Pygeum (Español)
Introducción
Introducción
La corteza del ciruelo africano (Pygeum africanum, también conocido como Prunus africana) se ha utilizado tradicionalmente para malestar de la hipertrofia prostática benigna (HPB) por parte del pueblo zulú de África. Otros pueblos de África y Madagascar usan la corteza para problemas generalizados del tracto urinario, fiebre, dolor de estómago y «locura» y como afrodisíaco. El contenido de ácido cianhídrico transmite un agradable sabor a almendras, y las infusiones a base de leche a veces se sustituyen por la leche de almendras (utilizada para beber y cocinar).
Uso
Actualmente, el extracto de pygeum es el tratamiento más popular para los síntomas de BPH en Francia y se usa comúnmente para esta condición en Italia y los Estados Unidos . En comparación con muchos otros tratamientos botánicos populares, el pygeum ha sido bastante investigado; sin embargo, no se menciona en las monografías de la Comisión E alemana ni en varias otras referencias de medicina botánica comunes. La demanda mundial de extracto de pygeum ha aumentado tanto que en 1998 se informó que el árbol era una especie amenazada. El comercio internacional de pygeum se supervisa ahora en virtud de la Convención sobre el comercio internacional de especies amenazadas de fauna y flora silvestres.
Revisión de la HBP
La HBP se identifica mediante biopsia hasta en un 80% de los hombres mayores de 60 años. Solo la mitad de los hombres con síntomas de HBP buscan tratamiento médico. Una encuesta encontró que el 20% de los hombres mayores de 60 años tenían síntomas de BPH equivalentes a los de los hombres sometidos a cirugía de próstata. Los síntomas asociados con el agrandamiento de la glándula prostática pueden ser obstructivos (disminución de la fuerza del flujo urinario, dificultad para iniciar o mantener un flujo urinario, incapacidad para vaciar completamente la vejiga y goteo posmiccional) o irritantes (urgencia y urgencia). incontinencia, disuria y aumento de la frecuencia durante el día y la noche). Algunos síntomas obstructivos tienden a ser un resultado directo de la constricción uretral, mientras que otros son el resultado de una mayor excitabilidad muscular, lo que lleva a inestabilidad de la vejiga o al debilitamiento del músculo detrusor. Se cree que el crecimiento de la glándula prostática se ve afectado por los andrógenos, especialmente los dihidrotes-tosterona. El estradiol, sintetizado a partir de testosterona a través de la vía de la aromatasa, también puede estar implicado en el inicio de la hiperplasia en el epitelio y el estroma prostático.
Farmacología
Como la mayoría de los botánicos, el pygeum contiene una amplia gama de componentes. La mayoría de las sustancias bioactivas de la corteza son compuestos solubles en lípidos, incluidos aproximadamente un 14% de triterpenos (ácidos oleanólico, crataególico y ursólico), ésteres de ácido ferúlico como N-docosanol y N-tetracosanol y fitoesteroles (
-sitosterol, -sitosterol y campesterol). Los triterpenos tienen cierta actividad antiinflamatoria. Inhiben las enzimas implicadas en la destrucción del tejido conectivo y reducen la formación de prostaglandinas intraprostáticas. En teoría, los fitoesteroles compiten con los precursores de andrógenos e inhiben la biosíntesis de prostaglandina. En estudios con animales, se ha demostrado que el N-docosanol reduce los niveles de testosterona, hormona luteinizante y prolactina; sin embargo, un estudio en humanos del extracto de pygeum no encontró cambios significativos en la testosterona, la hormona estimulante del folículo, la hormona luteinizante o los estrógenos. Otros efectos atribuidos a los extractos completos de pygeum incluyen la normalización del epitelio glandular, un aumento de las secreciones prostáticas, actividad estrogénica y antiestrogénica e inhibición de la proliferación de fibroblastos.
Mecanismo de acción
Muchos mecanismos pueden explicar los efectos de pygeum sobre la BPH. Estos incluyen una ligera disminución en los niveles de testosterona y prolactina (que estimula la síntesis de dihidrotestosterona intraprostática y la captación de testosterona), una disminución en la excitabilidad del músculo detrusor, efectos antiestrogénicos (que pueden bloquear el inicio de la hiperplasia), una disminución en la proliferación de fibroblastos dentro de la glándula y un aumento en las secreciones prostáticas (que pueden ayudar a aliviar la irritación dentro de la uretra). Pygeum inhibe la 5 -reductasa y la unión de la dihidrotestosterona a los receptores de andrógenos, aunque la inhibición es mínima y no es clínicamente significativa. Farmacocinética. No encontramos información sobre la absorción, el metabolismo, o eliminación del extracto de pygeum o de -sitosterol, uno de los componentes principales del extracto.
Estudios clínicos
En ensayos clínicos, de cinco a seis meses del tratamiento con placebo puede mejorar las puntuaciones de los síntomas de BPH en un 30-40%, una respuesta clínicamente significativa. Este efecto placebo debe tenerse en cuenta al interpretar los resultados de los estudios abiertos y al evaluar su posible importancia clínica.Sin embargo, la magnitud demostrada de mejoría con placebo no puede compararse directamente con los resultados de un estudio no controlado específico para confirmar estadísticamente la eficacia de un tratamiento.
Se han utilizado varios métodos para medir la respuesta al tratamiento de la HPB. Homma y col. determinó que el uso combinado de cuatro medidas de resultado: el puntaje internacional de síntomas de próstata (IPSS) (también conocido como índice de síntomas de la Asociación Americana de Urología), el índice de calidad de vida del IPSS (IPSS-QOL), la tasa máxima de flujo urinario (MFR) y el volumen de la próstata – están bien correlacionados con las evaluaciones clínicas de eficacia por parte de los médicos. El uso de menos de estas cuatro medidas resultó en una correlación mucho menor con el juicio clínico. Otros índices incluyen los sistemas de puntuación de Madsen-Iverson y Boyarsky y la puntuación de síntomas de próstata danesa.
Una revisión de 1995 de la terapia con pygeum para la HPB enumeró 32 estudios abiertos en los que se utilizaron resultados globales o medidas objetivas y 12 ensayos controlados con placebo, uno de los cuales utilizó docosanol en lugar de que un extracto de pygeum entero. Desde esa revisión, dos ensayos de extracto de pygeum, dos ensayos de -sitosterol (con un seguimiento de 18 meses para uno de 27) y una comparación entre pygeum y un extracto de polen Se han publicado 28.
La revisión de 1995, que incluyó las experiencias de 2262 pacientes, encontró que el extracto de pygeum mejoró los síntomas y las medidas objetivas de la HPB. Lo más probable es que la mejora se deba a los efectos combinados sobre la secreción prostática, la proliferación de fibroblastos y la hipersensibilidad del músculo detrusor. Estos resultados y la alta tolerabilidad del extracto de pygeum llevaron a los autores a concluir que la pygeum debería reevaluarse como una opción de tratamiento y compararse con los tratamientos estándar, como los inhibidores de la 5-reductasa. Una ventaja metodológica de esta revisión es que los estudios se examinaron en grupos según su diseño (p. Ej., Estudios doble ciego y controlados con placebo, comparaciones abiertas y estudios doble ciego con controles de tratamiento activo).
El ensayo controlado con placebo más grande hasta la fecha fue informado por Barlet y sus colegas en 1990. Aunque a menudo se cita en las revisiones, el artículo original se publicó en alemán, y no está claro si los revisores fueron capaz de evaluar con precisión la calidad del estudio. Obtuvimos una traducción al inglés de la publicación original. El ensayo aleatorizado, doble ciego de 60 días examinó los efectos del extracto de pygeum (Tadenan) 50 mg dos veces al día versus placebo sobre los síntomas y el objetivo medidas de HPB. El estudio incluyó a 263 pacientes que tenían más de 50 años, habían tenido síntomas de HPB en «etapa 1» durante 6-48 meses y tenían nicturia cuantificable. Se excluyó a los pacientes si tenían otras enfermedades del tracto urinario o de la próstata o estaban usando drogas (eit ella simultáneamente o dentro de los seis meses anteriores) que mejoraría cualquier síntoma de HPB. Después de dos meses, las diferencias entre los grupos fueron significativas para todas las medidas de resultado del objetivo principal. El volumen de orina aumentó un 12% en el grupo de pygeum versus un 3,2% en el grupo de placebo, el volumen de orina residual disminuyó un 24,5% en el grupo de pygeum versus un 3,5% en el grupo de placebo, las micciones nocturnas cayeron de 2,9 a 2,0 en el grupo de pygeum versus de 2,7 a 2,2 en el grupo de placebo, y las micciones diurnas cayeron de 7,2 a 5,8 en el grupo de pygeum versus de 7,2 a 6,6 en el grupo de placebo. La MFR aumentó significativamente desde un valor inicial de 13,5 ml / seg hasta 15,7 ml / seg en el grupo de pygeum y no cambió significativamente en el grupo de placebo (14,0 ml / seg al inicio frente a 14,6 ml / seg a los dos meses). El volumen de la próstata, estimado por el tacto rectal, no cambió.
Mejora o eliminación de las medidas de resultado subjetivas secundarias de vacilación, flujo de orina débil, goteo nocturno y sensación de residuo 55,8-62,0% de los pacientes del grupo pygeum y 33,3- 43,2% de los que recibieron placebo informaron orina. El chorro de orina intermitente, otra medida de resultado secundaria, mostró la menor mejora (35,2% de los receptores de pygeum y 26,9% de los receptores de placebo). Tanto los médicos como los pacientes calificaron el tratamiento con pygeum como generalmente exitoso en el 65,6% de los casos, en comparación con las tasas de éxito del 30,8% y el 40,7% en el grupo de placebo según la calificación de los médicos y los pacientes, respectivamente. Cuatro pacientes de cada grupo abandonaron el estudio. Se informó de diarrea, estreñimiento, mareos, dolores de estómago y visión borrosa en tres pacientes tratados con pygeum que se retiraron. Otros dos receptores de pygeum y dos pacientes del grupo placebo informaron diarrea leve y transitoria después del estudio. Los valores de las pruebas de laboratorio no mostraron cambios significativos. Los autores concluyeron que la relación riesgo-beneficio respalda el uso de extracto de pygeum para tratar los síntomas de la HPB.Las medidas de resultado objetivas utilizadas en este ensayo son bastante estándar para evaluar la gravedad de la HPB; sin embargo, los síntomas no se evaluaron con una escala validada. Todas las medidas de resultado se compararon entre los grupos después de que se completó el tratamiento. El cambio desde el valor inicial se comparó estadísticamente solo para la MFR. No se proporcionó información sobre el poder estadístico del estudio. El hecho de que los criterios de inclusión tuvieran requisitos específicos para un solo síntoma objetivo, la nicturia, plantea la cuestión de si la muestra era representativa de la población de pacientes con HPB. Aunque proporciona cierta información sólida, el estudio no puede considerarse definitivo. Dos ensayos más recientes tampoco proporcionaron resultados definitivos, ya que no tenían controles de placebo o de tratamiento activo. Breza et al. 24 utilizaron extracto de pygeum (Tadenan) 50 mg dos veces al día en un ensayo multicéntrico abierto de dos meses de duración. Los pacientes (n = 85) eran hombres de 50 a 75 años de edad con al menos seis meses de historia de problemas del tracto urinario y un IPSS de12. El criterio de valoración principal fue el cambio medio desde el inicio en el IPSS a los dos meses. Los criterios de valoración secundarios incluyeron el cambio medio desde el inicio en la frecuencia de nicturia y cambio medio desde el inicio en la puntuación de calidad de vida. Las evaluaciones objetivas incluyeron MFR, tasa de flujo y volumen promedio, volumen residual y volumen de la próstata. Los investigadores encontraron una disminución significativa del 40% en la media de IPSS y un aumento significativo del 31% en la puntuación de calidad de vida media en dos meses. La frecuencia media de nicturia disminuyó de 2,62 a 1,66 (p < 0,001).
Los autores observaron que el efecto placebo podría explicar una disminución del 24% en el IPSS medio después de dos meses de tratamiento. Aunque la implicación es que el 16% adicional disminuye Como en IPSS fue atribuible a los efectos farmacológicos del pygeum, esta conclusión no es necesariamente válida a la luz de la falta de un control de placebo en el estudio.
Un estudio aleatorizado, doble ciego de Chatelain et al. compararon dos regímenes de dosificación del extracto de pygeum de la marca Tadenan. Los pacientes recibieron 50 mg dos veces al día (n = 101) o 100 mg una vez al día (n = 108) durante 2 meses; Luego, 174 de estos pacientes participaron en una evaluación abierta de 10 meses de 100 mg una vez al día. La medida de resultado primaria fue el cambio en el IPSS, con una mejora clínicamente importante definida como una disminución del 40% o más desde el inicio. Las medidas de resultado secundarias incluyeron nicturia, puntuación de calidad de vida, volumen de la próstata y MFR. El objetivo terapéutico de 40% o más de mejora en IPSS a los dos meses se alcanzó en el 42,6% de los pacientes que recibieron 50 mg dos veces al día y el 40,7% de los que tomaron 100 mg una vez al día. Durante la evaluación abierta de 10 meses, el 62,8% de los pacientes alcanzaron este objetivo. El IPSS medio a los dos meses disminuyó en un 38% y un 35% en el grupo de 50 mg dos veces al día y el grupo de 100 mg una vez al día, respectivamente. Todos los cambios en las medidas de resultado secundarias fueron similares entre los grupos a los dos meses y fueron estadísticamente y clínicamente diferentes del valor inicial. La función sexual, evaluada mediante un cuestionario, no se vio afectada significativamente durante los 12 meses del estudio. El volumen prostático medio, evaluado por ecografía transrectal, se redujo en un 6,8% a los 12 meses. Los autores concluyeron que no hubo diferencias en la eficacia entre los dos regímenes de dosificación, que cada uno proporcionó una mejora clínicamente importante en los síntomas desde el inicio cuando se consideró el efecto placebo, y que el extracto de pygeum es una opción de tratamiento aceptable para pacientes con síntomas leves a moderados. de HPB. Aunque la aplicabilidad de este ensayo a la toma de decisiones clínicas es mínima debido a la falta de un grupo de placebo, los resultados pueden considerarse válidos porque las limitaciones metodológicas fueron menores.
En 1999 Wilt y col. realizó una revisión sistemática de estudios de -sitosterol, un componente principal del pygeum. Aunque el -sitosterol mejoró los síntomas objetivos y subjetivos, las limitaciones de los estudios no permitieron una conclusión firme sobre la eficacia.
Dosis
La dosis recomendada de pygeum, sobre la base de los estudios clínicos, es de 100-200 mg de un extracto estandarizado a un contenido de esteroles del 14%, incluido -sitosterol, generalmente administrado en dos dosis diarias. La dosis máxima utilizada en los ensayos hasta la fecha ha sido de 200 mg / día. La marca de extracto más utilizada en los ensayos clínicos es Tadenan (Roussa-Pharma). Aunque no está disponible en los estantes de las tiendas en los Estados Unidos, Tadenan está disponible en Internet. Ocasionalmente se encuentra disponible corteza de pygeum seca. Se usa en dosis de 5 a 20 g dos veces al día. Sin embargo, no se ha estudiado la eficacia de la corteza cruda y la corteza no se recomendado.
Efectos adversos
Los efectos adversos reportados asociados con el extracto de pygeum son raros.El efecto más común (informado hasta por un 3% de los pacientes en los ensayos clínicos) es el malestar gastrointestinal. Los estudios de toxicidad en animales no han mostrado efectos a corto plazo con dosis de hasta 6 g / kg / día ni efectos a largo plazo con hasta 600 mg / kg / día durante 11 meses. Interacciones y contraindicaciones farmacológicas. No se han informado interacciones de medicamentos que involucren pygeum o -sitosterol. No se conoce la existencia de contraindicaciones.
Discusión
Los estudios de buena y mala calidad han demostrado que pygeum disminuye los síntomas de BPH más que el placebo, pero ninguno de los ensayos realizados La fecha proporciona evidencia concluyente de eficacia. Los pacientes con HPB leve (IPSS,7) o HPB moderada (8-18) con frecuencia eligen la «espera vigilante» o terapias alternativas (incluidas las terapias a base de hierbas) en lugar de la terapia con medicamentos o la cirugía estándar. La muy buena tolerabilidad de pygeum y la falta de toxicidad apoyan el uso del extracto de pygeum como tratamiento complementario para pacientes con HPB sintomática leve a moderada. El efecto mínimo de pygeum sobre el volumen de la próstata sugiere que podría no ser tan útil para pacientes con próstatas muy agrandadas, cuyos síntomas son principalmente obstructivos. Se debe advertir a los pacientes que eligen probar pygeum que es para síntomas leves a moderados de BPH, que primero deben visitar a un médico para descartar cáncer de próstata y que la dosis recomendada es de 100-200 mg de extracto estandarizado administrado en uno o más dos dosis diarias. También se debe informar a los pacientes que pueden pasar varias semanas hasta que se observe un beneficio, que el tratamiento es solo sintomático y no encogerá la próstata, y que puede haber efectos adversos gastrointestinales.
La magnitud del beneficio que se espera con pygeum debe cuantificarse aún más en ensayos más rigurosos. Los ensayos bien diseñados que comparan pygeum con terapias estándar, como 5 inhibidores de la reductasa y bloqueadores de los receptores adrenérgicos, son esenciales antes El extracto de pygeum se puede recomendar encarecidamente como tratamiento de primera línea. Otra pregunta que queda por responder es si el uso de extracto de pygeum junto con extracto de saw palmetto, 5 inhibidores de la reductasa o -Los bloqueadores adrenérgicos tienen beneficios adicionales en la reducción de los síntomas de BPH. Conclusión. El extracto de Pygeum parece tener cierta eficacia para mejorar los síntomas de la BPH leve a moderada y tiene un perfil de efectos adversos bajo. Sin embargo, se necesitan más estudios para determinar si el papel de pygeum debería ser más que complementario.