jättiläinen papillaarinen sidekalvotulehdus: oireet, syyt, diagnoosi ja hoito

Normaalin tarsalin bio-mikroskooppinen havainto sidekalvon, sisältää verisuonten arcade hienoja, säteileviä aluksia, jotka kulkevat kohtisuoraan kannen marginaaliin ja sileä, kostea ja vaaleanpunainen pinta. Tätä on kutsuttu ”satiiniksi”. Yleensä pinnalla ei ole papillia, tai siinä voi olla hieno, melko tasainen papillaarinen ulkonäkö, joka voidaan havaita fluoreseiiniväriaineen tiputuksen ja koboltinsinisellä suodattimella suoritetun tutkimuksen jälkeen. Jos nämä papillat ovat läsnä, ne ovat kooltaan usein alle 0,3 mm. Varhaisissa tapauksissa voidaan havaita epäspesifisiä tulehduksen oireita, kuten tarsal-sidekalvon paksuuntuminen lievän hyperemian kanssa. Lisäksi tutkimuksessa voidaan havaita myös sipulipunan sidekalvon injektio, ylivoimainen sarveiskalvon pannus ja sarveiskalvon samentumat. Taudin edetessä epätasaiset papillaarimuutokset kehittyvät ja lopulta nähdään jättimäiset papillat, jotka määritellään yli 0,3 mm: n papillaarireaktioksi. kolmeen vyöhykkeeseen. Vyöhyke 1 sijaitsee proksimaalisesti tarsalevyn ylintä reunaa pitkin, vyöhyke 3 sijaitsee distaalisesti kannen marginaalin vieressä, vyöhyke 2 välissä. Pehmeisiin piilolinsseihin liittyvään GPC: hen liittyvät papillat ilmestyvät ensin vyöhykkeelle 1 ja etenevät vyöhykkeille 2 ja 3. Tämä malli kääntyy GPC: ssä, joka liittyy jäykän kaasua läpäisevän (RGP) piilolinssin kulumiseen. RGP-piilolinsseihin liittyvät papillat nähdään tyypillisesti vyöhykkeellä 3 kannen reunan tai kannen distaalisen puolen vieressä. Näitä papilloja on yleensä vähemmän ja ulkonäöltään tasaisempia. Suuren halkaisijan pehmeisiin piilolinsseihin liittyvän GPC: n ja pienen halkaisijan RGP-linssien topografinen ero liittyy todennäköisesti GPC: n mekaaniseen tai immunologiseen ärsykkeeseen. Sidekalvoon vaikuttaa peräkkäin taudin edetessä. Varhaisvaiheessa on sidekalvon hyperemia, jossa sidekalvon verisuonikuvio osittain menetetään. Papillien koko on noin 0,3 mm. Taudin etenemisen yhteydessä tarsal-pinta on ruuhkautunut ja verisuonikuvio menetetty. Vaikeissa tapauksissa tarsalevy sakeutuu verisuonikuvion täydellisellä hämärtymisellä. Tähän vaiheeseen voi liittyä sidekalvon alaosan arpeutumista.

Papillien koon ja sijainnin kuvaaminen on hyödyllistä kliinisten löydösten ja potilaan oireiden korreloinnissa. Ylemmän tarsalevyn rajaaminen kolmelle vyöhykkeelle sekä kahdelle alueelle mediaalisesti ja lateraalisesti voi olla hyödyllistä lääkärille määritettäessä, ovatko löydöt normaalin varianssin sisällä vai edustako se tautia. Esimerkiksi suuria papillaa liitos- tai siirtymävyöhykkeellä ei pidetä patologisina, ja ne tulisi jättää huomioimatta ylemmän tarsal-sidekalvon arvioinnissa.

Bio-mikroskooppiset havainnot voivat myös olla hyödyllinen, koska papillien sijainti ja ulkonäkö liittyvät linssin tyyppiin ja materiaaliin. Pehmeiden piilolinssien käyttäjillä on usein yleistynyt papillaarinen vaste, kun taas jäykkiä kaasua läpäiseviä linssejä tai silikonihydrogeelejä käyttävät henkilöt ilmentävät papillia paikallisemmalla tavalla. Pehmeiden linssien käyttäjät muodostavat yleensä papillia lähinnä tarsalevyn yläreunaa ja etenevät hajanaiseen osallistumiseen, kun taas jäykät linssin käyttäjät ja silikonihydrogeelilinssejä käyttävät kehittävät papillaa lähellä kannen reunaa ja pysyvät paikallisemmassa kuviossa.

Lisäksi muut siihen liittyvät oireet voivat auttaa GPC: n diagnosoinnissa. Nämä merkit ja oireet luokitellaan usein neljään vaiheeseen:

Vaihe 1 eli prekliininen sairaus: Vähäinen limakalvon vuoto havaitaan yleensä herätessä, ja potilailla voi olla ajoittain kutinaa linssin poisto. Linssin tutkiminen paljastaa miedon proteiinipinnoitteen. Tarsal-sidekalvo voi näyttää normaalilta, tai siinä voi olla lievä hyperemia normaalilla verisuonirakenteella.

Vaihe 2 tai lievä sairaus: limakalvotuotanto lisääntyy, kutina, lisääntynyt linssi piilolinssin tietoisuus ja merkittävä pinnoite. Näkö voi hämärtyä. Tarsal-sidekalvon lievä tai kohtalainen injektio näkyy jonkin verran normaalin verisuonikuvion menetystä (ts. Pinnalliset suonet ovat yleensä peitossa, mutta syvemmät astiat ovat edelleen näkyvissä). Tutkimuksessa havaittu papillaarireaktio voi osoittaa vaihtelua papillien koon suhteen. Osa papillaista on tässä vaiheessa 0,3 mm tai suurempi, ja ne voidaan parhaiten havaita tutkimalla koboltinsinisellä suodattimella fluoreseiiniväriaineen tiputuksen jälkeen.

Vaihe 3 tai kohtalainen tauti: Kutina ja limakalvojen muodostuminen yhdessä linssin päällystyksen kanssa ovat näkyvämpiä, ja potilailla on usein vaikeuksia linssin sietokyvyssä ja linssin puhtauden ylläpitämisessä . Lisääntynyt linssitietoisuus ja liiallinen linssin liike vilkkuen johtaa näön vaihteluun ja lyhentää linssin kulumisaikaa. Tarsal-sidekalvossa on huomattavaa paksuuntumista ja injektiota, normaalin verisuonikuvion hämärtyminen. Papillien koko ja lukumäärä kasvavat, ja papillat näyttävät olevan kohonneita toissijaisesti taustalla olevan kudoksen muutosten (esim. Sidekalvon alaosan fibroosi ja paksuuntuminen) vuoksi.

Vaihe 4 tai vaikea sairaus: Potilaat eivät usein pysty käyttämään linssejään lainkaan, ja heillä on voimakas epämukavuus ja näön samentuminen linssin alkuperäisen asettamisen jälkeen. Piilolinssejä liikutetaan liikaa ja heikosti keskitetään. Lisääntynyttä limakalvon eritystä havaitaan myös usein siihen pisteeseen, jossa silmäluomet ovat kiinni aamulla. Normaali verisuonikuvio on täysin peitetty, ja papillit ovat suurentuneet 1 mm: n tai suurempaan kokoon. Papillae-kärjissä voi olla sidekalvon arpeja ja fluoreseiinivärjäyksiä.

On tärkeää huomata, että vaikka nämä vaiheet voivat auttaa taudin luonnehdinnassa , potilaan esitystapa on usein vaihteleva. Joillakin potilailla voi olla vain vähän valituksia, mutta niillä on huomattavia tulehduksellisia muutoksia tarsal sidekalvossa; sitä vastoin potilailla, joilla on vakavia oireita, voi esiintyä vain lieviä tai varhaisia tarsal-muutoksia. Huolimatta siitä, että GPC havaitaan usein kahdenvälisesti, kliiniset havainnot voivat olla erittäin epäsymmetrisiä. Joissakin tapauksissa silmien välinen ero on helposti selitettävissä (esim. Heikko linssin sovitus), mutta toisissa tapauksissa mitään erityistä syytä ei määritetä.

Näin ollen GPC: n merkkejä :

– lisääntynyt limakalvon vuoto. Lisääntynyt limakalvon vuoto GPC: ssä johtuu lisääntyneestä epiteelin pinta-alasta ja paksuudesta, minkä seurauksena pikarisolujen kokonaismäärä kasvaa. Muiden kuin pikareiden epiteelisolujen limakalvojen eritys on lisääntynyt.

– Läsnä voi olla huomattavia CL-proteiinikerrostumia.

– Liiallinen CL-liikkuvuus yläkannen sieppauksen vuoksi.

– Tarsalin ylivertainen hyperemia ja papillat; määritelmän mukaan jättimäisten papillien halkaisija on > 1,0 mm, mutta mekaanisesti indusoidun papillaarisen sidekalvotulehduksen kliinisessä oireyhtymässä on yleensä vain hienoja / keskisuuria papillaa, etenkin varhaisessa tai lievässä sairaudessa. / p>

– Suuremmille papilla voi kehittyä fokaalista apikaalista haavaumaa ja valkeahkaa arpia.

– Ptoosia voi esiintyä, lähinnä kroonisen tulehduksen aiheuttaman ärsyttävän kouristuksen ja kudoksen löyhyyden seurauksena.

Taudin patognomoninen merkki on papillien muodostuminen ylemmässä tarsal-sidekalvossa. Yli 0,3 mm: n papillien esiintyminen yhdessä oireiden kanssa on GPC-diagnoosi.

Histologiset / immunohistokemialliset tutkimukset:

Neutrofiilejä ja lymfosyyttejä on normaalin sidekalvokudoksen epiteelissä ja substantia propriossa. Syöttösoluja ja plasmasoluja on myös läsnä, vaikka ne erotetaankin substantia propriaan. GPC-potilailla näiden solujen lukumäärä kasvaa ja niitä esiintyy usein koko epiteelissä ja substantia propriassa, ja niitä esiintyy yhdessä muiden tulehdussolujen, kuten basofiilien ja eosinofiilien, kanssa. Sytokiinien ja kemokiinien kohoaminen GPC-potilaiden kyynelkalvossa viittaa mahdolliseen allergiseen mekanismiin sairauden kehittymiselle. Paikallisesti tuotettu kyynelimmunoglobuliini (esim. IgE, IgG ja jopa IgM vaikeissa tapauksissa) on myös kohonnut GPC-potilaiden kyyneleissä.

Proteiinipitoiset kerrostumat linssin pinnalla on mainittu mahdolliseksi nidukseksi tulehduksen ja siten GPC: hen liittyvien papillien kehittymiselle. Linssin tyyppi ja materiaali vaikuttavat myös proteiinipäällysteen kertymisen nopeuteen ja määrään.

Näiden kerrostumien luonne on samanlainen potilailla, joilla on GPC tai ei. Niillä, joilla on GPC, on yleensä enemmän pinnoitetta piilolinsseissä. Immunoglobuliini G, A ja M (IgG, IgA ja IgM) löytyvät myös GPC: hen liittyvien piilolinssien proteiinikertymistä.

GPC tulisi erottaa olosuhteista, kuten kuten:

– allerginen sidekalvotulehdus.

– viruksen sidekalvotulehdus.

– bakteerien sidekalvotulehdus.

– klamydiaaliset urogenitaaliset infektiot.

– Synnynnäinen ptoosi.

Hallinta

Hoito tulisi suorittaa lääkärin valvonnassa.

Muu sidekalvon papillien syy ja CL-intoleranssi muista syistä, kuten reaktio linssinpuhdistusliuoksiin ja kuiviin silmiin, on suljettava pois.

GPC-hoito on suunnattu vähentämään tai poistamaan mekaanista stimulaatiota ja linssipäällystystä piilolinsseistä tai moduloimaan immuunivastetta linssin pinnalla oleviin antigeeniproteiineihin. Taudin vakavuudesta riippuen saattaa olla tarpeen käyttää useita tai kaikkia strategioita linssin päällystyksen tai mekaanisen stimulaation vähentämiseksi.

GPC-potilaiden lopullinen tavoite on antaa heidän jatkaa piilolinssien käyttöä.

Päivittäisiä kertakäyttöisiä linssejä käyttävien henkilöiden ei ole raportoitu kehittävän GPC: tä.

Ärsykkeen poisto:

– Piilolinssin antigeeniproteiineille altistumisen vähentämiseksi toteutetut toimenpiteet:

1. CL: n käyttö on lopetettava useiksi viikoiksi ja nykyiset linssit on vaihdettava. Lievän tai kohtalaisen sairauden kohdalla tämä voi olla riittävä ratkaisemaan. Vaikeassa CLPC: ssä voidaan tarvita pidempi aikaväli ilman linssin kulumista.
2. Linssin kulumisaikaa lyhennetään.
3. Piilolinssin mallin muuttaminen. materiaali.
4. Piilolinssien vaihtovälin lyhentäminen.

– silmäproteesin tilan ja sopivuuden arviointi.

– Silmäproteesien korvaaminen uudella proteesilla (mieluiten päällystetty bioyhteensopivalla materiaalilla – biokatteella).

– Muiden taustalla olevien syiden, kuten paljaiden ompeleiden tai skleraalisen soljen, poistaminen. bleb.

– Piilolinssien käytön lopettaminen, silmälasien korvaaminen tai taittoleikkaus voi olla tarpeen vaikean tai tulenkestävän taudin yhteydessä.

Varmista CL- tai silmävalmisteiden tehokas puhdistus opinnäytetyö:

– CL-liuoksen tyypin muuttaminen, erityisesti säilöntäaineita sisältävien valmisteiden lopettaminen. Puhdistus-, huuhtelu- ja säilytysliuokset, jotka sisältävät säilöntäaineita, kuten tiomersaalia ja klooriheksidiiniä, on hävitettävä.

– Siirtyminen kuukausittaiseen, sitten päivittäiseen kertakäyttöiseen CL: ään, jos tila jatkuu ei-uusimisen jälkeen kertakäyttöiset linssit.

– Jäykillä linsseillä on pienempi CLPC-riski, todennäköisesti siksi, että niitä on helpompi puhdistaa tehokkaasti.

– Piilolinssien proteiinien poistotablettien säännöllinen (vähintään viikoittainen) käyttö (entsyymipuhdistus).

– Silmän proteesi: Silmän proteesi tulisi puhdistaa pesuainetta ja kiillotettua.

Yleiset toimenpiteet:

– Kylmäkompressorit: Kylmäkompressorit auttavat parantamaan oireita.

Lääkehoito:

Lääkkeitä, kuten syöttösolun stabilointiaineita ja paikallisia kortikosteroideja, voidaan tarvita immuunijärjestelmän hallintaan. reaktio.

Lääkehoito sisältää:

– Ajankohtaiset keinotekoiset kyyneleet: Keinotekoiset kyyneleet tarjoavat voitelua ja auttavat pesemään ympäristöallergeenit ja linssijätteet.

– Paikallisesti yhdistetty verisuonia supistava aine ja antihistamiini: Paikallinen vasokonstriktori ja antihistamiini, kuten antazoliini (antihistamiini), ksylometatsoliini (vasokonstriktori) voi tarjota joissakin tapauksissa helpotusta.

– Paikalliset syöttösolujen stabilointiaineet: Syöttösolujen stabilointiaineita ei saa säilyttää potilailla, jotka käyttävät pehmeää piilolinssiä, tai ne voidaan pistää, kun linssit eivät ole silmässä, viive ehkä puoli tuntia pudotuksen tiputtamisen jälkeen linssin asettamiseen. Suurinta osaa voidaan tarvittaessa jatkaa pitkällä aikavälillä. Esimerkkejä ovat kromolyniinatrium, lodoksamidi, nedokromiili ja pemirolasti. Cromolyn-natrium varhaisessa GPC: ssä, varsinkin kun se yhdistetään huolelliseen linssihygieniaan, helpottaa vieraiden kehojen tuntemusta, kuivuutta, ruuhkia, liman muodostumista ja papillaarikokoa.

– Ajankohtaista selektiiviset toisen sukupolven H1-estävät antihistamiinit: Paikalliset selektiiviset H1-reseptorin salpaajat ovat parempia kuin vasokonstriktorit yksin tai yhdessä epäspesifisten antihistamiinisten silmätippojen kanssa oireiden hallitsemiseksi. Ryhmä sisältää lääkkeitä, kuten emedastiinia ja levokabastiinia. Ajankohtaiset toisen sukupolven H1-antihistamiinit ovat paljon valikoivampia ja vähentävät siten merkittävästi haittavaikutusten, kuten uneliaisuuden / rauhoittavan vaikutuksen, silmien kuivumista ja suun kuivumista, esiintymistä.

stabiloivat ja antihistamiiniset ominaisuudet. Näillä aineilla on suhteellisen nopea vaikutus. Paikallinen antihistamiini- ja syöttösolujen stabilointiaineyhdistelmäliuos voi tarjota farmakologisen lisähoidon. Yhdistetyt antihistamiini / syöttösolujen stabilointiaineet yleensä riittävät altistamatta potilasta paikallisten kortikosteroidien tunnetuille riskeille. Suurin osa potilaista ei vaadi aggressiivisempaa hoitoa.

– Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID): Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet, kuten ketorolakki ja diklofenaakki, voivat parantaa oireita. Yhden näistä yhdistäminen syöttösolujen stabilointiaineeseen on tehokas hoito joillekin potilaille.

– Paikalliset kortikosteroidit: Ajankohtaisia steroideja, kuten fluorometolonia tai loteprednolia, voidaan käyttää. Ajankohtaisia steroideja voidaan käyttää resistenttien tapausten akuutissa vaiheessa, etenkin niissä tapauksissa, joissa ärsykkeen tehokas poistaminen on vaikeaa, kuten blebiin liittyvässä taudissa.

Lyhytaikainen matalan tehon paikallinen kortikosteroidi, jota käytetään samanaikaisesti antihistamiini / syöttösolujen stabilointiaineen (kaksoisvaikutteisten lääkkeiden) kanssa, on tehokkaampi hoito kuin monoterapia kummallakin erikseen.

Siellä ei ole paikallisten steroidien pitkäaikaisen käytön merkitystä komplikaatioiden (kaihi, glaukooma tai ylimääräiset infektiot) aiheuttamassa hoidossa.

– Immuunimodulaattorilääkkeet: Immuunimodulaattorilääkkeen, kuten takrolimuusivoiteen, todetaan olevan tehokkuudeltaan verrattavissa fluorometoloniin ilman kortikosteroidien sivuvaikutuksia GPC: n hoidossa. (http://reference.medscape.com/medline/abstract/22821643).

Ajankohtainen takrolimuusivoide vaikeissa GPC-tapauksissa, joka on vastustuskykyinen tavanomaiselle hoidolle, näyttää olevan tehokas vaihtoehtoinen hoito (http://reference.medscape.com/medline/abstract/18216583).

GPC: n immuunivastemodulaatio keskittyy pääasiassa paikallishoitoon, yleisimmin syöttösolujen stabilointiaineisiin ja loteprednoliin. Syöttösolun stabilointiaineita voidaan käyttää potilaille, joilla on kohtalainen tai vaikea GPC ja jotka kärsivät oireiden uusiutumisesta piilolinssin tai polymeerin muutoksista huolimatta. Steroidien, kuten loteprednolin, käytön on havaittu vähentävän papillien läsnäoloa, kutinaa ja linssi-intoleranssia. Kroonista steroidihoitoa ei kuitenkaan yleensä suositella näissä tapauksissa.

Näiden kahden vaihtoehdon yhdistelmä näyttää sopivimmalta hoidon aloittamiseksi GPC: stä kärsivälle potilaalle.

Vaiheessa 1 tarvitaan vain useampi tarkkailu (esim. 4–6 kuukauden seuranta), koska nämä henkilöt ovat yleensä oireettomia, mutta he ovat alttiita GPC: n kehittymiseen.

Vaiheen 2 – vaiheen 3 hoito tulisi aloittaa piilolinssien keskeyttämisellä noin 2-4 viikon ajan, arvioimalla sidekalvo uudelleen ja palauttamalla piilolinssien usein vaihtamalla. Ne voivat vaihdella päivittäisistä kertakäyttölinsseistä linsseihin, jotka vaihdetaan 2 viikon välein. Niille, jotka vaihtavat linssejä 1-2 viikon välein, vetyperoksidia käyttävä linssin puhdistusohjelma (vetyperoksidilla tehty desinfiointi näyttää todennäköisimmin traumeuttavan sidekalvoa edelleen) on edullinen. Jos oireet ovat palanneet linssityypin ja polymeerin muutoksesta huolimatta, keskeytä linssit vielä 2-4 viikkoon, asenna takaisin päivittäisellä kertakäyttöisellä linssillä (tai RGP-linssillä) ja lisää syöttösolut stabilointiaine. Nämä potilaat tulisi yleensä arvioida uudelleen 3-4 kertaa vuodessa.

Vakavan tai vaiheen 4 sairauden kohdalla piilolinssien käyttö voidaan joutua lopettamaan vähintään 4 viikkoa, ja piilolinssi asennetaan joko päivittäisellä kertakäyttöisellä tai RGP-linssillä. Tarkista sarveiskalvon ja apikaalisen papillaarivärjäyksen liittyvien löydösten ratkaisu. Papillien ulkonäkö ja koko eivät välttämättä muutu vaikean GPC-hoidon aikana. Jos siihen liittyvät tulehdukselliset oireet ovat hävinneet, yrityksillä korvata potilas uudella linssillä voi olla suurempi onnistumisaste. Jos potilaalle asennetaan päivittäinen piilolinssi ja se vaihtaa linssin enintään 4 viikon välein, GPC: n kehittymisnopeus vähenee.

Jos on vastausta ei ole ja merkit ja oireet jatkuvat, on ehkä harkittava piilolinssien käytön lopettamista.

Kirurginen hoito:

– Taitekirurgia: Refraktiivista leikkausta, kuten laseravusteista in situ keratomileusista (LASIK), voidaan harkita potilailla, jotka kieltäytyvät konservatiivisesta hoidosta. Tämä auttaa piilolinssien välttämisessä.

Terapeuttisesta vaikutuksesta on osoituksena:

– piilolinssitoleranssin palautuminen.

– Vähentynyt limakalvojen kyyneleet.

– Silmän kutinan estäminen.

– Tarsal-sidekalvon hyperemian väheneminen.

– Suurten papillien tulehduksen väheneminen.

Oireiden lieventäminen on tärkeämpää kuin kliiniset oireet terapeuttisen vaikutuksen arvioinnissa.

Ennuste:

Jättiläisen papillaarisen sidekalvotulehduksen yleinen ennuste on hyvä. Noin 80% potilaista voi palata mukavaan piilolinssien käyttöön asianmukaisella hoidolla.

Jättimäinen papillaarinen sidekalvotulehdus on ollut yleinen syy väliaikaiseen ja pysyvään piilolinssitoleranssiin. p>

Joidenkin potilaiden silmäluomet voivat palata normaaliin ulkonäköönsä GPC: n selvittyessä, kun taas toisissa kannessa on pieniä, valkoisilla jättiläisten arpien arvet pitkään, toisinaan loputtomiin.

Potilaita tulisi kouluttaa sairauden kroonisesta luonteesta ja sen kliinisistä oireista (esim. silmien kutina, limakalvojen vuotaminen ja piilolinssi-intoleranssi). Potilasta on kehotettava esiintymään viikon kuluessa kaikista uusiutuvista oireista. Potilaan tulisi ymmärtää piilolinssien asianmukainen puhdistus ja seuranta.

Ehkäisy

Ennaltaehkäisevät menetelmät, joita on käytetty GPC: n esiintyvyyden vähentämiseksi vesivoiman käyttäjien keskuudessa. -geeliset piilolinssit ovat:

– piilolinssien vaihdon tiheys.

– lyhentynyt käyttöaika .

– vetyperoksidin desinfiointi.

– oikea-aikainen asianmukainen ammattivalvonta.

– Tiukat puhdistustoimenpiteet (erityisesti entsyymitablettien kanssa).

Myös jäykkien linssien lisääntynyt entsyymipuhdistus näyttää olevan profylaktista. / p>