Conjuntivitis papilar gigante: síntomas, causas, diagnóstico y tratamiento

El hallazgo bio-microscópico del tarso normal conjuntiva, incluye una arcada vascular de vasos finos, radiantes que van perpendiculares al borde del párpado y una superficie lisa, húmeda y rosada. Esto se ha denominado una apariencia «satinada». Generalmente, la superficie está desprovista de papilas, o puede haber una apariencia papilar fina y bastante uniforme detectable después de la instilación de colorante de fluoresceína y el examen con un filtro de azul cobalto. Estas papilas, si están presentes, suelen tener un tamaño inferior a 0,3 mm. En los primeros casos se pueden observar signos inespecíficos de inflamación, como engrosamiento de la conjuntiva tarsal con leve hiperemia. Además, en el examen también se pueden encontrar inyección conjuntival bulbar, pannus corneal superior y opacidades corneales. A medida que avanza la enfermedad, se desarrollan cambios papilares no uniformes y finalmente se observan papilas gigantes, definidas como una reacción papilar mayor de 0,3 mm.

Superficie tarsal superior dividida de Allansmith en tres zonas. La zona 1 está ubicada proximalmente a lo largo del borde superior de la placa tarsal, la zona 3 está ubicada distalmente adyacente al margen del párpado, con la zona 2 en el medio. Las papilas asociadas con GPC relacionadas con lentes de contacto blandas aparecen por primera vez en la zona 1 y progresan a las zonas 2 y 3. Este patrón se invierte en GPC relacionado con el uso de lentes de contacto rígidos permeables al gas (RGP). Las papilas asociadas con lentes de contacto RGP se ven típicamente en la zona 3, adyacente al margen del párpado o la mitad distal del párpado. Estas papilas suelen ser menos numerosas y de apariencia plana. La diferencia topográfica entre GPC asociada con lentes de contacto blandas de gran diámetro y lentes RGP de diámetro pequeño probablemente esté relacionada con estímulos mecánicos o inmunológicos para GPC. La conjuntiva se ve afectada de manera secuencial a medida que avanza la enfermedad. En las primeras etapas, hay hiperemia de la conjuntiva, con pérdida parcial del patrón vascular de la conjuntiva. El tamaño de las papilas es de alrededor de 0,3 mm. Con la progresión de la enfermedad hay más congestión de la superficie del tarso con pérdida del patrón vascular. En casos graves, la placa tarsal se engrosa con oscurecimiento total del patrón vascular. Esta etapa puede estar asociada con cicatrices subconjuntivales.

La caracterización del tamaño y la ubicación de las papilas es útil para correlacionar los hallazgos clínicos con los síntomas del paciente. La delimitación de la placa tarsal superior en tres zonas, así como en dos áreas medial y lateralmente, puede ser útil para el médico para determinar si los hallazgos están dentro de la varianza normal o si representa una enfermedad. Por ejemplo, las papilas grandes en la zona de unión o transición no se consideran patológicas y deben ignorarse en la evaluación de la conjuntiva del tarso superior.

Los hallazgos bio-microscópicos también pueden Ser útil, ya que la ubicación y el aspecto de las papilas están asociados con el tipo y material del cristalino. Los usuarios de lentes de contacto blandas a menudo muestran una respuesta papilar generalizada, mientras que los que usan lentes rígidos permeables al gas o hidrogel de silicona manifiestan papilas de una manera más localizada. Los usuarios de lentes blandos suelen formar papilas más cercanas al margen superior de la placa tarsal y progresan a una afectación difusa, mientras que los usuarios de lentes rígidos y los que usan lentes de hidrogel de silicona desarrollan papilas cerca del borde palpebral y persisten en un patrón más localizado.

Además, otros signos y síntomas asociados pueden ayudar en el diagnóstico de GPC. Estos signos y síntomas a menudo se clasifican en cuatro etapas:

Etapa 1, o enfermedad preclínica: por lo general, se observa una secreción mínima de mucosa al despertar y los pacientes pueden tener picazón ocasional después de extracción de lentes. El examen del cristalino revela una leve capa de proteína. La conjuntiva tarsal puede parecer normal o presentar una hiperemia leve con estructuras vasculares normales.

Etapa 2 o enfermedad leve: hay un aumento de la producción de mucosa junto con picazón, aumento del cristalino conciencia y recubrimiento marcado de la lente de contacto. Puede producirse visión borrosa. Se observa una inyección de leve a moderada de la conjuntiva tarsal con cierta pérdida del patrón vascular normal (es decir, los vasos superficiales suelen estar oscurecidos, pero los vasos más profundos aún son visibles). La reacción papilar observada en el examen puede mostrar variabilidad en términos del tamaño de las papilas. Algunas de las papilas miden 0.3 mm o más en esta etapa, y se pueden detectar mejor al examinarlas con un filtro azul cobalto después de la instilación del tinte de fluoresceína.

Etapa 3 o enfermedad moderada: la picazón y la formación de mucosas, junto con el recubrimiento del cristalino, son más prominentes, y los pacientes a menudo tienen dificultades para tolerar el cristalino y mantenerlo limpio. . Una mayor conciencia de las lentes y el movimiento excesivo de las lentes con parpadeo dan como resultado una visión fluctuante y una reducción del tiempo de uso de las lentes. La conjuntiva tarsal muestra un marcado engrosamiento e inyección, con oscurecimiento del patrón vascular normal. Las papilas aumentan tanto en tamaño como en número, y las papilas parecen más elevadas debido a cambios en el tejido subyacente (p. Ej., Fibrosis subconjuntival y engrosamiento).

Etapa 4 , o enfermedad severa: los pacientes a menudo no pueden usar sus lentes en absoluto, con una intensa incomodidad y visión nublada después de la inserción inicial de la lente. Hay un movimiento excesivo de la lente y un mal centrado de la lente de contacto. También se observa un aumento de la secreción mucosa, a menudo hasta el punto en que los párpados se pegan por la mañana. El patrón vascular normal está completamente oscurecido y las papilas se han agrandado hasta un tamaño de 1 mm o más. Puede haber cicatrización subconjuntival y tinción con fluoresceína en los ápices de las papilas.

Es importante señalar que, aunque estas etapas pueden ayudar en la caracterización de la enfermedad , la presentación del paciente es a menudo variable. Algunos pacientes pueden tener molestias mínimas, pero presentan cambios inflamatorios marcados en la conjuntiva tarsal; por el contrario, los pacientes con síntomas graves pueden presentar sólo cambios tarsales leves o tempranos. Además, a pesar de que la CPG se observa a menudo de forma bilateral, los hallazgos clínicos pueden ser muy asimétricos. En algunos casos, la disparidad entre los ojos se explica fácilmente (p. Ej., Ajuste deficiente del lente), pero en otros casos, no se determina ninguna razón específica.

Por lo tanto, los signos de GPC son :

– Aumento de la secreción mucosa. El aumento de la secreción mucosa en GPC se debe al aumento de la superficie y el grosor del epitelio con un aumento resultante en el número total de células caliciformes. También hay un aumento de la secreción de mucosa por las células epiteliales no caliciformes.

– Puede haber depósitos sustanciales de proteína CL.

– Movilidad CL excesiva debido a la captura del párpado superior.

– Hiperemia y papilas del tarso superior; por definición, las papilas gigantes tienen > 1.0 mm de diámetro, pero el síndrome clínico de conjuntivitis papilar inducida mecánicamente comúnmente presenta solo papilas finas / medianas, particularmente en la enfermedad temprana o leve.

– Puede aparecer ulceración apical focal y cicatrices blanquecinas en papilas más grandes.

– Puede producirse ptosis, principalmente como resultado de espasmo irritativo y laxitud tisular secundaria a inflamación crónica.

El signo patognomónico de la enfermedad es la formación de papilas en la conjuntiva tarsal superior. La presencia de papilas mayores de 0,3 mm en asociación con la presencia de los síntomas es diagnóstica de CPG.

Estudios histológicos / inmunohistoquímicos:

Los neutrófilos y linfocitos están presentes en el epitelio y la sustancia propia del tejido conjuntival normal. Los mastocitos y las células plasmáticas también están presentes, aunque son secuestrados a la sustancia propia. En pacientes con CPG, estas células aumentan en número y a menudo se encuentran en todo el epitelio y la sustancia propia, y se encuentran junto con otras células inflamatorias, como basófilos y eosinófilos. La elevación de citocinas y quimiocinas en la película lagrimal de pacientes con CPG sugiere un posible mecanismo alérgico para el desarrollo de la enfermedad. La inmunoglobulina lagrimal producida localmente (por ejemplo, IgE, IgG e incluso IgM en casos graves) también está elevada en las lágrimas de los pacientes con CPG.

Los depósitos proteicos en la superficie del cristalino se han citado como el posible nido para el desarrollo de la inflamación y, por tanto, las papilas asociadas con GPC. El tipo y el material de la lente también afectan la velocidad y la cantidad de acumulación de recubrimiento proteico.

La naturaleza de estos depósitos es similar en pacientes con y sin GPC. Los afectados con GPC generalmente tienen más recubrimiento en sus lentes de contacto. La inmunoglobulina G, A y M (IgG, IgA e IgM) también se encuentran en los depósitos de proteínas de las lentes de contacto asociadas a GPC.

GPC debe diferenciarse de condiciones tales como:

– Conjuntivitis alérgica.

– Conjuntivitis viral.

– Conjuntivitis bacteriana.

– Infecciones genitourinarias por clamidia.

– Ptosis congénita.

Manejo

El manejo debe realizarse bajo supervisión médica.

Otro Se debe excluir la causa de las papilas conjuntivales, así como la intolerancia al CL debido a otras causas, como una reacción a las soluciones de limpieza de lentes y ojos secos.

El tratamiento con GPC está dirigido para reducir o eliminar cualquier estimulación mecánica y recubrimiento de la lente de las lentes de contacto o modular la respuesta inmune a las proteínas antigénicas en la superficie de la lente. Dependiendo de la gravedad de la enfermedad, es posible que deban emplearse varias o todas las estrategias para reducir el recubrimiento del cristalino o la estimulación mecánica.

El objetivo final en el tratamiento de pacientes con CPG es permitirles seguir usando sus lentes de contacto.

No se ha informado que las personas que utilizan lentes desechables a diario desarrollen GPC.

Eliminación del estímulo:

– Medidas adoptadas para reducir la exposición a las proteínas antigénicas en la lente de contacto:

1. Se debe suspender el uso de CL durante varias semanas y reemplazar los lentes actuales. Para la enfermedad leve a moderada, esto puede ser adecuado para la resolución. En CLPC grave, puede ser necesario un intervalo más largo sin usar lentes.
2. Disminuir el tiempo de uso de las lentes.
3. Cambiar el diseño de las lentes de contacto.
4. Cambiar las lentes material.
5. Acortando el intervalo de reemplazo de lentes de contacto.

– Evaluación del estado y ajuste de una prótesis ocular.

– Reemplazo de prótesis ocular por una nueva prótesis (preferiblemente recubierta con material biocompatible – biocoat).

– Eliminación de otras causas subyacentes, como suturas expuestas o una hebilla escleral.

– Escisión parcial, revisión con cirugía de drenaje no penetrante o implantación de dispositivo de drenaje de glaucoma para filtrado ampolla.

– El cese del uso de lentes de contacto, sustitución de anteojos o cirugía refractiva, puede ser necesario para una enfermedad severa o refractaria.

Garantizar una limpieza eficaz de CL o profesionales oculares tesis:

– Cambio del tipo de solución de CL, en particular la interrupción de las preparaciones que contienen conservantes. Deben desecharse las soluciones de limpieza, enjuague y almacenamiento que contengan conservantes como tiomersal y clorhexidina.

– Cambiar a CL mensual, luego diario desechable, si la condición persiste después de renovar no -Lentes desechables.

– Los lentes rígidos conllevan un menor riesgo de CLPC, probablemente porque son más fáciles de limpiar con eficacia.

– Uso regular (al menos semanalmente) de tabletas de eliminación de proteínas para lentes de contacto (limpieza enzimática).

– Prótesis ocular: La prótesis ocular debe limpiarse con detergente y pulido.

Medidas generales:

– Compresas frías: Las compresas frías ayudan a mejorar los síntomas.

Terapia médica:

Es posible que se necesiten medicamentos como estabilizadores de mastocitos y corticosteroides tópicos para controlar reacción.

La farmacoterapia incluye:

– Lágrimas artificiales tópicas: las lágrimas artificiales proporcionan lubricación y ayudan a eliminar los alérgenos ambientales y los restos de lentes.

– Vasoconstrictor y antihistamínico combinados tópicos: El vasoconstrictor y antihistamínico combinados tópicos como antazolina (antihistamínico) con xilometazolina (vasoconstrictor) pueden ofrecer alivio en algunos casos.

– Estabilizadores tópicos de mastocitos: los estabilizadores de mastocitos no deben conservarse en pacientes que usan lentes de contacto blandas, o pueden instilarse cuando las lentes no están en el ojo, con un retraso de quizás media hora después de la instilación de gotas antes a la inserción de la lente. La mayoría puede continuarse a largo plazo si es necesario. Algunos ejemplos son cromoglicato sódico, lodoxamida, nedocromil y pemirolasto. El cromoglicato sódico en la CPG temprana, especialmente cuando se combina con una higiene meticulosa de los lentes, alivia la sensación de cuerpo extraño, la sequedad, la congestión, la producción de moco y el tamaño papilar.

– tópico Antihistamínicos selectivos de segunda generación que bloquean el H1: Los bloqueadores tópicos selectivos del receptor H1 son mejores que los vasoconstrictores solos o en combinación con colirios antihistamínicos inespecíficos para controlar los signos y síntomas. El grupo contiene medicamentos como emedastina y levocabastina. Los antihistamínicos H1 tópicos de segunda generación son mucho más selectivos y, por lo tanto, reducen significativamente la aparición de reacciones adversas a los medicamentos, como somnolencia / acción sedante, ojo seco y boca seca.

– Antihistamínicos bloqueadores selectivos de H1 y estabilizadores tópicos de mastocitos (fármacos de acción dual): agentes como azelastina, epinastina, bepotastina, olopatadina y ketotifeno tienen mastocitos propiedades estabilizantes y antihistamínicas. Estos agentes tienen un inicio de acción relativamente rápido. La solución combinada de antihistamínico tópico y estabilizador de mastocitos puede ofrecer un tratamiento farmacológico complementario. Los estabilizadores combinados de antihistamínicos / mastocitos generalmente son suficientes sin exponer al paciente a los riesgos conocidos de los corticosteroides tópicos. La mayoría de los pacientes no requieren un tratamiento más agresivo.

– Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE): las preparaciones antiinflamatorias no esteroides como el ketorolaco y el diclofenaco pueden mejorar síntomas. La combinación de uno de estos con un estabilizador de mastocitos es un régimen eficaz en algunos pacientes.

– Corticosteroides tópicos: se pueden usar esteroides tópicos como fluorometolona o loteprednol. Los esteroides tópicos se pueden utilizar para la fase aguda de los casos resistentes, en particular aquellos en los que la eliminación eficaz del estímulo es difícil, como en las enfermedades relacionadas con ampollas.

Corto plazo Los corticosteroides tópicos de baja potencia utilizados simultáneamente con antihistamínicos / estabilizadores de mastocitos combinados (fármacos de acción dual) son un tratamiento más eficaz que la monoterapia con cualquiera de ellos por separado.

No El uso a largo plazo de esteroides tópicos no influye en el tratamiento debido a complicaciones asociadas (desarrollo de cataratas, glaucoma o infecciones añadidas).

– Medicamentos inmunomoduladores: Se ha encontrado que el fármaco inmunomodulador, como la pomada de tacrolimus, es comparable a la fluorometolona en eficacia sin los efectos secundarios de los corticosteroides en el tratamiento de la CPG. (http://reference.medscape.com/medline/abstract/22821643).

La pomada de tacrolimus tópica para casos graves de CPG, refractaria a la terapia convencional, parece ser un tratamiento alternativo eficaz (http://reference.medscape.com/medline/abstract/18216583).

La modulación de la respuesta inmune para GPC se centra principalmente en la terapia tópica, más comúnmente estabilizadores de mastocitos y loteprednol. Los estabilizadores de mastocitos se pueden usar en pacientes con CPG de moderada a grave que sufrieron una recurrencia de los síntomas a pesar de los cambios en el diseño o polímero de las lentes de contacto. Se ha encontrado que el uso de esteroides, como loteprednol, reduce la presencia de papilas, picazón e intolerancia al cristalino. Sin embargo, el tratamiento crónico con un esteroide generalmente no se recomienda en estos casos.

Una combinación de las dos opciones parece más apropiada para iniciar el tratamiento del paciente que padece GPC.

Para la etapa 1, una observación más frecuente (p. ej., seguimiento de 4 a 6 meses) puede ser todo lo que se requiera, ya que estas personas generalmente son asintomáticas pero estarán predispuestas para desarrollar GPC.

El tratamiento para la etapa 2 a la etapa 3 debe comenzar con la interrupción de las lentes de contacto durante aproximadamente 2-4 semanas, con una reevaluación de la conjuntiva y reajuste con reemplazo frecuente de lentes de contacto. Estos pueden variar desde lentes desechables diarios hasta lentes que se reemplazan cada 2 semanas. Para aquellos que cambian sus lentes cada 1-2 semanas, se prefiere un régimen de limpieza de lentes que utilice un limpiador basado en peróxido de hidrógeno (la desinfección con peróxido de hidrógeno parece tener menos probabilidades de traumatizar aún más la conjuntiva). Si los síntomas regresan a pesar de un cambio en el tipo de lente y el polímero, suspenda las lentes durante otras 2-4 semanas, vuelva a colocar una lente desechable diaria (o lente RGP) y agregue un estabilizador de mastocitos. Por lo general, estos pacientes deben ser reevaluados de 3 a 4 veces al año.

Para una enfermedad grave o en etapa 4, es posible que se requiera la interrupción del uso de lentes de contacto durante al menos por lo menos 4 semanas, además de reajustar la lente de contacto con una lente diaria desechable o RGP. Compruebe la resolución de los hallazgos asociados de tinción papilar corneal y apical. Es posible que la apariencia y el tamaño de las papilas no cambien durante el curso del tratamiento de la CPG grave. Si los signos inflamatorios asociados se han resuelto, los intentos de reajustar al paciente con una lente nueva pueden tener una mayor tasa de éxito. Si el paciente se vuelve a colocar con una lente de contacto de uso diario y la reemplaza en un intervalo de 4 semanas o menos, la tasa de desarrollo de GPC se reduce.

Si hay si no hay respuesta y los signos y síntomas persisten, es posible que deba considerar suspender el uso de lentes de contacto.

Terapia quirúrgica:

– Cirugía refractiva: la cirugía refractiva como la queratomileusis in situ asistida por láser (LASIK) se puede considerar en pacientes que rechazan el tratamiento conservador. Esto ayuda a evitar los lentes de contacto.

El efecto terapéutico se evidencia en:

– Retorno de la tolerancia a las lentes de contacto.

– Disminución de la mucosidad en las lágrimas.

– Supresión de la picazón ocular.

– Disminución de la hiperemia de la conjuntiva tarsal.

– Disminución de la inflamación de las papilas gigantes.

La mejora de los síntomas es más importante que los signos clínicos en la evaluación del efecto terapéutico.

Pronóstico:

El pronóstico general de la conjuntivitis papilar gigante es bueno. Aproximadamente el 80% de los pacientes pueden volver a usar lentes de contacto cómodos con el manejo adecuado.

La conjuntivitis papilar gigante ha sido una causa común de intolerancia temporal y permanente a las lentes de contacto.

Los párpados en algunos pacientes pueden volver a su apariencia normal después de la resolución de la CPG, mientras que en otros, el párpado retiene pequeñas cicatrices blancas de papilas gigantes durante períodos prolongados, a veces indefinidamente.

Se debe educar a los pacientes sobre la naturaleza crónica de la enfermedad y sus síntomas clínicos (por ejemplo, picazón en los ojos, secreción mucosa e intolerancia a las lentes de contacto). Se debe advertir al paciente que se presente dentro de una semana de cualquier síntoma recurrente. El paciente debe comprender la limpieza adecuada de lentes de contacto y el cuidado de seguimiento.

Prevención

Métodos preventivos adoptados para reducir la prevalencia de GPC entre los usuarios de hidro -Las lentes de contacto de gel son:

– Mayor frecuencia de reemplazo de lentes de contacto.

– Menor tiempo de uso .

– Desinfección con peróxido de hidrógeno.

– Supervisión profesional oportuna y apropiada.

– Medidas de limpieza rigurosas (particularmente con tabletas de enzimas).

El aumento de la limpieza con enzimas de lentes rígidos también parece ser profiláctico.