Pygeum (Français)

Introduction

Introduction

Lécorce du prunier africain (Pygeum africanum, également connu sous le nom de Prunus africana) est traditionnellement utilisée pour le inconfort de lhypertrophie bénigne de la prostate (HBP) chez le peuple zoulou dAfrique. Dautres peuples dAfrique et de Madagascar utilisent lécorce pour les troubles généralisés des voies urinaires, la fièvre, les maux destomac et la «folie» et comme aphrodisiaque. La teneur en acide cyanhydrique confère une agréable saveur damande et les infusions à base de lait sont parfois remplacées par du lait damande (utilisé pour boire et cuisiner).

Utilisation

Actuellement, lextrait de pygeum est le traitement le plus populaire des symptômes de lHBP en France et est couramment utilisé pour cette affection en Italie et aux États-Unis . Comparé à de nombreux autres traitements botaniques populaires, le pygeum a été assez bien étudié; cependant, il nest pas mentionné dans les monographies de la Commission E allemande ou dans plusieurs autres références courantes de médecine botanique. La demande mondiale dextrait de pygeum a tellement augmenté quen 1998, il a été signalé que larbre était une espèce menacée. Le commerce international du pygeum est désormais surveillé dans le cadre de la Convention sur le commerce international des espèces de faune et de flore sauvages menacées dextinction.

Examen de lHBP

LHBP est identifiée par biopsie chez jusquà 80% des hommes de plus de 60 ans. Seulement la moitié des hommes présentant des symptômes de lHBP demandent un traitement médical. Une enquête a révélé que 20% des hommes de plus de 60 ans présentaient des symptômes dHBP équivalents à ceux des hommes subissant une chirurgie de la prostate. Les symptômes associés à lélargissement de la prostate peuvent être obstructifs (diminution de la force du jet urinaire, difficulté à démarrer ou à maintenir un jet urinaire, incapacité à vider complètement la vessie et ruissellement post-mictionnel) ou irritants (urgence et envie incontinence, dysurie et augmentation de la fréquence pendant la journée et la nuit). Certains symptômes obstructifs ont tendance à être le résultat direct de la constriction urétrale, tandis que dautres résultent davantage dune excitabilité musculaire accrue, entraînant une instabilité de la vessie ou un affaiblissement du muscle détrusor. On pense que la croissance de la prostate est affectée par les androgènes, en particulier les dihydrotes-tostérone. Lestradiol, synthétisé à partir de la testostérone via la voie de laromatase, peut également être impliqué dans linitiation dune hyperplasie du stroma et de lépithélium prostatiques.

Pharmacologie

Comme la plupart des plantes médicinales, le pygeum contient une large gamme de constituants. La plupart des substances bioactives de lécorce sont des composés liposolubles, dont environ 14% de triterpènes (acides oléanolique, crataégolique et ursolique), des esters dacide férulique tels que le N-docosanol et le N-tétracosanol, et des phytostérols ( -sitostérol, -sitostérol et campestérol). Les triterpènes ont une activité anti-inflammatoire. Ils inhibent les enzymes impliquées dans la destruction du tissu conjonctif et réduisent la formation intraprostatique de prostaglandines. Théoriquement, les phytostérols entrent en compétition avec les précurseurs des androgènes et inhibent la biosynthèse de la prostag-landine. Dans les études animales, il a été démontré que le N-docosanol diminue les niveaux de testostérone, dhormone lutéinisante et de prolactine; Cependant, une étude humaine sur lextrait de pygeum na pas trouvé de changements significatifs dans la testostérone, lhormone folliculo-stimulante, lhormone lutéinisante ou les œstrogènes. Dautres effets attribués à des extraits entiers de pygeum comprennent la normalisation de lépithélium glandulaire, une augmentation des sécrétions prostatiques, une activité œstrogénique et anti-œstrogénique et linhibition de la prolifération des fibroblastes.

Mécanisme d’action

De nombreux mécanismes peuvent expliquer les effets du pygeum sur l’HBP. Ils comprennent une légère diminution des niveaux de la testostérone et la prolactine (qui stimule la synthèse intraprostatique de dihydrotestostérone et labsorption de testostérone), une diminution de lexcitabilité du muscle détrusor, des effets anti-œstrogéniques (qui peuvent bloquer linitiation de lhyperplasie), une diminution de la prolifération des fibroblastes dans la glande et une augmentation dans les sécrétions prostatiques (qui peuvent aider à soulager lirritation de lurètre). Pygeum inhibe la 5-réductase et la liaison de la dihydrotestostérone aux récepteurs androgéniques, bien que linhibition soit minime et non cliniquement significative. Pharmacocinétique. ou élimination de lextrait de pygeum ou de -sitostérol, lun des principaux composants de lextrait.

Études cliniques

Dans les essais cliniques, cinq à six mois du traitement placebo peut améliorer les scores des symptômes de lHBP de 30 à 40%, une réponse cliniquement significative. Cet effet placebo doit être pris en compte dans linterprétation des résultats des études en ouvert et dans lévaluation de leur éventuelle signification clinique.Cependant, lampleur de lamélioration démontrée avec le placebo ne peut pas être comparée directement aux résultats dune étude spécifique non contrôlée pour confirmer statistiquement lefficacité dun traitement.

Diverses méthodes de mesure de la réponse au traitement de lHBP ont été utilisées. Homma et coll. ont déterminé que lutilisation combinée de quatre mesures des résultats – le score international des symptômes de la prostate (IPSS) (également connu sous le nom dindice des symptômes de lAmerican Urological Association), lindice de qualité de vie de lIPSS (IPSS-QOL), le débit urinaire maximal (MFR) et le volume de la prostate – sont bien corrélés avec les évaluations cliniques de lefficacité par les médecins. Lutilisation de moins de ces quatre mesures a abouti à une corrélation beaucoup plus faible avec le jugement clinique. Les autres indices comprennent les systèmes de notation Madsen-Iverson et Boyarsky et le Danish Prostate Symptom Score.

Une revue de 1995 de la pygeumothérapie pour lHBP a répertorié 32 études en ouvert dans lesquelles des résultats globaux ou des mesures objectives ont été utilisées et 12 essais contrôlés par placebo, dont lun utilisait plutôt le docosanol. quun extrait de pygeum entier. Depuis cette revue, deux essais dextrait de pygeum, deux essais de -sitostérol (avec un suivi de 18 mois pour un 27) et une comparaison entre le pygeum et un extrait de pollen 28 ont été publiés.

La revue de 1995, qui comprenait les expériences de 2262 patients, a révélé que lextrait de pygeum améliorait les symptômes et les mesures objectives de lHBP. Lamélioration était très probablement due à des effets combinés sur la sécrétion prostatique, la prolifération des fibroblastes et lhypersensibilité du muscle détrusor. Ces résultats et la haute tolérabilité de lextrait de pygeum ont conduit les auteurs à conclure que le pygeum devrait être réévalué comme une option de traitement et comparé aux traitements standard, tels que les inhibiteurs de la 5-réductase. Un avantage méthodologique de cette revue est que les études ont été examinées dans des groupes en fonction de leur conception (par exemple, études en double aveugle et contrôlées par placebo, comparaisons en ouvert et études en double aveugle avec des contrôles de traitement actif).

Le plus grand essai contrôlé par placebo à ce jour a été rapporté par Barlet et ses collègues en 1990. Bien que souvent cité dans les revues, larticle original a été publié en allemand, et il est difficile de savoir si les critiques étaient capable dévaluer avec précision la qualité de létude. Nous avons obtenu une traduction en anglais de la publication originale. Lessai de 60 jours, randomisé, en double aveugle a examiné les effets de lextrait de pygeum (Tadenan) 50 mg deux fois par jour par rapport au placebo sur les symptômes et lobjectif mesures de lHBP. Létude a inclus 263 patients âgés de plus de 50 ans, présentant des symptômes dHBP de «stade 1» pendant 6 à 48 mois et une nycturie quantifiable. Les patients ont été exclus sils avaient dautres maladies des voies urinaires ou de la prostate ou consommaient de la drogue (eit en même temps ou au cours des six mois précédents) qui amélioreraient les symptômes de lHBP. Après deux mois, les différences entre les groupes étaient significatives pour toutes les mesures des résultats objectifs principaux. Le volume urinaire a augmenté de 12% dans le groupe pygeum versus 3,2% dans le groupe placebo, le volume urinaire résiduel a diminué de 24,5% dans le groupe pygeum versus 3,5% dans le groupe placebo, les mictions nocturnes sont passées de 2,9 à 2,0 dans le groupe pygeum versus de 2,7 à 2,2 dans le groupe placebo, et les mictions diurnes sont passées de 7,2 à 5,8 dans le groupe pygeum contre 7,2 à 6,6 dans le groupe placebo. Le MFR a augmenté de manière significative dune valeur initiale de 13,5 mL / s à 15,7 mL / s dans le groupe pygeum et na pas changé de manière significative dans le groupe placebo (14,0 mL / s au départ contre 14,6 mL / s à deux mois). Le volume de la prostate, tel questimé par lexamen rectal numérique, na pas changé.

Amélioration ou élimination des mesures de résultats subjectifs secondaires dhésitation, de faible débit urinaire, de dribbles nocturnes et de sensation de résidu lurine a été rapportée par 55,8 à 62,0% des patients du groupe pygeum et 33,3 à 43,2% des receveurs du placebo. Le flux urinaire intermittent, un autre critère de jugement secondaire, a montré la moindre amélioration (35,2% des receveurs de pygeum et 26,9% des receveurs du placebo). Les médecins et les patients ont estimé que le traitement par pygeum était généralement réussi dans 65,6% des cas, contre des taux de succès de 30,8% et 40,7% dans le groupe placebo, tels quévalués respectivement par les médecins et les patients. Quatre patients de chaque groupe ont abandonné létude. De la diarrhée, de la constipation, des étourdissements, des douleurs à lestomac et une vision trouble ont été signalés chez trois patients traités par pygeum qui se sont retirés. Une diarrhée légère et transitoire a été rapportée après létude par deux autres receveurs de pygeum et deux patients du groupe placebo. Les valeurs des tests de laboratoire nont montré aucun changement significatif. Les auteurs ont conclu que le rapport bénéfice / risque soutient lutilisation de lextrait de pygeum pour traiter les symptômes de lHBP.Les mesures objectives des résultats utilisées dans cet essai sont assez standard pour évaluer la gravité de lHBP; cependant, les symptômes nont pas été évalués avec une échelle validée. Toutes les mesures des résultats ont été comparées entre les groupes une fois le traitement terminé. Le changement par rapport à la ligne de base a été comparé statistiquement pour le MFR seulement. Aucune information sur la puissance statistique de létude na été fournie. Le fait que les critères dinclusion aient des exigences spécifiques pour un seul symptôme objectif – la nycturie – soulève la question de savoir si léchantillon était représentatif de la population de patients atteints dHBP. Bien que fournissant des informations solides, létude ne peut être considérée comme définitive. Les résultats définitifs nont pas non plus été fournis par deux essais plus récents, car ils ne disposaient pas de témoins placebo ou de traitement actif. Breza et ses collègues 24 ont utilisé 50 mg dextrait de pygeum (Tadenan) deux fois par jour dans un essai multicentrique ouvert dune durée de deux mois « . Les patients (n = 85) étaient des hommes âgés de 50 à 75 ans avec au moins six mois dantécédents. des problèmes des voies urinaires et un IPSS de

12. Le critère dévaluation principal était le changement moyen par rapport au départ de lIPSS à deux mois. Les critères dévaluation secondaires comprenaient le changement moyen par rapport au départ de la fréquence des nycturies et variation moyenne du score de qualité de vie par rapport au départ. Les évaluations objectives comprenaient le MFR, le débit et le volume moyens, le volume résiduel et le volume de la prostate. Les chercheurs ont constaté une diminution significative de 40% de lIPSS moyen et une augmentation significative de 31% du score de la deux mois. La fréquence moyenne de la nycturie est passée de 2,62 à 1,66 (p < 0,001).

Les auteurs ont noté que leffet placebo pourrait expliquer une diminution de 24% de lIPSS moyen après deux mois de traitement. Bien que cela implique que les 16% supplémentaires ase dans IPSS était attribuable aux effets pharmacologiques du pygeum, cette conclusion nest pas forcément valable compte tenu de labsence de contrôle placebo dans létude.

Une étude randomisée en double aveugle de Chatelain et al. a comparé deux schémas posologiques dextrait de pygeum de marque Tadenan. Les patients ont reçu 50 mg deux fois par jour (n = 101) ou 100 mg une fois par jour (n = 108) pendant 2 mois; 174 de ces patients ont ensuite participé à une évaluation ouverte de 10 mois de 100 mg une fois par jour. Le critère de jugement principal était le changement de lIPSS, avec une amélioration cliniquement importante définie comme une diminution de 40% ou plus par rapport au départ. Les critères de jugement secondaires comprenaient la nycturie, le score de qualité de vie, le volume de la prostate et le MFR. Lobjectif thérapeutique dune amélioration de 40% ou plus de lIPSS à deux mois a été atteint chez 42,6% des patients recevant 50 mg deux fois par jour et 40,7% de ceux prenant 100 mg une fois par jour. Au cours de lévaluation ouverte de 10 mois, 62,8% des patients ont atteint cet objectif. LIPSS moyen à deux mois a diminué de 38% et 35% dans le groupe 50 mg deux fois par jour et le groupe 100 mg une fois par jour, respectivement. Tous les changements dans les mesures de résultats secondaires étaient similaires entre les groupes à deux mois et étaient statistiquement et cliniquement différents de la valeur de départ. La fonction sexuelle, évaluée par questionnaire, na pas été significativement affectée tout au long des 12 mois de létude. Le volume prostatique moyen, évalué par échographie transrectale, a été réduit de 6,8% à 12 mois. Les auteurs ont conclu quil ny avait pas de différence defficacité entre les deux schémas posologiques, que chacun fournissait une amélioration cliniquement importante des symptômes par rapport à la valeur initiale lorsque leffet placebo était pris en compte, et que lextrait de pygeum est une option de traitement acceptable pour les patients présentant des symptômes légers à modérés. de lHBP. Bien que lapplicabilité de cet essai à la prise de décision clinique soit minime en raison de labsence dun groupe placebo, les résultats peuvent être considérés comme valides car les limites méthodologiques étaient mineures.

In 1999 Wilt et coll. a effectué une revue systématique des études sur -sitostérol, un composant principal du pygeum. Bien que le -sitostérol ait amélioré les symptômes objectifs et subjectifs, les limites des études « nont pas permis de tirer une conclusion ferme sur lefficacité.

Dosage

La posologie recommandée de pygeum, sur la base des études cliniques, est de 100-200 mg dun extrait standardisé à une teneur de 14% en stérols, dont -sitostérol, généralement administré en deux doses fractionnées par jour. La dose maximale utilisée dans les essais à ce jour a été de 200 mg / jour. La marque dextrait la plus souvent utilisée dans les essais cliniques est Tadenan (Roussa-Pharma). Bien que non disponible dans les rayons des magasins aux États-Unis, le Tadenan est disponible sur Internet. De lécorce de pygeum séchée est parfois disponible. Il est utilisé à des doses de 5 à 20 g deux fois par jour. Cependant, lefficacité de lécorce brute na pas été étudiée et lécorce nest pas recommandé.

Effets indésirables

Les effets indésirables rapportés associés à lextrait de pygeum sont rares.Leffet le plus courant (rapporté par jusquà 3% des patients dans les essais cliniques) est les troubles gastro-intestinaux. Les études de toxicité chez lanimal nont montré ni effets à court terme à des doses allant jusquà 6 g / kg / jour, ni effets à long terme jusquà 600 mg / kg / jour pendant 11 mois. Interactions médicamenteuses et contre-indications. Aucune interaction médicamenteuse impliquant le pygeum ou le -sitostérol na été signalée. Aucune contre-indication nest connue.

Discussion

Des études de bonne et de mauvaise qualité ont montré que le pygeum diminue plus les symptômes de lHBP que le placebo, mais aucun des essais la date fournit des preuves concluantes defficacité. Les patients atteints dHBP légère (IPSS,7) ou modérée dHBP (8-18) choisissent fréquemment «lattente vigilante» ou des thérapies alternatives (y compris les thérapies à base de plantes) plutôt quun traitement médicamenteux standard ou une chirurgie. La très bonne tolérabilité du pygeum et le manque de toxicité soutiennent lutilisation de lextrait de pygeum comme traitement dappoint pour les patients atteints dHBP symptomatique légère à modérée. Leffet minimal du pygeum sur le volume de la prostate suggère quil pourrait ne pas être aussi utile pour les patients présentant une hypertrophie de la prostate, dont les symptômes sont principalement obstructifs. Les patients qui choisissent dessayer le pygeum doivent être informés quil sagit de symptômes légers à modérés de lHBP, quils doivent dabord consulter un médecin pour exclure un cancer de la prostate et que la posologie recommandée est de 100 à 200 mg dextrait standardisé administré en un ou deux doses par jour. Les patients doivent également être informés quil peut sécouler plusieurs semaines avant quun bénéfice soit observé, que le traitement est uniquement symptomatique et ne réduira pas la prostate et quil peut y avoir des effets indésirables gastro-intestinaux.

Lampleur des bénéfices attendus du pygeum doit être davantage quantifiée dans des essais plus rigoureux. Des essais bien conçus comparant le pygeum à des thérapies standard, telles que 5 inhibiteurs de -reductase et -bloquants des récepteurs adrénergiques, sont essentiels avant Lextrait de pygeum peut être fortement recommandé comme traitement de première intention. Une autre question qui reste à résoudre est de savoir si lutilisation dextrait de pygeum en association avec lextrait de palmier nain, 5 -reductase inhibiteurs ou Les bloqueurs adrénergiques ont des avantages supplémentaires pour réduire les symptômes de lHBP. Conclusion. Lextrait de Pygeum semble avoir une certaine efficacité pour atténuer les symptômes de lHBP légère à modérée et a un profil deffets indésirables faible. Cependant, une étude plus approfondie est nécessaire pour déterminer si le rôle de pygeum doit être plus que complémentaire.