Informační list: Věda o bolesti plodu

Kliknutím sem stáhnete verzi PDF: Informační list: Věda o bolesti plodu

Nenarozené děti mohou cítit bolest do 20. týdne těhotenství nebo dříve

• Staré, neinformované představy o tom, že nenarozené a novorozené děti nemohou cítit bolest, vyvrací řada vědeckých důkazů. Publikovaná vědecká literatura ukazuje, že nenarozené děti mohou pociťovat bolest ve 20. týdnu těhotenství (20 týdnů LMP, od posledního menstruačního období, odhad věku plodu používaný většinou porodníků) nebo dříve. K měření věku nenarozeného dítěte se používají dvě běžné metody: Pravděpodobný věk po oplodnění (PPF, používaný embryology) měří věk nenarozeného dítěte od skutečného data početí, zatímco gestační věk se měří od prvního dne poslední menstruace matky (LMP, přibližně dva týdny před koncepcí). Lékaři používají tuto metodu jako standardní lékařskou praxi po celá desetiletí a pro účely tohoto článku se věky vztahují ke gestačnímu věku, pokud není uvedeno jinak.
• Komplexní přehled vědecké literatury včetně nervového vývoje, psychologie pocitu bolesti a morálních důsledků bolesti plodu dochází k závěru, že u nenarozených dětí může dojít k bolesti již po 12 týdnech.
  Přezkum uvádí, že nervová spojení z periferie do mozku jsou funkčně dokončena po 18 týdnech.
  „Přesto již nebudeme vnímat bolest plodu (jako jádro, okamžitý pocit) v gestačním období 12–24 týdnů jako nemožné na základě neurovědy. “
  Recenze zdůrazňuje, že plod nemusí pociťovat bolest stejným způsobem jako dospělý, ale skutečně prožívá bolest jako skutečný pocit, a že tato zkušenost s bolestí má morální důsledky.
  Významné, protože tento nezaujatý přehled vědeckých důkazů a shoda o existenci fetálního pai n již po 12 týdnech a určitě po 18 týdnech pochází od dvou vysoce kvalifikovaných lékařských odborníků, jednoho pro-choice.
  „Oba autoři se spojili, aby napsali tento článek ve sdíleném smyslu, že neurovědecká data, zejména více nedávná data nemohla podpořit kategorické odmítnutí bolesti plodu. “
• Embryologický vývoj ukazuje přítomnost senzorických mechanismů bolesti a neurofyziologie. Základní anatomická organizace lidského nervového systému je stanovena do 6 týdnů. Nejčasnější neurony v kortikálním mozku (část zodpovědná za myšlení, paměť a další vyšší funkce) jsou stanoveny počínaje 6 týdny. Nervové synapse pro míšní reflex jsou zavedeny do 10 týdnů. Senzorické receptory bolesti (nocicepce) se vyvíjejí nejprve kolem úst po 7 týdnech a jsou přítomny na celém povrchu kůže a sliznic do 20 týdnů. Spojení mezi míchou a thalamem (které funguje při vnímání bolesti u plodů i dospělých) jsou do 20 týdnů relativně kompletní.
• V rozporu s tvrzením, že mozková kůra je nezbytná k prožívání bolesti a utrpení, lidé, stejně jako zvířata, kterým chybí vyšší kortikální struktury, očividně pociťují bolest. Ve skutečnosti lidská mozková kůra plně nedozrává přibližně do 25 let, přesto však kojenci, děti a teenageři mohou evidentně pociťovat bolest.
• Fetální reakce jsou důkazem reakce na bolest. Nenarozené dítě reaguje na škodlivé podněty vyhýbavými reakcemi a stresovými reakcemi. Již v 8. týdnu vykazuje dítě během invazivních procedur reflexní pohyb. Existují rozsáhlé důkazy o hormonální stresové reakci nenarozených dětí již v 18. týdnu, včetně „zvýšení kortizolu, beta-endorfinu a snížení indexu pulzatility fetální střední mozkové tepny.“ Dvě nezávislé studie z roku 2006 použily mozkové skenování smyslové části mozku nenarozených dětí a ukázaly reakci na bolest. Zjistili „jasnou kortikální odpověď“ a dospěli k závěru, že existuje „potenciál jak pro zpracování bolesti na vyšší úrovni, tak pro bolest vyvolanou plastičnost v lidském mozku od útlého věku. “
• Ruth Grunau, dětská psychologka z University of British Columbia, řekla:„ Zdá se, že držíme mimořádný standard, pokud bychom nevyvodili bolest ze všech těch opatření. “
• Brain response & připojení. V roce 2013 studie použila funkční magnetickou rezonanci (fMRI) ke studiu mozků zdravých lidských dětí stále v děloze, od 24 do 39 týdnů. Zjistili, že funkční neuronová spojení dostatečná k pociťování bolesti již existují do 24 týdnů.
• Zvýšená citlivost na bolest. V roce 2010 jedna skupina poznamenala, že „čím dříve jsou kojenci porozeni, tím silnější je jejich reakce na bolest.“ Tato zvýšená citlivost je způsobena skutečností, že nervové mechanismy, které inhibují pocity bolesti, se začínají rozvíjet až za 34–36 týdnů a nejsou úplné až do významného času po narození.To znamená, že nenarozené i novorozené a předčasně narozené děti vykazují „hyperreaktivitu“ na bolest. Autoři studie z roku 2015 použili metodu fMRI k měření reakce na bolest u novorozenců (ve věku 1–6 dnů) vs. staré) a zjistili, že „zkušenost s bolestmi kojenců se velmi podobá té u dospělých.“ Děti měly 18 z 20 oblastí mozku reagujících jako dospělí, přesto vykazovaly mnohem větší citlivost na bolest a reagovaly na úrovni čtyřikrát citlivější než dospělí.

K nenarozeným dětem se za pacienty zachází fetální chirurgové a dostávají léky proti bolesti

• Fetální chirurgové uznávají nenarozené děti jako pacienty. Přední dětská nemocnice provedla mezi lety 1995 a červnem 2017 téměř 1600 operací plodu. Perinatální medicína nyní ošetřuje nenarozené děti již od 18 týdnů po desítky podmínek. Léčba bolesti u nenarozených pacientů se běžně podává jako standardní lékařská praxe.
• Jeden z předních chirurgů plodu má jasnou poznámku: „Fetální terapie je logickým vyvrcholením pokroku v diagnostice plodu. Jinými slovy, plod je nyní pacientem.“
• Evropský tým pro fetální chirurgii uvádí: „Podávání anestézie přímo plodu je při otevřených postupech fetální chirurgie zásadní.“
• Přední učebnice klinické anestezie říká: „Je zřejmé, že plod je schopen vyvolat fyziochemickou stresovou reakci na škodlivé podněty již za 18 týdnů.“
• Nedávná revize důkazů dospěla k závěru, že od 15. týdne těhotenství „plod je extrémně citlivý na bolestivé podněty a tuto skutečnost je třeba vzít v úvahu při provádění invazivních lékařských postupů u plodu . Je nutné aplikovat přiměřenou analgezii, aby se zabránilo utrpení plodu. “
• Skupina pro prenatální chirurgii, která provedla mnoho operací plodu, informuje matku před operací: „Dostanete celkovou anestezii a tato anestézie uspí i vaše dítě. Kromě toho během prenatální chirurgický zákrok, vaše nenarozené dítě dostane injekci léků proti bolesti a léků, které zajistí, že se dítě nebude hýbat. “

Děti přežívají a prospívají ve stále mladším předčasném věku poskytována vhodná péče a léčba

• Přežití extrémně předčasně narozených dětí se významně zvýšilo, protože si lékaři uvědomili výhody aktivní péče o tyto mladé pacienty. Stáří přežití klesly z 28 týdnů na 24 týdnů a nyní méně než 22 týdnů.
• Britská asociace perinatálního lékařství (BAPM) nyní doporučuje, aby byla všem dětem narozeným v 22. týdnu těhotenství věnována aktivní péče a resuscitace.
• Časopis perinatologie Studie zjistila, že pokud by byla běžně věnována péče extrémně předčasným dětem, přežilo až 53% těch, kteří se narodili ve 22. týdnu těhotenství, ve srovnání s pouhými 8%, pokud nebyla poskytnuta aktivní péče, což zpochybňuje postoje lékařů k přežití i myšlenky na věkovou hranici životaschopnosti.
• Přežití dětí narozených ve 22. týdnu těhotenství ve Švédsku vzrostlo na 58 procent, pokud byla předčasně narozeným dětem poskytnuta intenzivní péče, což ukazuje, co je možné, pokud se uplatní aktivní péče a péče.
• Průkopnická studie New England Journal of Medicine prokázala, že děti dodávané již ve 22 týdnech mohou přežít a aktivní intervence při léčbě výrazně zlepšuje jejich přežití.
• Ve studii financované NIH u kojenců, kteří byli porodeni ve 22–24 týdnech a kterým byla podávána aktivní léčba, bylo pozorováno zvyšování míry přežití bez jakéhokoli neurologického poškození. Tři čtvrtiny z porodů ve 22. týdnu přesto nedostávaly žádnou aktivní péči.
• 60% kojenců narozených ve 22 týdnech, kteří podstoupí aktivní nemocniční léčbu, přežije.

Derbyshire SWG a Bockmann JC, Přehodnocení bolesti plodu, J Med Ethics 46, 3-6, 2020

Bystron I et al., První neurony člověka mozková kůra, Nature Neuroscience 9, 880, 2006.

Okado N a kol., Synaptogeneze v cervikálním laloku lidského embrya: Sekvence tvorby synapsí v spinální reflexní dráze, J. Comparative Neurol. 184, 491, 1979; Okado N, Nástup tvorby synapsí v lidské míše, J. Comparative Neurol. 201, 211, 1981.

Brusseau R, Developmental Perspectives: Is the Fetus Conscious ?, International Anesthesiology Clinics 46, 11, 2008; Lowery CL et al., Neurodevelopmental Changes of Fetal Pain, Seminars in Perinatology 31, 275, 2007.

Chien JH et al., Human Thalamic Somatosensory Nucleus (Ventral Caudal, Vc) jako zaměření na stimulaci VSTUPY z hmatových, škodlivých a tepelných senzorů na aktivní protéze. Senzory (Basilej). 17, 2017

Van de Velde M a De Buck F, Analgesie / anestézie plodu a matky pro fetální postupy, diagnostika a terapie plodu 31, 201, 2012; Van Scheltema PNA et al., Fetal Pain, Fetal and Maternal Medicine Review 19, 311, 2008.

Arain M et al.„Zrání adolescentního mozku, Neuropsychiatr Dis Treat. 9, 449, 2013

Ohashi Y et al., Míra úspěchu a výzvy fetální anestézie pro ultrazvukem řízenou fetální intervenci podávání opioidů a benzodiazepinů matce, J Maternálně-fetální neonatální medicína 26, 158, 2013.

Myers LB et al., Fetální endoskopická chirurgie: indikace a léčba anestetikem, Best Pract Res Clin Anaesthesiol 18, 231, 2004; Brusseau R a Mizrahi-Arnaud A, fetální anestézie a léčba bolesti pro intrauterinní terapii, kliniky v perinatologii 40, 429, 2013.

Lin EE a Tran KM, anestézie pro fetální chirurgii, semináře v dětské chirurgii 22, 50, 2013.

Slater R et al., Cortical Pain Response in Human Infants, J Neuroscience 25, 3662, 2006; Bartocci M et al., Pain Activates Cortical Areas in the Preterm Newborn Brain, Pain 122, 109, 2006.

Qiu J, Bolí to ?, Nature 444, 143, 2006.

Thomason ME et al., Cross-Hemispheric Functional Connectivity in the Human Fetal Brain, Sci Transl Med 5, 173ra24, 2013.

Badr LK et al., Determinanty předčasné odezvy na bolest u kojenců , Pediatric Nursing 36, 129, 2010.

Brusseau R a Bulich LA, anestezie pro fetální intervenci, v Essential Clinical Anesthesia, Charles Vacanti, Pankaj Sikka, Richard Urman, Mark Dershwitz, B. Scott Segal, Eds ., Cambridge University Press, NY; Červenec 2011; 772-776.

Goksan S et al., FMRI odhaluje překrytí nervové aktivity mezi bolestí dospělých a kojenců, eLife 4: e06356, 2015.

Viz např. Ramirez MV, Anesthesia pro fetální chirurgii, Colombian Journal of Anesthesiology 40, 268, 2012; Tran KM, Anesthesia for fetal surgery, Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 15, 40, 2010; Schwarz U a Galinkin JL, Anesthesia for fetal surgery, Semin Pediatr Surg 12, 196, 2003; Anand KJS a Hickey PR, Pain and its Effects in the Human Neonate and Fetus, N Engl J Med 317, 132, 1987.

Adzick NS, Prospects for fetal surgery, Early Human Development 89, 881, 2013 .

Mayorga-Buiza MJ et al., Management bolesti plodu během invazivních fetálních procedur. Poučení z ověřovací akce, European Journal of Anaesthesiology 31, 88, 2014.

Brusseau R a Bulich LA, Anesthesia for fetal intervention, in Essential Clinical Anesthesia, Charles Vacanti, Pankaj Sikka, Richard Urman, Mark Dershwitz, B. Scott Segal, Eds., Cambridge University Press, NY; Červenec 2011; 772-776.

Sekulic S et al., Vzhled bolesti plodu může být spojen se zráním mezodiencefalických struktur. J Pain Res. 9, 1031, 2016

Adzick NS et al., A Randomized Trial of Prenatal versus Postnatal Repair of Myelomeningocele, N Engl J Med 364, 993, 2011 (ze sekce Informovaný souhlas doplňkového protokolu k příspěvek).

BMJ, Zvažte aktivní péči o předčasně narozené děti narozené ve 22. týdnu, uvádí nové pokyny, BMJ 367, 16151, 2019; Britská asociace pro perinatální medicínu, „Perinatální management extrémního předčasného porodu před 27 týdny těhotenství, Rámec pro praxi“, říjen 2019; přístup prostřednictvím oznámení: https://www.bapm.org/posts/109-new-bapm-framework-on-extreme-preterm-birth-published

Backes CH et al., Výsledky sledující komplexní versus selektivní přístup pro kojence narozené ve 22. týdnu těhotenství, Journal of Perinatology 39, 39–47, 2019.

Welty S, Výzva gestačního věku pro mez životaschopnosti: proaktivní péče, Journal of Perinatology 39, 1–3, 2019.

Norman M et al., Sdružení mezi rokem narození a 1letým přežitím mezi extrémně předčasně narozenými kojenci ve Švédsku v letech 2004- 2007 a 2014-2016, JAMA 321, 1188-1199, 2019; Rysavy MA a Ehret DEY, Extremely Preterm Birth Outcomes in Sweden, JAMA 321, 1163-1164, 2019.

Rysavy MA et al., Varianty léčby mezi nemocnicemi a výsledky u extrémně předčasně narozených dětí, N Engl J Med 372, 1801, 7. května 2015.

„Míra přežití se může u extrémně předčasně narozených dětí zlepšit. erm Infants, ”National Institutes of Health, last modified 15. února 2017, https://www.nih.gov/news-events/news-releases/survival-rate-may-be-improving-extremely-preterm-infants; Younge N a kol., Výsledky přežití a neurodevelopmentu u vnímavých kojenců. N Engl J Med 376, 617, 2017; Shah PS, Neonatal Intensive Care — The Only Constant is Change, N Engl J Med 376, 694, 2017.

Mehler K et al., Přežití kojenců narozených ve 22. nebo 23. týdnu těhotenství po aktivním prenatálním vyšetření a postnatální péče. JAMA Pediatr. 170, 671, 2016.