysuri og økt frekvens om dagen og om natten). Noen obstruktive symptomer har en tendens til å være et direkte resultat av urinrørsinnsnevring, mens andre skyldes mer økt økning i muskler, noe som fører til blære ustabilitet eller svekkelse av detrusormuskelen. Prostata kjertel antas å være påvirket av androgener, spesielt dihydrotes-tosteron. Østradiol, syntetisert fra testosteron via aromataseveien, kan også være involvert i å initiere hyperplasi i prostatastroma og epitel.

Farmakologi

Som de fleste botaniske stoffer inneholder pygeum et bredt spekter av bestanddeler. De fleste av de bioaktive stoffene i barken er lipidløselige forbindelser, inkludert ca. 14% triterpener (oleanoliske, krataegoliske og ursoliske syrer), ferulinsyreestere som N-docosanol og N-tetracosanol og fytosteroler ( -sitosterol, -sitosterol og campesterol). Triterpener har en viss betennelsesdempende aktivitet. De hemmer enzymer som er involvert i ødeleggelsen av bindevev og reduserer intraprostatisk prostaglandindannelse. Teoretisk konkurrerer fytosteroler med androgenforløpere og hemmer prostag-landin-biosyntese. I dyreforsøk har N-docosanol vist seg å redusere nivået av testosteron, luteiniserende hormon og prolaktin; Imidlertid fant en menneskelig studie av pygeumekstrakt ikke signifikante endringer i testosteron, follikkelstimulerende hormon, luteiniserende hormon eller østrogener. Andre effekter som tilskrives hele ekstrakter av pygeum inkluderer normalisering av kjertelepitel, en økning i prostatsekresjoner, østrogen og antiøstrogen aktivitet, og inhibering av fibroblastproliferasjon.

Handlingsmekanisme

Mange mekanismer kan forklare pygeums effekter på BPH. Disse inkluderer en liten reduksjon i nivåer av testosteron og prolaktin (som stimulerer intraprostatisk dihydrotestosteronsyntese og testosteronopptak), en reduksjon i detrusormuskulaturens spenning, antiøstrogene effekter (som kan blokkere initiering av hyperplasi), en reduksjon i spredning av fibroblaster i kjertelen, og en økning i prostata sekreter (som kan bidra til å lindre irritasjon i urinrøret). Pygeum hemmer 5 -reduktase og binding av dihydrotestosteron til androgenreseptorer, selv om hemming er minimal og ikke klinisk signifikant. Farmakokinetikk. Vi fant ingen informasjon om absorpsjon, metabolisme, eller eliminering av pygeumekstrakt eller av -sitosterol, en av ekstraktets primære komponenter.

Kliniske studier

I kliniske studier, fem til seks måneder av placebobehandling kan forbedre BPH-symptompoengene med 30-40%, en klinisk signifikant respons. Denne placeboeffekten bør vurderes når vi tolker funnene fra åpne studier og vurderer deres mulige kliniske betydning.Imidlertid kan den påviste forbedringsnivået med placebo ikke sammenlignes direkte med resultatene av en spesifikk ikke-kontrollert studie for å statistisk bekrefte effekten av en behandling.

Ulike metoder for å måle responsen på behandling av BPH har blitt brukt. Homma et al. fastslått at kombinert bruk av fire resultatmål – International Prostate Symptom Score (IPSS) (også kjent som American Urological Association symptom index), livskvalitetsindeksen fra IPSS (IPSS-QOL), maksimal urinstrømningshastighet (MFR) og prostata volum – er godt korrelert med kliniske vurderinger av effekten av leger. Bruk av færre enn disse fire tiltakene resulterte i en mye lavere korrelasjon med klinisk skjønn. Andre indekser inkluderer Madsen-Iverson og Boyarsky scoringssystemer og dansk prostata symptom score.

En gjennomgang fra 1995 av pygeumterapi for BPH listet opp 32 åpne studier hvor globale utfall eller objektive tiltak ble brukt og 12 placebokontrollerte studier, hvorav den ene brukte docosanol i stedet enn et helt pygeumekstrakt. Siden den gjennomgangen, to studier av pygeumekstrakt, to studier av -sitosterol (med 18 måneders oppfølging for en 27), og en sammenligning mellom pygeum og pollenekstrakt 28 er publisert.

Gjennomgangen fra 1995, som inkluderte erfaringene fra 2262 pasienter, fant at pygeumekstrakt forbedret symptomene og objektive tiltak for BPH. Forbedringen skyldtes sannsynligvis kombinert effekt på prostatasekresjon, spredning av fibroblast og overfølsomhet i detrusormuskulaturen. Disse resultatene og den høye toleransen for pygeumekstrakt førte til at forfatterne konkluderte med at pygeum skulle vurderes på nytt som et behandlingsalternativ og sammenlignes med standardbehandlinger, for eksempel 5-reduktasehemmere. En metodologisk fordel med denne gjennomgangen er at studiene ble undersøkt i grupper basert på deres design (f.eks. Dobbeltblindede og placebokontrollerte studier, åpne sammenligninger og dobbeltblindede studier med aktiv behandlingskontroller).

Den største placebokontrollerte studien hittil ble rapportert av Barlet og kolleger i 1990. Selv om den ofte ble sitert i anmeldelser, ble den opprinnelige artikkelen publisert på tysk, og det er uklart om anmelderne var i stand til å nøyaktig vurdere kvaliteten på studien. Vi fikk en engelsk oversettelse av den opprinnelige publikasjonen. Den 60-dagers, randomiserte, dobbeltblinde studien undersøkte effekten av pygeumekstrakt (Tadenan) 50 mg to ganger daglig versus placebo på symptomer og objektive Mål på BPH. Studien registrerte 263 pasienter som var over 50 år, hadde hatt symptomer på «stadium 1» BPH i 6-48 måneder og hadde kvantifiserbar nokturi. Pasientene ble ekskludert hvis de hadde andre urinveis- eller prostata sykdommer eller brukte narkotika (eit henne samtidig eller med i løpet av de foregående seks månedene) som ville forbedre BPH-symptomer. Etter to måneder var forskjellene mellom gruppene signifikante for alle primære objektive mål. Urinvolum økte 12% i pygeumgruppen versus 3,2% i placebogruppen, gjenværende urinvolum redusert med 24,5% i pygeumgruppen versus 3,5% i placebogruppen, nattlige mikturer falt fra 2,9 til 2,0 i pygeumgruppen versus fra 2,7 til 2,2 i placebogruppen, og miktur på dagtid falt fra 7,2 til 5,8 i pygeumgruppen mot 7,2 til 6,6 i placebogruppen. MFR økte signifikant fra en baseline på 13,5 ml / sek til 15,7 ml / sek i pygeumgruppen og endret seg ikke signifikant i placebogruppen (14,0 ml / sek ved baseline versus 14,6 ml / sek på to måneder). Prostata volum, som estimert ved digital rektalundersøkelse, endret seg ikke.

Forbedring i eller eliminering av sekundære subjektive utfallsmål av nølende, svak urinstrøm, dribling om natten og følelse av gjenværende urin ble rapportert av 55,8-62,0% av pasientene i pygeum-gruppen og 33,3- 43,2% av placebomottakerne. Intermitterende urinstrøm, et annet sekundært resultatmål, viste minst forbedring (35,2% av pygeummottakere og 26,9% av placebomottakere). Både leger og pasienter vurderte pygeumbehandling som generelt vellykket i 65,6% av tilfellene, sammenlignet med suksessrater på henholdsvis 30,8% og 40,7% i placebogruppen. Fire pasienter i hver gruppe droppet studien. Diaré, forstoppelse, svimmelhet, magesmerter og tåkesyn ble rapportert for tre pygeumbehandlede pasienter som trakk seg. Mild, forbigående diaré ble rapportert av to andre mottakere av pygeum og to pasienter i placebogruppen etter studien. Laboratorietestverdier viste ingen signifikante endringer. Forfatterne konkluderte med at risiko-nytte-forholdet støtter bruken av pygeumekstrakt for behandling av symptomer på BPH.De objektive resultatmålene som ble brukt i denne studien er ganske standard for å vurdere alvorlighetsgraden av BPH; Imidlertid ble symptomene ikke vurdert med en validert skala. Alle utfallsmål ble sammenlignet mellom gruppene etter at behandlingen var avsluttet. Endring fra baseline ble bare sammenlignet med MFR. Informasjon om studiens statistiske styrke ble ikke gitt. Det faktum at inklusjonskriteriene hadde spesifikke krav til bare ett objektivt symptom – nokturi – reiser spørsmålet om prøven var representativ for populasjonen av pasienter med BPH. Selv om det gir solid informasjon, kan ikke studien betraktes som endelig. Endelige resultater ble heller ikke gitt av to nyere studier, siden de ikke hadde placebo eller aktiv behandlingskontroller. Breza og kollegaer 24 brukte pygeumekstrakt (Tadenan) 50 mg to ganger daglig i en åpen multisenterstudie med to måneders varighet. Pasienter (n = 85) var menn i alderen 50-75 år med minst seks måneders historie av urinveisproblemer og en IPSS på

12. Det primære endepunktet var gjennomsnittlig endring fra baseline i IPSS ved to måneder. Sekundære endepunkter inkluderte gjennomsnittlig endring fra baseline i frekvensen av nokturi og gjennomsnittlig endring fra baseline i QOL-score. Objektive vurderinger inkluderte MFR, gjennomsnittlig strømningshastighet og volum, restvolum og prostatavolum. Forskerne fant en signifikant reduksjon på 40% i gjennomsnittlig IPSS og en signifikant økning på 31% i gjennomsnittlig QOL-score ved to måneder. Den gjennomsnittlige frekvensen av nokturi gikk ned fra 2,62 til 1,66 (p < 0,001).

Forfatterne bemerket at placeboeffekten kunne utgjøre en 24% reduksjon i gjennomsnittlig IPSS etter to måneders behandling. Selv om implikasjonen er at de ytterligere 16% avgjør ase i IPSS skyldtes de farmakologiske effektene av pygeum, er denne konklusjonen ikke nødvendigvis gyldig i lys av mangelen på placebokontroll i studien.

En dobbeltblind, randomisert studie av Chatelain et al. sammenlignet to doseringsregimer av Tadenan-merke pygeum ekstrakt. Pasienter fikk 50 mg to ganger daglig (n = 101) eller 100 mg en gang daglig (n = 108) i 2 måneder; 174 av disse pasientene deltok deretter i en 10-måneders åpen evaluering av 100 mg en gang daglig. Det primære utfallsmålet var endring i IPSS, med en klinisk viktig forbedring definert som en reduksjon på 40% eller mer fra baseline. Sekundære resultatmål inkluderte nokturi, QOL-score, prostatavolum og MFR. Det terapeutiske målet om 40% eller mer forbedring av IPSS to måneder ble nådd hos 42,6% av pasientene som fikk 50 mg to ganger daglig og 40,7% av de som tok 100 mg en gang daglig. I løpet av 10-måneders åpen evaluering nådde 62,8% av pasientene dette målet. Gjennomsnittlig IPSS etter to måneder reduserte med henholdsvis 38% og 35% i gruppen 50 mg to ganger daglig og 100 mg én gang daglig. Alle endringer i sekundære utfallsmål var like mellom gruppene i to måneder og var statistisk og klinisk forskjellige fra baseline. Seksuell funksjon, vurdert ved spørreskjema, ble ikke signifikant påvirket gjennom de 12 månedene av studien. Gjennomsnittlig prostatavolum, vurdert ved transrektal ultralyd, ble redusert med 6,8% etter 12 måneder. Forfatterne konkluderte med at det ikke var noen forskjell i effekt mellom de to doseringsregimene, at hver av dem ga en klinisk viktig forbedring av symptomene fra baseline når placeboeffekten ble vurdert, og at pygeumekstrakt er et akseptabelt behandlingsalternativ for pasienter med milde til moderate symptomer. av BPH. Selv om anvendelsen av denne studien på klinisk beslutningstaking er minimal på grunn av mangel på en placebogruppe, kan resultatene betraktes som gyldige fordi metodiske begrensninger var små.

I 1999 Wilt et al. gjennomført en systematisk gjennomgang av studier av -sitosterol, en primær komponent i pygeum. Selv om -sitosterol forbedret objektive og subjektive symptomer, tillot ikke begrensningene i studiene en fast konklusjon om effekt.

Dosering

Den anbefalte dosen av pygeum, på grunnlag av de kliniske studiene, er 100-200 mg av et ekstrakt som er standardisert til et 14% innhold av steroler, inkludert -sitosterol, vanligvis gitt i to oppdelte doser daglig. Maksimal dose som er brukt i studier til nå har vært 200 mg / dag. Merket ekstrakt som oftest brukes i kliniske studier er Tadenan (Roussa-Pharma). Selv om det ikke er tilgjengelig i butikkhyllene i USA er Tadenan tilgjengelig fra internettkilder. Tørket pygeumbark er noen ganger tilgjengelig. Den brukes i doser på 5-20 g to ganger daglig. Effekten av råbarken er imidlertid ikke undersøkt, og barken er ikke anbefales.

Bivirkninger

Rapporterte bivirkninger assosiert med pygeumekstrakt er sjeldne.Den vanligste effekten (rapportert av opptil 3% av pasientene i kliniske studier) er gastrointestinalt opprørt. Toksisitetsstudier på dyr har verken vist kortsiktige effekter ved doser på opptil 6 g / kg / dag eller langtidseffekter på opptil 600 mg / kg / dag i 11 måneder. Interaksjoner og kontraindikasjoner. Ingen legemiddelinteraksjoner med pygeum eller -sitosterol er rapportert. Det er ikke kjent at det er noen kontraindikasjoner.

Diskusjon

Studier av både god og dårlig kvalitet har vist at pygeum reduserer BPH-symptomer mer enn placebo, men ingen av studiene til dato gir avgjørende bevis på effekt. Pasienter med mild BPH (IPSS,7) eller moderat BPH (8-18) velger ofte «vaktsom ventende» eller alternativ behandling (inkludert urteterapi) fremfor vanlig medisinbehandling eller kirurgi. Den meget gode toleransen av pygeum og mangelen på toksisitet støtter bruken av pygeumekstrakt som tilleggsbehandling for pasienter med mild til moderat symptomatisk BPH. Den minimale effekten av pygeum på prostatavolum antyder at det kanskje ikke er like nyttig for pasienter med sterkt forstørrede prostata, hvis symptomer primært er obstruktive. Pasienter som velger å prøve pygeum, bør rådes om at det er for milde til moderate symptomer på BPH, at de først må besøke lege for å utelukke prostatakreft, og at den anbefalte dosen er 100-200 mg standardisert ekstrakt gitt i en eller flere to doser daglig. Pasienter bør også informeres om at det kan ta flere uker før en fordel blir sett, at behandlingen bare er symptomatisk og ikke vil krympe prostatakjertelen, og at det kan være gastrointestinale bivirkninger.

Hvor stor nytte som kan forventes med pygeum, må kvantifiseres ytterligere i strengere studier. Godt utformede studier som sammenligner pygeum med standardterapier, slik som 5 -reduktasehemmere og -adrenerge reseptorblokkere, er essensielle før pygeum ekstrakt kan anbefales på det sterkeste som en førstelinjebehandling. Et annet spørsmål som gjenstår å svare på er om bruken av pygeumekstrakt i forbindelse med sagpalmeekstrakt, 5 -reduktasehemmere, eller -adrenerge blokkere har tilleggsfordeler ved å redusere BPH-symptomer. Konklusjon. Pygeum-ekstrakt ser ut til å ha en viss effekt ved å forbedre symptomene på mild til moderat BPH og har en lav bivirkningsprofil. Mer studier er nødvendig for å avgjøre om pygeums rolle skal være mer enn tillegg.