Jätte papillär konjunktivit: symtom, orsaker, diagnos och hantering

Biomikroskopisk upptäckt av normal tarsal konjunktiva, inkluderar en vaskulär arkad av fina, strålande kärl som löper vinkelrätt mot lockets marginal och en jämn, fuktig och rosa yta. Detta har kallats ett satin utseende. Generellt saknar ytan papiller, eller så kan det finnas ett fint, ganska enhetligt papillärt utseende som kan detekteras efter instillation av fluoresceinfärgämne och undersökning med koboltblått filter. Dessa papiller, om de finns, är ofta mindre än 0,3 mm i storlek. Icke-specifika tecken på inflammation, såsom förtjockning av tarsal konjunktiva med mild hyperemi, kan noteras i tidiga fall. Dessutom kan bulbar konjunktivalinjektion, överlägsen hornhinnans pannus och hornhinnans opaciteter också hittas vid undersökning. När sjukdomen fortskrider utvecklas icke-enhetliga papillära förändringar och slutligen ses gigantiska papiller definierade som en papillärreaktion större än 0,3 mm.

Allansmith delade överlägsen tarsal yta i tre zoner. Zon 1 är belägen proximalt längs den översta kanten av tarsalplattan, zon 3 är placerad distalt intill lockmarginalen, med zon 2 däremellan. Papiller som är associerade med mjuk kontaktlinsrelaterad GPC uppträder först i zon 1 och fortsätter till zon 2 och 3. Detta mönster är omvänd i GPC relaterat till styv gasgenomtränglig (RGP) kontaktlinsförslitning. Papiller som är associerade med RGP-kontaktlinser ses typiskt i zon 3, intill lockkanten eller den distala halvan av locket. Dessa papiller är vanligtvis färre i antal och utplattade i utseende. Den topografiska skillnaden mellan GPC associerad med mjuka kontaktlinser med stor diameter och RGP-linser med liten diameter är troligen relaterad till mekanisk eller immunologisk stimulans för GPC. Bindhinnan påverkas sekventiellt när sjukdomen fortskrider. I de tidiga stadierna finns hyperemi i konjunktiva, med partiell förlust av det vaskulära mönstret i konjunktiva. Papillastorleken är cirka 0,3 mm. Med progression av sjukdomen finns det mer trängsel i tarsalytan med förlust av kärlmönster. I svåra fall förtjockas tarsalplattan med total fördunkning av kärlmönstret. Detta stadium kan associeras med subkonjunktiv ärrbildning.

Karaktärisering av papillernas storlek och placering är till hjälp för att korrelera kliniska fynd med patientsymtom. Avgränsning av den övre tarsalplattan i tre zoner, såväl som två områden medialt och lateralt, kan vara användbart för läkaren för att bestämma huruvida resultaten ligger inom den normala variansen eller om det representerar sjukdom. Till exempel anses stora papiller i korsningen eller övergångszonen inte vara patologiska och bör bortses från vid bedömningen av den övre tarsala konjunktiva.

Biomikroskopiska resultat kan också vara till hjälp, eftersom papillernas placering och utseende är förknippade med linsens typ och material. Mjuka kontaktlinsbärare uppvisar ofta ett generaliserat papillärt svar, medan de som bär styva gasgenomsläppliga linser eller silikonhydrogeler visar papiller på ett mer lokaliserat sätt. Mjuka linsbärare bildar vanligtvis papiller närmast den övre marginalen på tarsalplattan och utvecklas till diffus involvering, medan styva linsbärare och de som använder silikonhydrogel-linser utvecklar papiller nära lockets marginal och kvarstår i ett mer lokaliserat mönster.

Dessutom kan andra associerade tecken och symtom hjälpa till med diagnosen GPC. Dessa tecken och symtom klassificeras ofta i fyra steg:

Steg 1 eller preklinisk sjukdom: Minimal slemutsläpp noteras vanligtvis vid uppvaknande, och patienter kan få klåda ibland efter borttagning av linser. Undersökning av linsen avslöjar en mild proteinbeläggning. Tarsal konjunktiva kan verka normal eller uppvisa mild hyperemi med normala vaskulära strukturer.

Steg 2 eller mild sjukdom: Det finns ökad slemhinneproduktion tillsammans med klåda, ökad lins medvetenhet och markerad beläggning av kontaktlinsen. Suddig syn kan förekomma. Mild till måttlig injektion av tarsal konjunktiva ses med viss förlust av normalt kärlmönster (dvs. ytliga kärl är vanligtvis fördunklade, men djupare kärl syns fortfarande). Den papillära reaktionen som noterats vid undersökningen kan visa variation i termer av papillernas storlek. En del av papillerna mäter 0,3 mm eller mer i detta skede och kan bäst detekteras vid undersökning med koboltblått filter efter instillation av fluoresceinfärgämne.

Steg 3 eller måttlig sjukdom: Klåda och slembildning, tillsammans med linsbeläggning, är mer framträdande och patienter har ofta svårt med linstolerans och att hålla linsen ren . Ökad linsmedvetenhet och överdriven linsrörelse med blinkande resulterar i fluktuerande syn och minskad linsförslitningstid. Tarsal konjunktiva visar markerad förtjockning och injektion, med fördunkning av normalt kärlmönster. Papillerna ökar i både storlek och antal, och papillerna verkar mer förhöjda sekundära till förändringar i den underliggande vävnaden (t.ex. subkonjunktival fibros och förtjockning).

Steg 4 , eller allvarlig sjukdom: Patienter kan ofta inte bära sina linser alls, med intensivt obehag och grumlig syn vid första insättningen av linsen. Det finns överdriven linsrörelse och dålig centrering av kontaktlinsen. Ökad slemutsöndring ses också, ofta till den punkt där ögonlocken sitter fast på morgonen. Det normala kärlmönstret är helt dolt och papillerna har förstorats till storlek 1 mm eller större. Det kan finnas subkonjunktival ärrbildning och fluoresceinfärgning av papillernas apixer.

Det är viktigt att notera att även om dessa steg kan hjälpa till att karakterisera sjukdomen , patientpresentation är ofta varierande. Vissa patienter kan ha minimala klagomål men uppvisar markanta inflammatoriska förändringar i tarsal konjunktiva; däremot kan patienter med svåra symtom uppvisa endast milda eller tidiga tarsala förändringar. Trots att GPC ofta noteras bilateralt kan de kliniska resultaten vara grovt asymmetriska. I vissa fall förklaras skillnaden mellan ögonen lätt (t.ex. dålig linspassning), men i andra fall bestäms ingen specifik anledning.

Således är tecken på GPC :

– Ökad slemutsläpp. Ökad slemutsläpp i GPC beror på ökad ytarea och tjockleken på epitel med en resulterande ökning av det totala antalet bägare celler. Det finns också ökad slemutsöndring av icke-bägge epitelceller.

– Väsentliga CL-proteinavlagringar kan finnas.

– Överdriven CL-rörlighet på grund av infångning av övre lock.

– Överlägsen tarsal hyperemi och papiller; per definition är ”jätte” papiller > 1,0 mm i diameter, men det kliniska syndromet av mekaniskt inducerad papillär konjunktivit har vanligtvis endast fina / medelstora papiller, särskilt vid tidig eller mild sjukdom.

– Fokal apikal sårbildning och vitaktig ärrbildning kan utvecklas på större papiller.

– Ptosis kan förekomma, främst som ett resultat av irriterande spasmer och vävnadslaxitet sekundärt till kronisk inflammation.

Det patognomoniska sjukdomstecknet är papillerbildning på övre tarsal konjunktiva. Förekomst av papiller större än 0,3 mm i samband med närvaron av symtomen är diagnostisk för GPC.

Histologiska / immunhistokemiska studier:

Neutrofiler och lymfocyter finns i epitel och substantia propria i normal konjunktiv vävnad. Mastceller och plasmaceller är också närvarande, även om de är sekvestrerade till substantia propria. Hos patienter med GPC ökar dessa celler i antal och finns ofta i hela epitelet och substantia propria, och finns i kombination med andra inflammatoriska celler, såsom basofiler och eosinofiler. Förhöjning av cytokiner och kemokiner i tårfilmen hos GPC-patienter tyder på en möjlig allergisk mekanism för utveckling av sjukdom. Lokalt producerat tårimmunoglobulin (t.ex. IgE, IgG och till och med IgM i svåra fall) är också förhöjt i tårarna hos GPC-patienter.

De proteinhaltiga avsättningarna på linsytan har citerats som den möjliga nidusen för utveckling av inflammation och därmed papillerna associerade med GPC. Linstypen och materialet påverkar också hastigheten och mängden ackumulering av proteinbeläggning.

Naturen hos dessa avlagringar är likartad hos patienter med och utan GPC. De som drabbas av GPC har i allmänhet mer beläggning på sina kontaktlinser. Immunglobulin G, A och M (IgG, IgA och IgM) finns också i proteinavlagringar på GPC-associerade kontaktlinser.

GPC bör skilja sig från förhållanden såsom som:

– Allergisk konjunktivit.

– Viral konjunktivit.

– Bakteriell konjunktivit.

– Klamydiala urinvägsinfektioner.

– Medfödd ptos.

Hantering

Hantering bör ske under medicinsk övervakning.

Övrigt orsak till konjunktival papiller bör uteslutas, liksom CL-intolerans på grund av andra orsaker, såsom en reaktion på linsrengöringslösningar och torra ögon.

GPC-behandling riktas vid minskning eller eliminering av mekanisk stimulering och linsbeläggning från kontaktlinserna eller modulering av immunsvaret mot de antigena proteinerna på linsytan. Beroende på svårighetsgraden av sjukdomen kan flera eller alla strategier för att minska linsbeläggning eller mekanisk stimulering behöva användas.

Det ultimata målet för att hantera patienter med GPC är att låta dem fortsätta att bära sina kontaktlinser.

Individer som använder dagliga engångslinser har inte rapporterats utveckla GPC.

Avlägsnande av stimulans:

– Åtgärder som vidtas för att minska exponeringen för de antigena proteinerna på kontaktlinsen:

1. CL-slitage bör avbrytas i flera veckor och de nuvarande linserna bytas ut. För mild till måttlig sjukdom kan detta vara tillräckligt för upplösning. Vid allvarlig CLPC kan det behövas ett längre intervall utan linsslitage.
2. Att minska linsens förslitningstid.
3. Ändra design på kontaktlinsen.
4. Byta lins material.
5. Intervall för förkortning av kontaktlinsbyte.

– Bedömning av status och passform för en ögonprotes.

– Ersättning av okulär protes med en ny protes (helst belagd med biokompatibelt material-biocoat).

– Avlägsnande av andra bakomliggande orsaker, såsom exponerade suturer eller skleralspänne.

– Delvis excision, revision med icke-penetrerande dräneringskirurgi eller dräneringsanordning för glaukomdränering för filtrering bleb.

– Upphörande av kontaktlinsförslitning, byte av glasögon eller brytningsoperation kan vara nödvändigt för svår eller eldfast sjukdom.

Säkerställ effektiv rengöring av CL- eller ögonproffs avhandling:

– Ändra typ av CL-lösning, särskilt avbrytande av konserveringsinnehållande preparat. Rengörings-, skölj- och förvaringslösningar som innehåller konserveringsmedel som tiomersal och klorhexidin bör kasseras.

– Byt till CL för månadsvis, sedan engångs engångsbruk, om tillståndet kvarstår efter förnyelse engångslinser.

– Stela linser har en mindre risk för CLPC, troligen för att de är lättare att rengöra effektivt.

– Regelbunden (åtminstone veckovis) användning av kontaktlinsproteinborttagningstabletter (enzymrengöring).

– Okulär protes: Okulär protes bör rengöras med tvättmedel och polerat.

Allmänna åtgärder:

– kalla kompresser: kalla kompresser hjälper till att förbättra symtomen.

Medicinsk terapi:

Läkemedel som mastcellstabilisatorer och topikala kortikosteroider kan behövas för att kontrollera immunförsvaret reaktion.

Läkemedelsbehandling inkluderar:

– Aktuella konstgjorda tårar: Konstgjorda tårar ger smörjning och hjälper till att tvätta bort miljöallergener och linsrester.

– Aktuell kombinerad vasokonstriktor och antihistamin: Aktuell kombinerad vasokonstriktor och antihistamin som antazolin (antihistamin) med xylometazolin (vasokonstriktor) kan i vissa fall ge lättnad.

– Aktuella mastcellstabilisatorer: Mastcellstabilisatorer bör inte konserveras hos patienter som bär mjuka kontaktlinser eller kan ingjutas när linserna inte är i ögat, med en fördröjning på kanske en halvtimme efter droppinstillation före till linsinsättning. De flesta kan fortsätta på lång sikt om det behövs. Exempel är kromolinnatrium, lodoxamid, nedokromil och pemirolast. Cromolyn-natrium i tidig GPC, särskilt i kombination med noggrann linshygien, ger lindring av känsla av främmande kropp, torrhet, trängsel, slemproduktion och papillärstorlek.

– Aktuellt selektiva andra generationens H1-blockerande antihistaminer: Topiska selektiva H1-receptorblockerare är bättre än enbart vasokonstriktorer eller i kombination med icke-specifika antihistamin ögondroppar, för att kontrollera tecken och symtom. Gruppen innehåller läkemedel som emedastin och levokabastin. Aktuell andra generationens H1-antihistaminer är mycket mer selektiva och minskar därmed avsevärt förekomsten av biverkningar, som dåsighet / lugnande verkan, torra ögon och muntorrhet.

– Selektiva H1-blockerande antihistaminer och topiska mastcellstabilisatorer (dubbelverkande läkemedel): Medel som azelastin, epinastin, bepotastin, olopatadin och ketotifen har båda mastcell- stabiliserande och antihistaminegenskaper. Dessa medel har en relativt snabb verkan. Topisk kombination av antihistamin och mastcellstabilisator kan erbjuda en farmakologisk kompletterande behandling. Kombinerade antihistamin / mastcellstabilisatorer är i allmänhet tillräckliga utan att patienten utsätts för de kända riskerna med topiska kortikosteroider. De flesta patienter behöver inte mer aggressiv behandling.

– Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID): Icke-steroida antiinflammatoriska preparat som ketorolak och diklofenak kan förbättras symtom. Att kombinera en av dessa med en mastcellstabilisator är en effektiv behandling hos vissa patienter.

– Aktuella kortikosteroider: Aktuella steroider som fluormetolon eller loteprednol kan användas. Aktuella steroider kan användas för den akuta fasen av resistenta fall, särskilt de där effektiv avlägsnande av stimulansen är svår, som vid bleb-relaterad sjukdom.

Kortvarig topisk kortikosteroid med låg potens som används samtidigt med kombinerad antihistamin / mastcellstabilisator (dubbelverkande läkemedel) är en mer effektiv behandling än monoterapi med antingen separat.

Där är ingen roll för långvarig användning av topikala steroider vid behandling på grund av tillhörande komplikationer (utveckling av grå starr, glaukom eller superaddade infektioner).

– Immunmodulatorer: Immunmodulatorläkemedel såsom takrolimus salva befunnits vara jämförbara med fluormetolon i effekt utan biverkningar av kortikosteroider vid behandling av GPC. (http://reference.medscape.com/medline/abstract/22821643).

Aktuell takrolimussalva för allvarliga GPC-fall, motsägande konventionell terapi, verkar vara effektiv alternativ behandling (http://reference.medscape.com/medline/abstract/18216583).

Immunsvarsmodulering för GPC fokuserar huvudsakligen på topisk terapi, oftast mastcellstabilisatorer och loteprednol. Mastcellstabilisatorer kan användas hos patienter med måttlig till svår GPC som drabbades av ett återfall av symtom trots förändringar i kontaktlinsdesign eller polymer. Användningen av steroider, såsom loteprednol, har visat sig minska förekomsten av papiller, klåda och linsintolerans. I dessa fall rekommenderas dock i allmänhet inte kronisk behandling med en steroid.

En kombination av de två alternativen verkar mest lämplig för att påbörja behandling för patienten som lider av GPC.

För steg 1 kan frekventare observation (t.ex. 4-6 månaders uppföljning) vara allt som krävs, eftersom dessa individer i allmänhet är asymptomatiska men kommer att vara predisponerade för att utveckla GPC.

Behandling för steg 2 till steg 3 bör börja med avbrytande av kontaktlinser i cirka 2-4 veckor, med omvärdering av konjunktiva och ombyggnad med frekvent byte av kontaktlinser. Dessa kan variera från dagliga engångslinser till linser som byts ut varannan vecka. För dem som byter lins varannan vecka, föredras en linsrengöringsplan som använder en väteperoxid (desinfektion av väteperoxid är minst sannolikt att ytterligare traumatisera konjunktiva) -baserat rengöringsmedel. Om det uppstår symtom trots en förändring av linstyp och polymer, avbryt linserna i ytterligare 2-4 veckor, sätt tillbaka den med en daglig engångslins (eller RGP-lins) och lägg till en mastcellstabilisator. Dessa patienter bör vanligtvis utvärderas 3-4 gånger om året.

För svår sjukdom eller steg 4-sjukdom kan avbrytande av kontaktlinsförslitning krävas under kl. minst 4 veckor, tillsammans med att sätta tillbaka kontaktlinsen med antingen en daglig engångs- eller RGP-lins. Kontrollera upplösningen av associerade fynd av hornhinnan och apikal papillär färgning. Papillernas utseende och storlek kanske inte ändras under behandlingen av svår GPC. Om de associerade inflammatoriska tecknen har lösts kan försök att göra om patienten med en ny lins ha större framgångsgrad. Om patienten är utrustad med en daglig kontaktlins och byter ut linsen med ett intervall på fyra veckor eller mindre, minskar hastigheten för att utveckla GPC.

inget svar och tecken och symtom kvarstår, man kan behöva överväga att avbryta kontaktlinsanvändningen.

Kirurgisk terapi:

– Refraktiv kirurgi: Refraktiv kirurgi såsom laserassisterad keratomileus in situ (LASIK) kan övervägas hos patienter som vägrar konservativ behandling. Detta hjälper till att undvika kontaktlinser.

Terapeutisk effekt framgår av:

– Retur av tolerans för kontaktlinser.

– Minskad slemhinnor i tårar.

– Undertryckning av okulär klåda.

– Minskad hyperemi av tarsal konjunktiva.

– Minskad inflammation i jätte papiller.

Förbättring av symtom är viktigare än kliniska tecken vid bedömning av terapeutisk effekt.

Prognos:

Den övergripande prognosen för jätte papillär konjunktivit är bra. Cirka 80% av patienterna kan återgå till bekväm kontaktlinsförslitning med lämplig hantering.

Jätte papillär konjunktivit har varit en vanlig orsak till tillfällig och permanent kontaktlinsintolerans.

Ögonlocken hos vissa patienter kan återgå till sitt normala utseende efter upplösning av GPC, medan i andra behåller locket små, vitlockade ärr av jätte papiller under långa perioder, ibland på obestämd tid.

Patienter bör informeras om sjukdomens kroniska karaktär och dess kliniska symtom (t.ex. klåda i ögonen, slemhinnor och kontaktlinsintolerans). Patienten bör uppmanas att presentera inom en vecka efter eventuella återfallssymtom. Patienten bör förstå lämplig kontaktlinsrengöring och uppföljningsvård.

Förebyggande

Förebyggande metoder som används för att minska förekomsten av GPC bland användare av hydro -gel kontaktlinser är:

– Ökad frekvens av byte av kontaktlinser.

– Minskad slitage .

– Väteperoxiddesinfektion.

– Tidigt lämplig professionell tillsyn.

– Stränga rengöringsåtgärder (särskilt med enzymtabletter).

Ökad enzymrengöring av styva linser verkar också vara profylaktisk.