Fibromyalgi: en verklig funktionshinder

Bland de kompletterande terapierna har akupunktur de bästa kliniska bevisen. Cirka 20% av fibromyalgikerna har provat akupunktur inom två år efter diagnos.37,38 Det har visat sig öka syntesen och frisättningen av serotonin och noradrenalin, och mild akupunktur kan öka oxytocinnivåerna med därmed lugnande effekter.39-41 Således det verkar väl lämpat att erbjuda fördelar för fibromyalgi-drabbade, särskilt eftersom det verkar ha synergistisk verkan med den vanligaste fibromyalgiska läkemedelsbehandlingen, amitriptylin, 42 och har visat sig vara effektiv för flera av de vanliga komorbiditeterna såsom huvudvärk, rastlösa bensyndrom och irritabelt tarmsyndrom.

De flesta fibromyalgiska patienter har mer än en komorbiditet, några flera, så att förbättringar av dessa, på vilket sätt som helst, kan göra en väsentlig förbättring av livskvaliteten. Eftersom sömnstörningar är en viktig faktor i fibromyalgi kan uppmärksamhet på standard sömnhygien också ge utdelning och melatonin kan vara till hjälp för vissa patienter. Men övergripande rekommendationen är att en kombination av terapier, fysiska, psykologiska och droger, ger den bästa chansen till signifikant förbättring, både för fibromyalgiska symtom och livskvalitet.43 För att få störst nytta bör behandlingen påbörjas så snart som möjligt innan central sensibilisering har blivit fast etablerad.

Hydroterapi / Balneoterapi / Simning

RUTA 1: PASSANDE BEHANDLINGAR FIBROMYALGIA
Utbildning som standard för alla behandlingar
Fysisk och psykologisk	Bevisnivå
Kognitiv beteendeterapi (CBT)	Hög
Betygsatt träning / promenader	Hög
Måttlig
Akupunktur / Elektroakupunktur	Måttlig
Kombinera något av eller alla ovanstående och lägg till läkemedelsbehandling om det behövs
Läkemedelsbehandling
Amitriptylin 10-25 mg på natten	Hög
Ersätt med Duloxetine (SNRI)	Hög
Lägg till Pregabalin (eller Gabapentin)	Hög
Tramadol (eller Tramacet) för smärtstillande vid behov	Måttlig

Diagnos

Som symtom på fibromyalgi, särskilt hos äldre, kan hittas som ett komplement till annan sjukdom, bör de sökas om en patient klagar över smärta och utmattning utöver det som förväntas efter behandling av sitt ursprungliga problem. Men andra orsaker till myalgisk smärta måste övervägas innan diagnosen fibromyalgi antingen ensam eller dessutom.

Polymyalgia rheumatica har liknande symtom men en mer dramatisk presentation och större muskelstelhet. Det är lätt att behandla och bör inte missas. Andra reumatiska sjukdomar kan associeras med fibromyalgi, särskilt reumatoid artrit, systemisk lupus erytematos och polymyosit. Fibromyalgisk-liknande symtom kan också produceras av vissa infektioner såsom hepatit, infektiös mononukleos och Lyme-sjukdom. Alla kan identifieras eller uteslutas med enkla undersökningar såsom ESR, fullblodsantal, leverfunktionstest och eventuellt C-reaktivt protein, reumatoid faktor eller antikroppstest. En delmängd av fibromyalgi-patienter har mild hypotyreos, så sköldkörtelfunktionstester och efterföljande behandling kan göra skillnad för symtom på trötthet. Bortsett från dessa, var medveten om läkemedelsinducerad myalgi, särskilt statiner, ACE-hämmare och kokain. Efter att ha eliminerat ovanstående är det viktigt att acceptera diagnosen fibromyalgi, sluta vidare, mer påträngande, utreda och inrätta ett behandlingssystem så snart som möjligt. 34,44

På grund av den färdiga psykologiska påverkan av fibromyalgi, och dess subjektiva diagnos och bedömning utan bevis från blodprov eller avbildning för att säkerhetskopiera det, har det varit tvivel om dess status som en riktig sjukdom. Sjukdom eller störning kan vara mer lämpliga termer, men det råder ingen tvekan om att det är ett funktionshinder.14 Dessutom verkar det bara namnet fibromyalgi ge vissa patienter tillstånd att gå i pension från det aktiva livet och leva av handikappersättning, en kurs som kognitiv beteendeträning kan användas för att försöka undvika, men en konsekvens är att vissa läkare är ovilliga att ställa diagnosen.

Visst kan kausal attribution och diagnostisk märkning påverka återhämtningen, 45,46 och ”fibromyalgi” har negativa konnotationer, men det finns bevis för att efter diagnos finns en minskning av den tidigare höga nivån av hälso- och sjukvårdskostnader och att patienter med försenad diagnos rapporterar att deras smärta och andra symtom är allvarligare och att deras tillfredsställelse med behandlingen är mindre. Så en tidig diagnos med inledande av behandlingen är viktig, även om det anses att en patient inte skulle svara bra på termen fibromyalgi skulle diagnosen rimligen kunna ges som ”muskulär reumatism” eller ”central känslighetssyndrom” och om så är lämpligt uppgraderas senare till fibromyalgi.

Symtomen på fibromyalgi är mycket känsliga för stress och för yttre faktorer som vädret (det är vanligtvis förbättring på sommaren), familjeproblem eller juridiska problem. Så funktionshinder varierar, ibland ganska brett, vilket gör svaret på behandlingen svårt att tolka. Icke desto mindre är ett användbart hjälpmedel för bedömning av respons det validerade, men självskattade, Fibromyalgia Impact Questionnaire som ger en global bedömning, både psykologisk och fysisk, och ger en rimlig överblick över livskvalitet och hanteringsförmåga.47 Versioner av detta frågeformulär finns att ladda ner från Arthritis Research.48

Slutsats

Fibromyalgi är en otillfredsställande sjukdom att behandla. På grund av deras funktionshindrande symtom är patienterna otillförlitliga vid möten; de är ofta oförmögna att ta mediciner, och när de gör det är de bara delvis lyhörda för det. Några av de mer effektiva behandlingarna är icke-farmakologiska: graderad träning, hydroterapi och kognitiv beteendeterapi, men det är en kamp att behålla dessa. Trots detta är patienter vanligtvis mycket tacksamma för en sympatisk läkare som förstår och tror på sin nöd, även om det finns liten uppenbar förändring i deras symtom.

Intressekonflikt: ingen förklarad

Dr Simon Hayhoe

Tidigare vid smärtlindringsavdelningen, universitetssjukhuset, Colchester

1. CBC News: Health. Kronisk smärtsökande tilldelade miljoner. http://www.cbc.ca/news/health/story/2009/07/07/chronic-pain.html (nås i april 2016).
2. Hayes SM, Myhal GC, Thornton JF, et al. Fibromyalgi och det terapeutiska förhållandet: där osäkerhet möter attityd. Pain Res Manag 2010; 15 (6): 385-91.
3. Choy E, Perrot S, Leon T, et al. En patientundersökning av effekterna av fibromyalgi och resan till diagnos. BMC Health Serv Res 2010; 10: 102.
4. Al-Allaf AW, Dunbar KL, Hallum NS, et al. En fallkontrollstudie som undersöker rollen av fysiskt trauma i början av fibromyalgi syndrom. Reumatologi 2002; 41: 450-3.
5. Buskila D, Neumann L, Vaisberg G, et al. Ökade frekvenser av fibromyalgi efter skada på livmoderhalsen. Artrit reum 1997; 40 (3): 446-52.
6. Bradley LA. Patofysiologi av fibromyalgi. Am J Med 2009; 122: S22-30.
7. Branco JC, Bannwarth B, Failde I, et al. Förekomst av fibromyalgi: en undersökning i fem europeiska länder. Semin Arthritis Rheum 2010; 39: 448-53.
8. Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, et al. Uppskattningar av förekomsten av artrit och utvalda muskuloskeletala störningar i USA. Artrit reum 1998; 41: 778-99.
9. Schweinhardt P, Sauro KM, Bushnell MC. Fibromyalgi: en störning i hjärnan? Neuroscientist 2008; 14 (5): 415-21.
10. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. American College of Rheumatology 1990 kriterier för klassificering av fibromyalgi. Arthritis Rheum 1990; 33 (2): 160-72.
11. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al. American College of Rheumatology preliminära diagnostiska kriterier för fibromyalgi och mätning av symtoms svårighetsgrad. Arthritis Care Res 2010; 62 (5): 600-10.
12. Fibromyalgi-nätverk. Nytt diagnostiskt kriteriekort för klinisk fibromyalgi. http://www.fibromyalgia-support.net/downloads/NewFibroCriteriaSurvey.pdf (nås i april 2016).
13. Wolfe F. New American College of Rheumatology kriterier för fibromyalgi: en tjugoårig resa. Arthritis Care Res 2010; 62 (5): 583-4.
14. Yunus MB. Centrala känslighetssyndrom: ett nytt paradigm och gruppnosologi för fibromyalgi och överlappande tillstånd, och den relaterade frågan om sjukdom kontra sjukdom. Semin Arthritis Rheum 2008; 37: 339-52.
15. Seidel MF, Muller W. Differential farmakoterapi för undergrupper av fibromyalgi-patienter med specifik övervägande av 5-HT3-receptorantagonister. Expert Opin Pharmacother 2011; 12 (9): 1381-91.
16. Rehm SE, Koroschetz J, Gockel U, et al.En tvärsnittsundersökning av 3035 patienter med fibromyalgi: undergrupper av patienter med typiska komorbiditeter och sensoriska symptomprofiler. Reumatologi 2010; 49: 1146-52.
17. Walitt B, Nahin RL, Katz RS, et al. Förekomsten och egenskaperna hos fibromyalgi i den nationella hälsointervjuundersökningen 2012. PLoS One 2015; 10 (9): e0138024.
18. Su CH, Chen JH, Lan JL, et al. Ökad risk för kranskärlssjukdom hos patienter med primär fibromyalgi och de med samtidig comorbiditet. PLoS One 2015: 10 (9): e0137137.
19. Tseng CH, Chen JH, Wang YC, et al. Ökad risk för stroke hos patienter med fibromyalgi: en befolkningsbaserad kohortstudie. Medicin (Baltimore) 2016; 95 (8): e2860.
20. Gracely RH, Petzke F, Wolf JM, et al. Funktionell magnetisk resonanstomografi bevis för förstärkt smärtbehandling vid fibromyalgi. Arthritis Rheum 2002; 46 (5): 1333-43.
21. Napadow V, LaCount L, Park K, et al. Inre hjärnanslutning vid fibromyalgi är förknippad med kronisk smärtintensitet. Artrit Reum 2010; 62 (8): 2545-55.
22. Glas JM. Granskning av kognitiv dysfunktion vid fibromyalgi: en konvergens i arbetsminnet och uppmärksamhetskontroll. Rheum Dis Clin North Am 2009; 35 (2): 299-311.
23. Harris RE, Clauw DJ, Scott DJ, et al. Minskad central mu-opioidreceptortillgänglighet i fibromyalgi. J Neurosci 2007; 27: 10000-6.
24. Moldofsky H, Scarisbrick P. Induktion av neurasthenisk muskuloskeletal smärtsyndrom genom selektiv sömnstegsbrist. Psychosom Med 1976; 38 (1): 35-44.
25. Moldofsky H, Scarisbrick P. England R, et al. Muskuloskeletala symtom och sömnstörningar som inte är REM hos patienter med ”fibrosit syndrom” och friska försökspersoner. Psychosom Med 1975; 37 (4): 341-51.
26. Haack M, Sanchez E, Mullington JM. Förhöjd inflammatorisk markörer som svar på långvarig sömnbegränsning är associerade med ökad smärtupplevelse hos friska frivilliga. Sleep 2007; 30 (9): 1145-52.
27. Rico-Villademoros F, Slim M, Calandre EP. Amitriptylin för behandling av fibromyalgi: en omfattande granskning Expert Rev Neurother 2015; 15 (10): 1123-50.
28. Pease PJ. Ytterligare strategier för behandling av fibromyalgi: rollen av hämmare av serotonin och noradrenalin. Am J Med 2009; 122: S44-55.
29. Hauser W, Bernardy K, Uceyler N, et al. Behandling av fibromyalgi syndrom med gabapentin och pregabalin: en metaanalys av randomiserade kontrollerade studier. Smärta 2009; 145: 69-81.
30. Choy E, Richards S, Bowrin K, et al. Kostnadseffektivitet av pregabalin vid behandling av fibromyalgi från en brittisk pe rspektiv. Curr Med Res Opin 2010; 26 (4): 965-75.
31. Farmer M, Dayani N, Trugman JM, et al. Effekt av milnacipran när det tillsätts pregabalin vid hantering av fibromyalgi: en randomiserad, öppen, kontrollerad studie. Ann Rheum Dis 2010; 69 (suppl 3): 448.
32. Yngre J, Noor N, McCue R, et al. Lågdos naltrexon för behandling av fibromyalgi. Arthritis Rheum 2013; 65 (2): 529-38.
33. Goldenberg DL. Farmakologisk behandling av fibromyalgi och annan kronisk muskuloskeletal smärta. Best Pract Res Clin Rheumatol 2007; 21 (3): 499-511.
34. Hayhoe S. Diagnos och hantering av fibromyalgi: hur och varför. Pain Manag 2011; 1 (3): 267-75.
35. Terry R, Perry R, Ernst E. En översikt över systematiska översikter av komplementär medicin för fibromyalgi. Clin Rheumatol 2012; 31 (1): 55-66.
36. Burgmer M, Petzke F, Giesecke T, et al. Cerebral aktivering och katastrofering under förväntan på smärta hos patienter med fibromyalgi. Psychosom Med 2011; 73 (9); 751-9.
37. Deare JC, Zheng Z, Xue CCL, et al. Akupunktur för behandling av fibromyalgi (översyn). Cochrane Database Syst Rev 2013; 5: CD007070.
38. Ablin J, Fitzcharles M, Buskila D, et al. Behandling av fibromyalgi-syndrom: rekommendationer av nyligen bevisbaserade tvärvetenskapliga riktlinjer. Evid Based Complement Alternat Med 2013; 2013: 485272.
39. Han JS. Elektroakupunktur: ett alternativ till antidepressiva medel för behandling av affektiva sjukdomar? Int J Neurosci 1986; 29 (1-2): 79-92.
40. Han JS. Akupunktur: frisättning av neuropeptid producerad genom elektrisk stimulering av olika frekvenser. Trender Neurosci 2003; 26 (1): 17-22.
41. Han JS. Akupunktur och endorfiner (mini-recension). Neurosci Lett 2004; 361: 258-61.
42. Fais RS, Reis GM, Silveira JW, et al. Amitriptylin förlänger den antihyperalgesiska effekten av 2- eller 100 Hz elektroakupunktur i en råttmodell av smärta efter snitt. Eur J Pain 2012; 16 (5): 666-75.
43. Carville SF, Arendt-Nielsen S, Bliddal H, et al. EULAR evidensbaserade rekommendationer för hantering av fibromyalgi syndrom. Ann Rheum Dis 2008; 67: 536-41.
44. Rahman A, Underwood M, Carnes D. Fibromyalgia BMJ 2014; 348: g1224.
45. Hamilton WT, Gallagher AM, Thomas JM, et al. Prognosen för olika utmattningsdiagnostiska etiketter: en longitudinell undersökning. Fam Pract 2005; 22: 383-8.
46. Huibers MJ, Wessely S.Diagnosen: fördelar och nackdelar med att märka kroniskt trötthetssyndrom. Psychol Med 2006; 36 (7): 895-900.
47. Bennett RM, Friend R, Jones KD, et al. Det reviderade frågeformuläret för fibromyalgi (FIQR): validering och psykometriska egenskaper. Arthritis Res Ther 2009; 11: R120.
48. Den reviderade FIQ (FIQR och SIQR) kan laddas ner från: http://arthritis-research.com/content/11/4/R120/additional/ (nås i april 2016).