Gynækologi & obstetrik Sagsrapport

Nøgleord

Hypothyroidisme; Menorragi Unormal livmoderblødning Levothyroxin; Hæmoragisk chok

Forkortelser

T4: Thyroxin; TSH: Thyrotropinstimulerende hormon; TRH: Thyrotropinfrigivende hormon; PFA-100: Analyse af blodpladefunktion; SHBG: Sexhormonbindende globulin

Introduktion

I deres levetid vil 10% til 30% af kvinder i den reproduktive alder opleve unormal uterin blødning. Denne tilstand påvirker sundhedsrelateret livskvalitet og er en hyppig grund til medicinsk konsultation. Efter at have udelukket en graviditet, skal de indledende laboratorieundersøgelser for disse patienter baseres på historie og klinisk undersøgelse. I nærvær af fund, der tyder på skjoldbruskkirtelsygdom, skal thyrotropin-stimulerende hormon (TSH) måles, da hypothyroidisme og hyperthyroidisme kan være forbundet med unormal uterinblødning. Disse sygdomme fører dog sjældent til svær menorragi.

Tilfælde

En 49-årig G4T3A1-kvinde blev bragt med ambulance til akutafdelingen på et universitetshospital for unormal uterinblødning. Hun var bleg og hypotensiv, men hendes puls var normal. Fysisk undersøgelse afslørede kraftig livmoderblødning. Genoplivning blev startet med intravenøs krystalloid opløsning og en blodtransfusion. Nødlægen fik en telefonkonsultation med den gynækolog, der var på vagt, og 25 mg konjugerede østrogener IV og 1500 mg tranexaminsyre IV blev ordineret, mens de afventede de første blodprøveresultater. L (120 til 160) og hematokrit var 9% (37 til 47). Antallet af blodplader var 258 × 109 / l (150 til 400). Analyse af blodpladefunktion (PFA-100) var umulig at udføre på grund af bundter af blodplader. Internationalt normaliseret forhold og delvis tromboplastintid var oprindeligt inden for det normale interval. Graviditetstest var negativ. Serumtransaminaser blev forhøjet sekundært til hepatisk iskæmi. Serumkreatinin blev også forhøjet ved 105 U / L (45 til 85) ved præ-renal akut nyresvigt. Laktatniveauet var 3,3 mmol / L (< 1.6).

Efter stabilisering og tæt overvågning blev hun overført med ambulance til vores institution til den regionale vagthavende gynækolog. Hun modtog yderligere to enheder røde blodlegemer. Hypotension løst. Ved ankomsten var hun bleg. Hendes tale var langsom og usammenhængende. Facial myxødema blev bemærket. Hendes skjoldbruskkirtel var normal. Der var ingen aktiv vaginal blødning. Ved bimanuel undersøgelse blev hendes livmoder lidt forstørret.

Hendes tidligere medicinske historie var vigtig for hypothyroidisme siden hun var 23 år. Hun fødte tre gange ved kejsersnit. Hendes sidste graviditet blev kompliceret af blødning efter fødslen på grund af livmoderatoni, der krævede to blodtransfusioner. Imidlertid benægtede hun personlig eller familiehistorie af unormal blødning. Hun havde ingen familiehistorie af gynækologisk kræft.

I mange år havde hun langvarig kraftig menstruationsblødning. Hendes menstruationsperioder var uregelmæssige og forekom hver 15. til 30. dag. Hendes menstruation varede 6 til 15 dage. Hun rapporterede at skifte puder hver time og passere blodpropper med en diameter på 3 cm. I de sidste tre måneder bemærkede hun dog en stigning i hyppigheden og varigheden af hendes menstruation.

Uden nogen medicinsk opfølgning stoppede hun med at bruge levothyroxin fire måneder før hun præsenterede for akutafdelingen. Hun udviklede symptomer på træthed, kold intolerance, forstoppelse og tør hud. For nylig blev hun apatisk og astenisk; hun kunne ikke engang gå ud af sengen på grund af ekstrem træthed. På trods af anbefalingerne fra sine familiemedlemmer søgte hun ikke lægehjælp for sine symptomer.

Transabdominale ultralyd afslørede en øget størrelse af livmoderen med et 1,0 * 0,7 cm intramural leiomyom, der ikke stikker ud i endometriehulen. Myometrium blev beskrevet som heterogent. Livmoderen var tom. Der var ingen tegn på arteriovenøse misdannelser. Begge æggestokke var normale. Der var ingen fri væske.

Volumenudstrømning blev opnået med krystalloid opløsning og i alt fem enheder røde blodlegemer. Hun præsenterede bradykardi. EKG var ellers normalt, og hjertebiomarkører blev ikke forhøjet. Serumkortisol blev trukket, men resultaterne var ikke tilgængelige. Hun fik IV-hydrokortison, fordi der var mistanke om binyrebarkinsufficiens. Imidlertid returnerede cortisolniveauerne passende forhøjet. Desuden udviklede hun dissemineret intravaskulær koagulation og hypokalcæmi på grund af flere blodtransfusioner, hvortil hun fik henholdsvis frisk frossent plasma og IV-calciumgluconat. TSH og frie thyroxin (T4) niveauer blev tilgængelige og var henholdsvis > 100 mU / L (0,25 til 5,00) og 1 ρmol / L (12 til 22). Oral levothyroxin blev derefter startet.

Høje doser af konjugerede østrogener og tranexaminsyre blev anvendt efter behov for at kontrollere livmoderblødning, og menorragi løst hurtigt.

Hun blev optaget på ICU. Den næste dag vendte diurese og kreatinin tilbage til det normale. Hun oplevede diffus myalgi sekundært til rabdomyolyse. Hun havde episoder med retrosternal smerte. Imidlertid forblev hjerteundersøgelser normale. Vaginal blødning stoppede dagen efter hendes indlæggelse. Hendes hæmoglobin forblev stabil. Serumtransaminaser vendte tilbage til normal.

Endometriebiopsi blev udført før hendes udskrivning og viste et inaktivt endometrium. Efter diskussion og rådgivning om tilgængelige muligheder for behandling af unormal menstruationsblødning og mistanke om adenomyose modtog patienten depot medroxyprogesteronacetat. Hun vendte hjem fire dage efter sin indlæggelse med jerntilskud og tranexaminsyre til brug i tilfælde af betydelig blødning. Hendes hæmoglobinniveau ved udledning var 88 g / l.

Levothyroxin blev justeret, og TSH vendte tilbage til det normale referenceområde. Sidste opfølgning var 18 måneder efter hendes udskrivelse fra vores hospital. Hun bruger stadig depot medroxyprogesteronacetat og har været amenorroisk bortset fra en nylig episode af mild blødning, hvor en endometriebiopsi blev udført og kom tilbage normal.

Diskussion

Skjoldbruskkirteldysfunktion er den systemiske sygdom, der oftest er forbundet med unormal livmoderblødning. Forekomsten af menstruations uregelmæssigheder hos Krassas rapporterede at være 23,4% hos patienter med ubehandlet hypothyroidisme. Dette er meget mindre end det, der er rapporteret i tidligere undersøgelser, som viste, at 50% til 70% af de kvindelige hypothyroidepatienter havde menstruationsforstyrrelser. I en indisk undersøgelse havde 68,2% af hypothyroidkvinderne menstruationsforstyrrelser sammenlignet med 12,2% af de sunde kontroller. Disse forskelle kan forklares ved en mere alvorlig sygdom ved diagnosticering. Faktisk har patienter med svær hypothyroidisme en højere forekomst (34,8%) af menstruationsforstyrrelser end mildt moderat tilfælde (10,2%) som rapporteret i en undersøgelse fra Japan.

Hypothyroidisme kan resultere i menorragi, metorrorragi, polymenoré , oligomenorré og amenoré. Oligomenorré, polymenoré og menorragi er de mest rapporterede menstruationsforstyrrelser, mens amenoré er sjælden.

Der er mange måder, hvorpå hypothyroidisme kan forårsage unormal uterin blødning ved at forstyrre både menstruationscyklus og hæmostase.

Thyrotropinfrigivende hormon (TRH) øger udskillelsen af både TSH og PRL. Serumprolactinniveauet kan øges i hypothyroidisme. Hyperprolactinæmi som følge af langvarig primær hypothyroidisme er blevet impliceret i ovulatoriske dysfunktioner, der spænder fra utilstrækkelig corpus luteal progesteronsekretion, når den er let forhøjet til oligomenorré eller amenoré, når cirkulerende PRL-niveauer er høje.

I hypothyroidisme er gonadotropinniveauer normalt normale . TSH, som er markant øget i hypothyroidisme, har en lille FSH- og LH-lignende effekt på grund af den delte alphasubunit. Midcykel-FSH- og LH-bølgen kan således være stumpe eller fraværende.

Desuden reduceres bindingsaktiviteten af kønshormonbindende globulin (SHBG) i plasma med det resultat, at plasmakoncentrationerne af ubundet testosteron og østradiol øges på trods af normale samlede niveauer.

Alle disse ændringer i menstruationsregulering kan resultere i anovulation. Menorragi er en hyppig klage og skyldes sandsynligvis østrogen gennembrudsblødning sekundært til anovulation, som er hyppig i svær hypothyroidisme. Anovulationen afspejles i den hyppige opdagelse af et proliferativ endometrium på endometriebiopsi.

Defekter i hæmostase, såsom de nedsatte niveauer af faktor VII, VIII, IX og XI, der er blevet demonstreret i hypothyroidisme, kan bidrager også til polymenoré og menorragi.

Det er kendt, at TSH-niveauer normaliseres med skjoldbruskkirteludskiftningsterapi, og den unormale uterine blødning normalt forsvinder inden for 3 til 6 måneder.

Med dyb hypothyroidisme, hukommelse og koncentration er svækket. I den foreliggende sag bidrog det helt sikkert til, at patienten ikke søgte lægehjælp tidligere. Desuden reduceres myokardial kontraktilitet og pulsfrekvens, hvilket fører til reduceret slagvolumen og bradykardi. Dette fænomen forklarer fraværet af den forventede refleks takykardi i forbindelse med svær anæmi. Adrenergt chok kan også afstumpe sympatisk respons og skal derfor også være en del af den differentielle diagnose.

Konklusion

Som konklusion kan alvorlig hypothyroidisme føre til signifikant uterin blødning sekundært til ægløsning og koagulationsforstyrrelser. Denne sag er af særlig interesse på grund af den dybe hypothyroidisme og tilhørende hæmoragisk chok. Anerkendelse og korrekt aggressiv håndtering af denne tilstand er vigtig, da denne tilstand kan være livstruende.

Anerkendelser

Ingen

1. Liu Z, Doan QV, Blumenthal P, Dubois RW (2007) En systematisk gennemgang, der evaluerer sundhedsrelateret livskvalitet , arbejdsnedsættelse og sundhedsomkostninger og anvendelse ved unormal livmoderblødning. Value Health 10: 183-194.
2. Singh S, Best C, Dunn S, Leyland N, Wolfman WL, et al. (2013) Unormal livmoderblødning hos kvinder før menopausen. J Obstet Gynaecol Can 35: 473-479.
3. Cowan BD, Morrison JC (1991) Håndtering af unormal kønsblødning hos piger og kvinder. N Engl J Med 324: 1710-1715.
4. Krassas GE (2000) Skjoldbruskkirtelsygdom og reproduktion af kvinder. Fertil Steril74: 1063-1070.
5. Doufas AG, Mastorakos G (2000) Den hypothalamus-hypofyse-skjoldbruskkirtelakse og det kvindelige reproduktive system. Ann N Y Acad Sci 900: 65-76.
6. Kakuno Y, Amino N, Kanoh M, Kawai M, Fujiwara M, et al. (2010) Menstruationsforstyrrelser i forskellige skjoldbruskkirtelsygdomme. Endocr J 57: 1017-1022.
7. Brenner PF (1996) Differentiel diagnose af unormal uterinblødning. Am J Obstet Gynecol 175: 766-769.
8. Krassas GE, Pontikides N, Kaltsas T, Papadopoulou P, Paunkovic J, et al. (1999) Forstyrrelser af menstruation i hypothyroidisme. Clin Endocrinol (Oxf) 50: 655-659.
9. Koutras DA (1997) Forstyrrelser af menstruation i skjoldbruskkirtelsygdom. Ann N Y Acad Sci 816: 280-284.
10. Moragianni VA, Somkuti SG (2007) Dyb hypothyroidisme-induceret akut menorragi, der resulterer i livstruende anæmi. Obstet Gynecol 110: 515-517.
11. Jameson J, Mandel SJ, Weetman AP (2015) Forstyrrelser i skjoldbruskkirtlen. I: Kasper D (red.). Harrisons Principles of Internal Medicine (19thedn) New York, NY: McGraw-Hill.