Conjonctivite papillaire géante: symptômes, causes, diagnostic et prise en charge

La découverte bio-microscopique du tarse normal conjonctive, comprennent une arcade vasculaire de vaisseaux fins et rayonnants perpendiculaires au bord de la paupière et une surface lisse, humide et rose. Cela a été appelé une apparence «satinée». Généralement, la surface est dépourvue de papilles, ou il peut y avoir un aspect papillaire fin et assez uniforme détectable après linstillation du colorant fluorescéine et lexamen avec un filtre bleu de cobalt. Ces papilles, si elles sont présentes, ont souvent une taille inférieure à 0,3 mm. Des signes non spécifiques dinflammation, tels quun épaississement de la conjonctive tarsienne avec une légère hyperémie, peuvent être notés dans les premiers cas. En outre, une injection conjonctivale bulbaire, un pannus cornéen supérieur et des opacités cornéennes peuvent également être trouvés à lexamen. Au fur et à mesure que la maladie progresse, des changements papillaires non uniformes se développent, et finalement des papilles géantes sont observées, définies comme une réaction papillaire supérieure à 0,3 mm.

Allansmith divise la surface tarsienne supérieure en trois zones. La zone 1 est située de manière proximale le long du bord supérieur de la plaque tarsienne, la zone 3 est située de manière distale adjacente au bord de la paupière, avec la zone 2 entre les deux. Les papilles associées aux GPC liées aux lentilles de contact souples apparaissent dabord dans la zone 1 et progressent vers les zones 2 et 3. Ce modèle est inversé dans les GPC liés au port de lentilles de contact rigides perméables aux gaz (RGP). Les papilles associées aux lentilles de contact RGP sont généralement observées dans la zone 3, à côté du bord de la paupière ou de la moitié distale de la paupière. Ces papilles sont généralement moins nombreuses et dapparence aplatie. La différence topographique entre les GPC associées aux lentilles de contact souples de grand diamètre et les lentilles RGP de petit diamètre est très probablement liée à un stimulus mécanique ou immunologique pour GPC. La conjonctive est affectée de manière séquentielle à mesure que la maladie progresse. Dans les premiers stades, il y a une hyperémie de la conjonctive, avec une perte partielle du schéma vasculaire de la conjonctive. La taille des papilles est denviron 0,3 mm. Avec la progression de la maladie, il y a plus de congestion de la surface du tarse avec perte du schéma vasculaire. Dans les cas graves, la plaque tarsienne est épaissie avec une obscurcissement total du schéma vasculaire. Cette étape peut être associée à des cicatrices sous-conjonctivales.

La caractérisation de la taille et de lemplacement des papilles est utile pour corréler les résultats cliniques avec les symptômes du patient. La délimitation de la plaque tarsienne supérieure en trois zones, ainsi que deux zones médialement et latéralement, peut être utile au clinicien pour déterminer si les résultats sont dans la variance normale ou si cela représente une maladie. Par exemple, les grosses papilles dans la zone de jonction ou de transition ne sont pas considérées comme pathologiques et ne devraient pas être prises en compte dans lévaluation de la conjonctive tarsienne supérieure.

Les découvertes microscopiques peuvent également être utile, car lemplacement et lapparence des papilles sont associés au type et au matériau de la lentille. Les porteurs de lentilles de contact souples présentent souvent une réponse papillaire généralisée, tandis que ceux qui portent des lentilles rigides perméables aux gaz ou des hydro-gels de silicone manifestent des papilles de manière plus localisée. Les porteurs de lentilles souples forment généralement des papilles près de la marge supérieure de la plaque du tarse et progressent vers une implication diffuse, tandis que les porteurs de lentilles rigides et ceux qui utilisent des lentilles en silicone hydro-gel développent des papilles près du bord de la paupière et persistent dans un motif plus localisé.

En outre, dautres signes et symptômes associés peuvent aider au diagnostic de la CPG. Ces signes et symptômes sont souvent classés en quatre étapes:

Stade 1, ou maladie préclinique: un écoulement muqueux minimal est généralement noté au réveil et les patients peuvent avoir des démangeaisons occasionnelles après retrait de la lentille. Lexamen de la lentille révèle une légère couche de protéines. La conjonctive tarsienne peut sembler normale ou présenter une légère hyperémie avec des structures vasculaires normales.

Stade 2, ou maladie légère: il y a augmentation de la production de mucus avec démangeaisons, augmentation du cristallin sensibilisation et revêtement marqué de la lentille de contact. Une vision trouble peut survenir. Une injection légère à modérée de la conjonctive tarsienne est observée avec une certaine perte du schéma vasculaire normal (cest-à-dire que les vaisseaux superficiels sont généralement masqués, mais les vaisseaux plus profonds sont toujours visibles). La réaction papillaire notée à lexamen peut montrer une variabilité en termes de taille des papilles. Certaines des papilles mesurent 0,3 mm ou plus à ce stade et peuvent être détectées au mieux lors dun examen avec un filtre bleu de cobalt après instillation de colorant fluorescéine.

Stade 3, ou maladie modérée: les démangeaisons et la formation de mucus, ainsi que le revêtement du cristallin, sont plus importants, et les patients ont souvent des difficultés à tolérer le cristallin et à garder le cristallin propre . Une perception accrue de la lentille et un mouvement excessif de la lentille avec clignotement entraînent une vision fluctuante et une réduction du temps de port des lentilles. La conjonctive tarsienne présente un épaississement et une injection marqués, avec obscurcissement du schéma vasculaire normal. Les papilles augmentent à la fois en taille et en nombre, et les papilles semblent plus élevées en raison de modifications du tissu sous-jacent (par exemple, fibrose sous-conjonctivale et épaississement).

Stade 4 , ou maladie grave: les patients sont souvent incapables de porter leurs lentilles du tout, avec un inconfort intense et une vision trouble lors de linsertion initiale de la lentille. Il y a un mouvement excessif de la lentille et un mauvais centrage de la lentille de contact. Une augmentation de la sécrétion muqueuse est également observée, souvent au point où les paupières sont collées ensemble le matin. Le schéma vasculaire normal est complètement obscurci et les papilles se sont agrandies à une taille de 1 mm ou plus. Il peut y avoir des cicatrices sous-conjonctivales et une coloration à la fluorescéine des apex des papilles.

Il est important de noter que, bien que ces stades puissent aider à la caractérisation de la maladie , la présentation des patients est souvent variable. Certains patients peuvent avoir des plaintes minimes mais présenter des changements inflammatoires marqués sur la conjonctive tarse; en revanche, les patients présentant des symptômes sévères peuvent ne présenter que des modifications tarsiennes légères ou précoces. De plus, bien que la CPG soit souvent notée bilatéralement, les résultats cliniques peuvent être grossièrement asymétriques. Dans certains cas, la disparité entre les yeux sexplique facilement (par exemple, un mauvais ajustement des verres), mais dans dautres cas, aucune raison spécifique nest déterminée.

Ainsi, les signes de GPC sont :

– Augmentation de lécoulement muqueux. Laugmentation de la décharge muqueuse dans la GPC est due à laugmentation de la surface et de lépaisseur de lépithélium avec une augmentation résultante du nombre total de cellules de gobelet. Il y a aussi une augmentation de la sécrétion muqueuse par les cellules épithéliales non-gobelet.

– Des dépôts importants de protéines CL peuvent être présents.

– Mobilité excessive de la CL due à la capture de la paupière supérieure.

– Hyperémie et papilles du tarse supérieur; par définition, les papilles «géantes» mesurent > 1,0 mm de diamètre, mais le syndrome clinique de la conjonctivite papillaire induite mécaniquement ne se caractérise généralement que par des papilles fines / moyennes, en particulier en cas de maladie précoce ou bénigne.

– Une ulcération apicale focale et des cicatrices blanchâtres peuvent se développer sur les papilles plus grandes.

– Une ptose peut survenir, principalement à la suite dun spasme irritatif et dune laxité tissulaire secondaire à une inflammation chronique.

Le signe pathognomonique de la maladie est la formation de papilles sur la conjonctive tarsienne supérieure. La présence de papilles de plus de 0,3 mm en association avec la présence des symptômes est un diagnostic de GPC.

Études histologiques / immuno-histochimiques:

Des neutrophiles et des lymphocytes sont présents dans lépithélium et la substantia propria du tissu conjonctival normal. Les mastocytes et les plasmocytes sont également présents, bien quils soient séquestrés dans la substantia propria. Chez les patients atteints de GPC, ces cellules augmentent en nombre et se trouvent souvent dans tout lépithélium et la substantia propria, et sont trouvées en conjonction avec dautres cellules inflammatoires, telles que les basophiles et les éosinophiles. Lélévation des cytokines et des chimiokines dans le film lacrymal des patients atteints de CPG, suggère un possible mécanisme allergique pour le développement de la maladie. Les immunoglobulines lacrymales produites localement (par exemple IgE, IgG et même IgM dans les cas graves) sont également élevées dans les larmes des patients atteints de CPG.

Les dépôts protéiniques à la surface du cristallin ont été cités comme nidus possible pour le développement de linflammation et donc des papilles associées à la GPC. Le type et le matériau de la lentille affectent également la vitesse et la quantité daccumulation du revêtement protéique.

La nature de ces dépôts est similaire chez les patients avec et sans CPG. Les personnes atteintes de GPC ont généralement plus de revêtement sur leurs lentilles de contact. Les immunoglobulines G, A et M (IgG, IgA et IgM) se trouvent également dans les dépôts de protéines sur les lentilles de contact associées aux GPC.

Les GPC doivent être différenciées des conditions telles comme:

– Conjonctivite allergique.

– Conjonctivite virale.

– Conjonctivite bactérienne.

– Infections génito-urinaires à Chlamydia.

– Ptosis congénital.

Gestion

La gestion doit être effectuée sous surveillance médicale.

Autre la cause des papilles conjonctivales doit être exclue, ainsi que lintolérance au CL due à dautres causes, telles quune réaction aux solutions de nettoyage des lentilles et aux yeux secs.

Le traitement par GPC est recommandé à réduire ou à éliminer toute stimulation mécanique et revêtement de lentille des lentilles de contact ou à moduler la réponse immunitaire aux protéines antigéniques sur la surface de la lentille. Selon la gravité de la maladie, plusieurs ou toutes les stratégies de réduction du revêtement des lentilles ou de la stimulation mécanique peuvent devoir être utilisées.

Lobjectif ultime de la prise en charge des patients atteints de CPG est de leur permettre de continuer à porter leurs lentilles de contact.

Les personnes utilisant des lentilles jetables quotidiennes nont pas été signalées comme développant des GPC.

Suppression du stimulus:

– Mesures adoptées pour réduire lexposition aux protéines antigéniques sur la lentille de contact:

1. Le port du CL doit être interrompu pendant plusieurs semaines et les verres actuels doivent être remplacés. Pour une maladie légère à modérée, cela peut être adéquat pour la résolution. En cas de CLPC sévère, un intervalle plus long sans port de lentilles peut être nécessaire.
2. Diminution du temps de port des lentilles.
3. Changement de la conception de la lentille de contact.
4. Changement de la lentille matériel.
5. Raccourcissement de lintervalle de remplacement des lentilles de contact.

– Évaluation de létat et de lajustement dune prothèse oculaire.

– Remplacement de la prothèse oculaire par une nouvelle prothèse (revêtue de préférence dun matériau biocompatible – biocoat).

– Suppression dautres causes sous-jacentes, telles que des sutures exposées ou une boucle sclérale.

– Excision partielle, révision avec drainage non pénétrant ou implantation dun dispositif de drainage du glaucome pour filtrage bleb.

– Larrêt du port de lentilles de contact, le remplacement de lunettes ou la chirurgie réfractive peuvent être nécessaires en cas de maladie grave ou réfractaire.

Assurer un nettoyage efficace des CL ou des pros oculaires thèse:

– Modification du type de solution de CL, en particulier arrêt des préparations contenant des conservateurs. Les solutions de nettoyage, de rinçage et de stockage contenant des conservateurs tels que le thiomersal et la chlorhexidine doivent être jetées.

– Passer à la CL jetable mensuelle, puis quotidienne, si létat persiste après le renouvellement non -lentilles jetables.

– Les lentilles rigides comportent moins de risque de CLPC, probablement parce quelles sont plus faciles à nettoyer efficacement.

– Utilisation régulière (au moins hebdomadaire) de comprimés délimination des protéines pour lentilles de contact (nettoyage enzymatique).

– Prothèse oculaire: La prothèse oculaire doit être nettoyée avec détergent et poli.

Mesures générales:

– Compresses froides: Les compresses froides aident à améliorer les symptômes.

Thérapie médicale:

Des médicaments tels que les stabilisateurs de mastocytes et les corticostéroïdes topiques peuvent être nécessaires pour contrôler le système immunitaire réaction.

La pharmacothérapie comprend:

– Larmes artificielles topiques: les larmes artificielles fournissent une lubrification et aident à éliminer les allergènes environnementaux et les débris de lentilles.

– Vasoconstricteur et antihistaminique combinés topiques: un vasoconstricteur et un antihistaminique combinés topiques comme lantazoline (antihistaminique) avec la xylométazoline (vasoconstricteur) peuvent apporter un soulagement dans certains cas.

– Stabilisateurs topiques de mastocytes: les stabilisateurs de mastocytes ne doivent pas être conservés chez les patients portant des lentilles de contact souples, ou peuvent être instillés lorsque les lentilles ne sont pas dans lœil, avec un délai denviron une demi-heure après linstillation de la goutte avant à linsertion de lobjectif. La plupart peuvent être poursuivis à long terme si nécessaire. Des exemples sont le cromolyne sodique, le lodoxamide, le nédocromil et le pémirolast. Le cromolyn sodique au début de la GPC, en particulier lorsquil est associé à une hygiène minutieuse des lentilles, soulage la sensation de corps étranger, la sécheresse, la congestion, la production de mucus et la taille papillaire.

– Topique antihistaminiques bloquants H1 sélectifs de deuxième génération: les inhibiteurs topiques sélectifs des récepteurs H1 sont meilleurs que les vasoconstricteurs seuls ou en association avec des gouttes ophtalmiques antihistaminiques non spécifiques, pour contrôler les signes et les symptômes. Le groupe contient des médicaments comme lémédastine et la lévocabastine. Les antihistaminiques topiques H1 de deuxième génération sont beaucoup plus sélectifs et réduisent ainsi considérablement la survenue de réactions indésirables aux médicaments, telles que somnolence / action sédative, sécheresse oculaire et sécheresse de la bouche.

– Antihistaminiques sélectifs bloquant H1 et stabilisateurs topiques des mastocytes (médicaments à double action): des agents tels que lazélastine, lépinastine, la bépotastine, lolopatadine et le cétotifène ont tous deux des mastocytes- propriétés stabilisantes et anti-histaminiques. Ces agents ont un début daction relativement rapide. Une combinaison topique dantihistaminique et de stabilisateur de mastocytes peut offrir un traitement pharmacologique dappoint. Les stabilisants combinés antihistaminiques / mastocytes suffisent généralement sans exposer le patient aux risques connus des corticostéroïdes topiques. La plupart des patients nont pas besoin dun traitement plus agressif.

– Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS): les préparations anti-inflammatoires non stéroïdiennes comme le kétorolac et le diclofénac peuvent saméliorer symptômes. Lassociation de lun dentre eux avec un stabilisateur de mastocytes est un régime efficace chez certains patients.

– Corticostéroïdes topiques: des stéroïdes topiques comme la fluorométholone ou le lotéprednol peuvent être utilisés. Les stéroïdes topiques peuvent être utilisés pour la phase aiguë des cas résistants, en particulier ceux où lélimination efficace du stimulus est difficile, comme dans les maladies liées à la bulle.

À court terme Un corticostéroïde topique de faible puissance utilisé en association avec un stabilisateur combiné antihistaminique / mastocytaire (médicaments à double action) est un traitement plus efficace que la monothérapie avec lun ou lautre séparément.

Il nest pas un rôle de lutilisation à long terme de stéroïdes topiques dans le traitement en raison de complications associées (développement de cataracte, glaucome ou infections surajoutées).

– Médicaments immunomodulateurs: Un médicament immunomodulateur tel que la pommade au tacrolimus savère comparable à la fluorométholone en efficacité sans les effets secondaires des corticostéroïdes dans le traitement de la GPC. (http://reference.medscape.com/medline/abstract/22821643).

La pommade topique au tacrolimus pour les cas graves de CPG, réfractaire au traitement conventionnel, semble être un traitement alternatif efficace (http://reference.medscape.com/medline/abstract/18216583).

La modulation de la réponse immunitaire pour GPC se concentre principalement sur la thérapie topique, le plus souvent les stabilisateurs de mastocytes et le loteprednol. Les stabilisateurs de mastocytes peuvent être utilisés chez les patients atteints de CPG modérée à sévère qui ont subi une récidive des symptômes malgré des changements dans la conception des lentilles de contact ou du polymère. On a constaté que lutilisation de stéroïdes, tels que le lotéprednol, réduisait la présence de papilles, les démangeaisons et lintolérance aux lentilles. Cependant, un traitement chronique avec un stéroïde nest généralement pas recommandé dans ces cas.

Une combinaison des deux options semble la plus appropriée pour initier un traitement chez le patient souffrant de CPG.

Pour le stade 1, une observation plus fréquente (par exemple un suivi de 4 à 6 mois) peut suffire, car ces individus sont généralement asymptomatiques mais seront prédisposés au développement de la GPC.

Le traitement du stade 2 au stade 3 doit commencer par larrêt des lentilles de contact pendant environ 2 à 4 semaines, avec une réévaluation de la conjonctive et une remise en état avec remplacement fréquent des lentilles de contact. Celles-ci peuvent aller des lentilles jetables quotidiennes aux lentilles qui sont remplacées toutes les 2 semaines. Pour ceux qui changent leurs lentilles toutes les 1 à 2 semaines, un régime de nettoyage des lentilles utilisant un nettoyant à base de peroxyde dhydrogène (la désinfection au peroxyde dhydrogène semble être le moins susceptible de traumatiser davantage la conjonctive) est préférable. Si les symptômes réapparaissent malgré un changement de type de lentille et de polymère, interrompez les lentilles pendant encore 2 à 4 semaines, remontez avec une lentille jetable quotidienne (ou une lentille RGP) et ajoutez un stabilisateur de mastocytes. Ces patients doivent généralement être réévalués 3 à 4 fois par an.

Pour une maladie grave ou de stade 4, larrêt du port de lentilles de contact peut être nécessaire pour au au moins 4 semaines, ainsi que le remontage de la lentille de contact avec une lentille jetable ou RGP quotidienne Vérifiez la résolution des résultats associés de coloration papillaire cornéenne et apicale. Lapparence et la taille des papilles peuvent ne pas changer au cours du traitement dune GPC sévère. Si les signes inflammatoires associés ont disparu, les tentatives de réinstaller le patient avec une nouvelle lentille peuvent avoir un taux de réussite plus élevé. Si le patient est réajusté avec une lentille de contact quotidienne et remplace la lentille dans un intervalle de 4 semaines ou moins, le taux de développement de la GPC diminue.

Sil y a aucune réponse et les signes et symptômes persistent, il faudra peut-être envisager darrêter lutilisation de lentilles de contact.

Thérapie chirurgicale:

– Chirurgie réfractive: la chirurgie réfractive telle que la kératomileusie in situ assistée par laser (LASIK) peut être envisagée chez les patients qui refusent une prise en charge conservatrice. Cela aide à éviter les lentilles de contact.

Leffet thérapeutique est mis en évidence par:

– Retour de la tolérance des lentilles de contact.

– Diminution du mucus dans les larmes.

– Suppression des démangeaisons oculaires.

– Diminution de lhyperémie de la conjonctive tarsienne.

– Diminution de linflammation des papilles géantes.

Lamélioration des symptômes est plus importante que les signes cliniques dans lévaluation de leffet thérapeutique.

Pronostic:

Le pronostic global de la conjonctivite papillaire géante est bon. Environ 80% des patients peuvent retrouver un port de lentilles de contact confortable avec une prise en charge appropriée.

La conjonctivite papillaire géante est une cause fréquente dintolérance temporaire et permanente aux lentilles de contact.

Les paupières de certains patients peuvent retrouver leur apparence normale après la résolution de la GPC, tandis que chez dautres, la paupière conserve de petites cicatrices à coiffe blanche de papilles géantes pendant de longues périodes, parfois indéfiniment.

Les patients doivent être informés de la nature chronique de la maladie et de ses symptômes cliniques (par exemple démangeaisons des yeux, écoulement muqueux et intolérance aux lentilles de contact). Le patient doit être avisé de se présenter dans la semaine de tout symptôme récidivant. Le patient doit comprendre le nettoyage des lentilles de contact et les soins de suivi appropriés.

Prévention

Méthodes préventives adoptées pour réduire la prévalence de GPC parmi les utilisateurs dhydro -les lentilles de contact en gel sont:

– Augmentation de la fréquence de remplacement des lentilles de contact.

– Diminution du temps de port .

– Désinfection au peroxyde dhydrogène.

– Supervision professionnelle appropriée en temps opportun.

– Mesures de nettoyage rigoureuses (en particulier avec les comprimés denzymes).

Laugmentation du nettoyage enzymatique des lentilles rigides semble également être prophylactique.