Fibromialgia: una discapacidad real

Entre las terapias complementarias, la acupuntura tiene la mejor evidencia clínica. De hecho, alrededor del 20% de los fibromialágicos han probado la acupuntura en los dos años posteriores al diagnóstico.37,38 Se ha descubierto que estimula la síntesis y liberación de serotonina y noradrenalina, y la acupuntura suave puede mejorar los niveles de oxitocina, con los consiguientes efectos calmantes39-41. Parece estar bien situado para ofrecer beneficios a quienes padecen fibromialgia, particularmente porque parece tener una acción sinérgica con el tratamiento farmacológico más común para la fibromialgia, la amitriptilina, 42 y se ha demostrado que es eficaz para varias de las comorbilidades comunes, como dolor de cabeza, síndrome de piernas inquietas y síndrome del intestino irritable.

La mayoría de los pacientes con fibromialgia tienen más de una comorbilidad, algunas varias, por lo que hacer mejoras en estas, por cualquier medio, puede generar una mejora sustancial en la calidad de vida. Además, dado que la alteración del sueño es un factor importante en la fibromialgia, la atención a la higiene estándar del sueño puede generar dividendos y la melatonina puede ser útil para algunos pacientes. Pero en general, la recomendación es que una combinación de terapias, físicas, psicológicas y farmacológicas, ofrece la mejor posibilidad de una mejoría significativa, tanto para los síntomas fibromialgicos como para la calidad de vida.43 Sin embargo, para obtener el mayor beneficio, el tratamiento debe iniciarse lo antes posible. como sea posible, antes de que la sensibilización central se haya establecido firmemente.

Hidroterapia / Balneoterapia / Natación

CUADRO 1: TRATAMIENTOS ADECUADOS PARA LA FIBROMIALGIA
Educación como estándar para todos los tratamientos
Físico y psicológico	Nivel de evidencia
Terapia cognitivo-conductual (TCC)	Alto
Calificado ejercicio / caminar	Alto
Moderado
Acupuntura / Electroacupuntura	Moderado
Combine algunas o todas las opciones anteriores y agregue farmacoterapia si es necesario
Terapia con medicamentos
Amitriptilina 10-25 mg por la noche	Alto
Reemplazar con duloxetina (SNRI)	Alto
Agregue pregabalina (o Gabapentina)	Alto
Tramadol (o Tramacet) para analgesia si es necesario	Moderado

Diagnóstico

Como los síntomas de la fibromialgia, particularmente en los ancianos, pueden encontrarse como acompañamiento de otra enfermedad, deben buscarse si un paciente se queja de dolor y agotamiento más allá de lo esperado después del tratamiento de su problema original. Sin embargo, se deben considerar otras causas de dolor miálgico antes de diagnosticar la fibromialgia, ya sea sola o además.

La polimialgia reumática tiene síntomas similares pero una presentación más dramática y una mayor rigidez muscular. Es fácilmente tratable y no se debe perder. Otras enfermedades reumáticas pueden estar asociadas con la fibromialgia, particularmente la artritis reumatoide, el lupus eritematosis sistémico y la polimiositis. Algunas infecciones como la hepatitis, la mononucleosis infecciosa y la enfermedad de Lyme también pueden producir síntomas de tipo fibromialgico. Todos pueden identificarse o excluirse con investigaciones simples como la VSG, hemograma completo, pruebas de función hepática y posiblemente pruebas de proteína C reactiva, factor reumatoide o anticuerpos. Un subconjunto de pacientes con fibromialgia tiene hipotiroidismo leve, por lo que las pruebas de función tiroidea y el tratamiento posterior pueden marcar una diferencia en los síntomas de fatiga. Aparte de estos, tenga en cuenta las mialgias inducidas por fármacos, en particular las estatinas, los inhibidores de la ECA y la cocaína. Habiendo eliminado lo anterior, es importante entonces aceptar el diagnóstico de fibromialgia, detenerse más, investigar más intrusivamente e instituir un régimen de tratamiento lo antes posible.34,44

Debido a la influencia psicológica inmediata de fibromialgia, y su diagnóstico y evaluación subjetivos sin evidencia de análisis de sangre o imágenes que lo respalden, ha habido dudas sobre su estado como una enfermedad real. Enfermedad o trastorno podrían ser términos más apropiados, aunque no hay duda de que se trata de una discapacidad.14 Además, el mero nombre de fibromialgia parece dar permiso a algunos pacientes para retirarse de la vida activa y vivir del pago por discapacidad, un curso que el entrenamiento cognitivo conductual puede ser usado para tratar y evitar, pero una consecuencia es que algunos médicos son reacios a hacer el diagnóstico.

Ciertamente, la atribución causal y la etiqueta de diagnóstico pueden influir en la recuperación, 45,46 y «fibromialgia» tiene connotaciones negativas, pero hay evidencia de que después del diagnóstico hay una reducción en el alto nivel anterior de costos de atención médica y que los pacientes con diagnóstico tardío reporten su dolor y otros síntomas como más severos y su satisfacción con el tratamiento menor. Por lo tanto, un diagnóstico temprano con inicio de terapia es importante, aunque si se considera que un paciente no respondería bien a el término fibromialgia, entonces el diagnóstico podría razonablemente darse como «reumatismo muscular» o «síndrome de sensibilidad central» y, si procede, actualizarse posteriormente a fibromialgia.

Los síntomas de la fibromialgia son muy sensibles al estrés y a elementos externos como el clima (suele haber mejoría en verano), problemas familiares o cuestiones legales. Por tanto, los niveles de discapacidad fluctúan, a veces de forma bastante amplia, lo que dificulta la interpretación de la respuesta al tratamiento. No obstante, una ayuda útil para evaluar la respuesta es el cuestionario de impacto de la fibromialgia validado, aunque autocalificado, que brinda una evaluación global, tanto psicológica como física, y proporciona una visión general razonable de la calidad de vida y la capacidad de afrontamiento.47 Versiones de este El cuestionario está disponible para su descarga en Arthritis Research.48

Conclusión

La fibromialgia es un trastorno insatisfactorio de tratar. Debido a sus síntomas incapacitantes, los pacientes no son confiables para asistir a las citas; a menudo no pueden tomar medicamentos y, cuando lo hacen, solo responden parcialmente a ellos. Algunos de los tratamientos más efectivos son no farmacológicos: ejercicio gradual, hidroterapia y terapia cognitivo-conductual, pero es una lucha mantenerlos. A pesar de esto, los pacientes suelen estar muy agradecidos por un médico comprensivo que comprende y cree en su angustia, incluso si hay pocos cambios aparentes en sus síntomas.

Conflicto de intereses: ninguno declarado

Dr. Simon Hayhoe

Anteriormente del Departamento de Manejo del Dolor, Hospital Universitario, Colchester

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