Riesige papilläre Bindehautentzündung: Symptome, Ursachen, Diagnose und Management

Der biomikroskopische Befund des normalen Fußwurzelknochens Bindehaut, umfassen eine Gefäßarkade aus feinen, strahlenden Gefäßen, die senkrecht zum Lidrand verlaufen, und eine glatte, feuchte und rosa Oberfläche. Dies wurde als „Satin“ -Auftritt bezeichnet. Im Allgemeinen ist die Oberfläche frei von Papillen, oder es kann ein feines, ziemlich gleichmäßiges papilläres Erscheinungsbild auftreten, das nach dem Einträufeln des Fluoresceinfarbstoffs und der Untersuchung mit einem Kobaltblau-Filter nachweisbar ist. Diese Papillen sind, falls vorhanden, oft kleiner als 0,3 mm. In frühen Fällen können unspezifische Anzeichen einer Entzündung wie eine Verdickung der Fußwurzelbindehaut mit leichter Hyperämie festgestellt werden. Darüber hinaus können bei der Untersuchung auch eine Bulbar-Bindehautinjektion, ein überlegener Hornhautpannus und Hornhauttrübungen festgestellt werden. Mit fortschreitender Krankheit entwickeln sich ungleichmäßige papilläre Veränderungen, und schließlich werden Riesenpapillen gesehen, die als eine papilläre Reaktion von mehr als 0,3 mm definiert sind.

Allansmith teilte die obere Fußwurzeloberfläche in drei Zonen. Zone 1 befindet sich proximal entlang der obersten Kante der Fußwurzelplatte, Zone 3 befindet sich distal neben dem Deckelrand, dazwischen Zone 2. Papillen, die mit GPC im Zusammenhang mit weichen Kontaktlinsen assoziiert sind, erscheinen zuerst in Zone 1 und gelangen zu Zone 2 und 3. Dieses Muster ist in GPC umgekehrt, was auf den Verschleiß von starren gasdurchlässigen (RGP) Kontaktlinsen zurückzuführen ist. Mit RGP-Kontaktlinsen assoziierte Papillen sind typischerweise in Zone 3 neben dem Deckelrand oder der distalen Hälfte des Deckels zu sehen. Diese Papillen sind normalerweise weniger zahlreich und haben ein abgeflachtes Aussehen. Der topografische Unterschied zwischen GPC bei weichen Kontaktlinsen mit großem Durchmesser und RGP-Linsen mit kleinem Durchmesser hängt höchstwahrscheinlich mit dem mechanischen oder immunologischen Stimulus für GPC zusammen. Die Bindehaut wird im Verlauf der Krankheit nacheinander betroffen. In den frühen Stadien kommt es zu einer Hyperämie der Bindehaut mit teilweisem Verlust des Gefäßmusters der Bindehaut. Die Papillengröße beträgt ca. 0,3 mm. Mit fortschreitender Krankheit kommt es zu einer stärkeren Verstopfung der Fußwurzeloberfläche mit Verlust des Gefäßmusters. In schweren Fällen ist die Fußwurzelplatte mit einer vollständigen Verschleierung des Gefäßmusters verdickt. Dieses Stadium kann mit subkonjunktivalen Narben verbunden sein.

Die Charakterisierung der Größe und Lage der Papillen ist hilfreich, um klinische Befunde mit den Symptomen des Patienten zu korrelieren. Die Abgrenzung der oberen Fußwurzelplatte in drei Zonen sowie zwei Bereiche medial und lateral kann für den Kliniker hilfreich sein, um festzustellen, ob die Befunde innerhalb der normalen Varianz liegen oder ob sie eine Krankheit darstellen. Beispielsweise werden große Papillen in der Übergangs- oder Übergangszone nicht als pathologisch angesehen und sollten bei der Beurteilung der oberen Tarsalkonjunktiva nicht berücksichtigt werden.

Biomikroskopische Befunde können ebenfalls auftreten hilfreich sein, da die Position und das Aussehen der Papillen mit der Art und dem Material der Linse zusammenhängen. Träger weicher Kontaktlinsen zeigen häufig eine generalisierte papilläre Reaktion, während diejenigen, die starre gasdurchlässige Linsen oder Silikonhydrogele tragen, Papillen lokaler manifestieren. Träger weicher Linsen bilden normalerweise Papillen, die dem oberen Rand der Fußwurzelplatte am nächsten liegen, und entwickeln eine diffuse Beteiligung, während Träger starrer Linsen und Träger von Silikon-Hydrogel-Linsen Papillen in der Nähe des Lidrandes entwickeln und in einem lokaleren Muster fortbestehen.

Darüber hinaus können andere damit verbundene Anzeichen und Symptome bei der Diagnose von GPC hilfreich sein. Diese Anzeichen und Symptome werden häufig in vier Stadien eingeteilt:

Stadium 1 oder präklinische Erkrankung: Beim Aufwachen wird normalerweise ein minimaler Schleimausfluss festgestellt, und bei Patienten kann es gelegentlich zu Juckreiz kommen Linsenentfernung. Die Untersuchung der Linse zeigt eine milde Proteinbeschichtung. Die Fußwurzelbindehaut kann normal erscheinen oder eine leichte Hyperämie mit normalen Gefäßstrukturen aufweisen.

Stadium 2 oder leichte Erkrankung: Es gibt eine erhöhte Schleimproduktion zusammen mit Juckreiz und erhöhter Linse Bewusstsein und ausgeprägte Beschichtung der Kontaktlinse. Es kann zu Sehstörungen kommen. Eine leichte bis mäßige Injektion der Fußwurzelbindehaut wird mit einem gewissen Verlust des normalen Gefäßmusters beobachtet (d. H. Oberflächliche Gefäße sind typischerweise verdeckt, aber tiefere Gefäße sind immer noch sichtbar). Die bei der Untersuchung festgestellte papilläre Reaktion kann eine Variabilität hinsichtlich der Größe der Papillen zeigen. Einige der Papillen messen zu diesem Zeitpunkt 0,3 mm oder mehr und können am besten bei Untersuchung mit einem Kobaltblau-Filter nach Instillation von Fluorescein-Farbstoff nachgewiesen werden.

Stadium 3 oder mittelschwere Erkrankung: Juckreiz und Schleimbildung treten zusammen mit der Linsenbeschichtung häufiger auf, und Patienten haben häufig Schwierigkeiten mit der Linsentoleranz und halten die Linse sauber . Erhöhtes Objektivbewusstsein und übermäßige Linsenbewegung mit Blinken führen zu Sehschwankungen und einer Verkürzung der Linsenverschleißzeit. Die Fußwurzel zeigt eine deutliche Verdickung und Injektion mit einer Verschleierung des normalen Gefäßmusters. Die Papillen nehmen sowohl an Größe als auch an Anzahl zu, und die Papillen scheinen infolge von Veränderungen im darunter liegenden Gewebe (z. B. subkonjunktivale Fibrose und Verdickung) stärker erhöht zu sein.

Stadium 4 oder schwere Krankheit: Patienten können ihre Linsen häufig überhaupt nicht tragen, mit starken Beschwerden und trübem Sehen beim ersten Einsetzen der Linse. Es gibt eine übermäßige Linsenbewegung und eine schlechte Zentrierung der Kontaktlinse. Es ist auch eine erhöhte Schleimsekretion zu beobachten, oft bis zu dem Punkt, an dem die Augenlider morgens zusammenkleben. Das normale Gefäßmuster ist vollständig verdeckt und die Papillen haben sich auf eine Größe von 1 mm oder mehr vergrößert. Es kann zu subkonjunktivalen Narben und Fluoresceinfärbungen der Papillenspitzen kommen.

Es ist wichtig zu beachten, dass diese Stadien zwar zur Charakterisierung der Krankheit beitragen können Die Präsentation des Patienten ist häufig variabel. Einige Patienten haben möglicherweise nur minimale Beschwerden, zeigen jedoch deutliche entzündliche Veränderungen an der Fußwurzelbindehaut. Im Gegensatz dazu können Patienten mit schweren Symptomen nur leichte oder frühe Fußwurzelveränderungen aufweisen. Auch wenn GPC häufig bilateral festgestellt wird, können die klinischen Befunde stark asymmetrisch sein. In einigen Fällen ist die Ungleichheit zwischen den Augen leicht zu erklären (z. B. schlechte Linsenanpassung), in anderen Fällen wird jedoch kein spezifischer Grund bestimmt.

Somit sind Anzeichen von GPC :

– Erhöhter Schleimausfluss. Ein erhöhter Schleimausfluss bei GPC ist auf eine vergrößerte Oberfläche und Dicke des Epithels mit einer daraus resultierenden Zunahme der Gesamtzahl der Becherzellen zurückzuführen. Es gibt auch eine erhöhte Schleimsekretion durch Nicht-Becher-Epithelzellen.

– Es können erhebliche CL-Proteinablagerungen vorhanden sein.

– Übermäßige CL-Mobilität aufgrund der Erfassung des Oberlids.

– Überlegene Tarsalhyperämie und Papillen; Per Definition haben „Riesen“ -Papillen einen Durchmesser von > 1,0 mm, aber das klinische Syndrom der mechanisch induzierten papillären Konjunktivitis weist üblicherweise nur feine / mittlere Papillen auf, insbesondere bei frühen oder leichten Erkrankungen / p>

– Bei größeren Papillen können fokale apikale Ulzerationen und weißliche Narben auftreten.

– Ptosis kann hauptsächlich auftreten

Das pathognomonische Anzeichen einer Krankheit ist die Papillenbildung an der oberen Tarsal-Bindehaut. Das Vorhandensein von Papillen größer als 0,3 mm in Verbindung mit dem Vorhandensein der Symptome ist diagnostisch für GPC.

Histologische / immunhistochemische Studien:

Neutrophile und Lymphozyten sind im Epithel und in der Substantia propria des normalen Bindehautgewebes vorhanden. Mastzellen und Plasmazellen sind ebenfalls vorhanden, obwohl sie an die Substantia propria gebunden sind. Bei Patienten mit GPC nehmen diese Zellen an Zahl zu und kommen häufig im gesamten Epithel und in der Substantia propria vor. Sie treten in Verbindung mit anderen Entzündungszellen wie Basophilen und Eosinophilen auf. Eine Erhöhung der Zytokine und Chemokine im Tränenfilm von GPC-Patienten deutet auf einen möglichen allergischen Mechanismus für die Entwicklung einer Krankheit hin. Lokal produziertes Tränen-Immunglobulin (z. B. IgE, IgG und sogar IgM in schweren Fällen) ist auch bei Tränen von GPC-Patienten erhöht.

Die proteinhaltigen Ablagerungen auf der Linsenoberfläche wurden als möglicher Nidus für die Entwicklung einer Entzündung und damit der mit GPC assoziierten Papillen angeführt. Der Linsentyp und das Material beeinflussen auch die Geschwindigkeit und Menge der Akkumulation der Proteinbeschichtung.

Die Art dieser Ablagerungen ist bei Patienten mit und ohne GPC ähnlich. Diejenigen, die von GPC betroffen sind, haben im Allgemeinen mehr Beschichtung auf ihren Kontaktlinsen. Immunglobulin G, A und M (IgG, IgA und IgM) finden sich auch in den Proteinablagerungen auf GPC-assoziierten Kontaktlinsen.

GPC sollte von solchen Bedingungen unterschieden werden as:

– Allergische Konjunktivitis.

– Virale Konjunktivitis.

– Bakterielle Konjunktivitis.

– Chlamydien-Urogenitalinfektionen.

– Angeborene Ptosis.

Management

Das Management sollte unter ärztlicher Aufsicht durchgeführt werden.

Andere Die Ursache für Bindehautpapillen sollte ausgeschlossen werden, ebenso wie eine CL-Unverträglichkeit aufgrund anderer Ursachen, wie z. B. einer Reaktion auf Linsenreinigungslösungen und trockene Augen.

Die GPC-Behandlung ist gerichtet beim Reduzieren oder Eliminieren jeglicher mechanischer Stimulation und Linsenbeschichtung von den Kontaktlinsen oder beim Modulieren der Immunantwort auf die antigenen Proteine auf der Linsenoberfläche. Abhängig von der Schwere der Erkrankung müssen möglicherweise mehrere oder alle Strategien zur Reduzierung der Linsenbeschichtung oder der mechanischen Stimulation angewendet werden.

Das ultimative Ziel bei der Behandlung von Patienten mit GPC soll es ihnen ermöglichen, ihre Kontaktlinsen weiter zu tragen.

Es wurde nicht berichtet, dass Personen, die Tageslinsen verwenden, GPC entwickeln.

Entfernung des Stimulus:

– Maßnahmen zur Verringerung der Exposition gegenüber den antigenen Proteinen auf der Kontaktlinse:

1. CL-Verschleiß sollte für einige Wochen unterbrochen und die aktuellen Linsen ersetzt werden. Bei leichten bis mittelschweren Erkrankungen kann dies zur Lösung ausreichend sein. Bei schwerer CLPC kann ein längeres Intervall ohne Linsenverschleiß erforderlich sein.
2. Verringern der Linsenverschleißzeit.
3. Ändern des Designs der Kontaktlinse.
4. Ändern der Linse Material.
5. Verkürzung des Kontaktlinsenaustauschintervalls.

– Beurteilung des Status und der Passform einer Augenprothese.

– Ersatz der Augenprothese durch eine neue Prothese (vorzugsweise mit biokompatiblem Material-Biocoat beschichtet).

– Beseitigung anderer zugrunde liegender Ursachen wie freiliegende Nähte oder einer Skleraschnalle.

– Teilentfernung, Revision mit nicht durchdringender Drainageoperation oder Implantation einer Glaukomdrainagevorrichtung zur Filterung bleb.

– Bei schweren oder refraktären Erkrankungen kann es erforderlich sein, den Kontaktlinsenverschleiß zu beenden, eine Brille zu ersetzen oder eine refraktive Operation durchzuführen.

Sorgen Sie für eine effektive Reinigung von CL- oder Augenprofis These:

– Änderung der Art der CL-Lösung, insbesondere Absetzen konservierungsmittelhaltiger Präparate. Reinigungs-, Spül- und Lagerlösungen, die Konservierungsmittel wie Thiomersal und Chlorhexidin enthalten, sollten verworfen werden.

– Umstellung auf monatliches, dann tägliches Einweg-CL, wenn der Zustand nach Erneuerung nicht bestehen bleibt Einweglinsen.

– Starre Linsen bergen ein geringeres CLPC-Risiko, wahrscheinlich weil sie leichter effektiv zu reinigen sind.

– Regelmäßige (mindestens wöchentliche) Verwendung von Kontaktlinsen-Proteinentfernungstabletten (Enzymreinigung).

– Augenprothese: Die Augenprothese sollte mit gereinigt werden Waschmittel und poliert.

Allgemeine Maßnahmen:

– Kalte Kompressen: Kalte Kompressen helfen bei der Verbesserung der Symptome.

Medizinische Therapie:

Zur Kontrolle des Immunsystems sind möglicherweise Medikamente wie Mastzellstabilisatoren und topische Kortikosteroide erforderlich Reaktion.

Die medikamentöse Therapie umfasst:

– Aktuelle künstliche Tränen: Künstliche Tränen sorgen für Schmierung und helfen, die Umweltallergene und Linsenreste wegzuwaschen.

– Topischer kombinierter Vasokonstriktor und Antihistaminikum: Topischer kombinierter Vasokonstriktor und Antihistaminikum wie Antazolin (Antihistaminikum) mit Xylometazolin (Vasokonstriktor) können in einigen Fällen Linderung bringen.

– Topische Mastzellstabilisatoren: Mastzellstabilisatoren sollten bei Patienten mit weicher Kontaktlinse nicht konserviert werden oder können instilliert werden, wenn sich die Linsen nicht im Auge befinden, mit einer Verzögerung von etwa einer halben Stunde nach der Tropfeninstillation zuvor zum Einsetzen der Linse. Die meisten können bei Bedarf langfristig fortgesetzt werden. Beispiele sind Cromolyn-Natrium, Lodoxamid, Nedocromil und Pemirolast. Cromolyn-Natrium in der frühen GPC, insbesondere in Kombination mit sorgfältiger Linsenhygiene, lindert Fremdkörpergefühl, Trockenheit, Verstopfung, Schleimproduktion und papilläre Größe.

– Aktuell Selektive H1-blockierende Antihistaminika der zweiten Generation: Topische selektive H1-Rezeptorblocker sind bei der Kontrolle von Anzeichen und Symptomen besser als Vasokonstriktoren allein oder in Kombination mit unspezifischen Anti-Histamin-Augentropfen. Die Gruppe enthält Medikamente wie Emedastin und Levocabastin. Topische H1-Antihistaminika der zweiten Generation sind viel selektiver und reduzieren somit das Auftreten unerwünschter Arzneimittelwirkungen wie Schläfrigkeit / Beruhigungswirkung, trockenes Auge und trockener Mund erheblich.

– Selektive H1-blockierende Antihistaminika und topische Mastzellstabilisatoren (doppelt wirkende Arzneimittel): Wirkstoffe wie Azelastin, Epinastin, Bepotastin, Olopatadin und Ketotifen haben beide Mastzell- stabilisierende und antihistaminische Eigenschaften. Diese Mittel setzen relativ schnell ein. Topische Kombinationslösung aus Antihistaminikum und Mastzellstabilisator kann eine pharmakologische Zusatzbehandlung bieten. Kombinierte Antihistaminikum / Mastzellstabilisatoren reichen im Allgemeinen aus, ohne den Patienten den bekannten Risiken topischer Kortikosteroide auszusetzen. Die meisten Patienten benötigen keine aggressivere Behandlung.

– Nichtsteroidale entzündungshemmende Arzneimittel (NSAIDs): Nichtsteroidale entzündungshemmende Präparate wie Ketorolac und Diclofenac können sich verbessern Symptome. Die Kombination eines dieser Mittel mit einem Mastzellstabilisator ist bei einigen Patienten ein wirksames Regime.

– Topische Kortikosteroide: Topische Steroide wie Fluormetholon oder Loteprednol können verwendet werden. Topische Steroide können für die akute Phase resistenter Fälle verwendet werden, insbesondere in Fällen, in denen eine wirksame Entfernung des Stimulus schwierig ist, wie bei blebbedingten Erkrankungen.

Kurzfristig topisches Kortikosteroid mit niedriger Potenz, das gleichzeitig mit einem kombinierten Antihistaminikum / Mastzellstabilisator (doppelt wirkende Arzneimittel) angewendet wird, ist eine wirksamere Behandlung als eine Monotherapie mit beiden separat.

Dort Die Langzeitanwendung topischer Steroide bei der Behandlung aufgrund von Komplikationen (Entwicklung von Katarakt, Glaukom oder überlagerten Infektionen) spielt keine Rolle.

– Immunmodulator-Medikamente: Es wurde festgestellt, dass ein immunmodulierendes Medikament wie Tacrolimus-Salbe in seiner Wirksamkeit ohne die Nebenwirkungen von Kortikosteroiden bei der Behandlung von GPC mit Fluormetholon vergleichbar ist. (http://reference.medscape.com/medline/abstract/22821643).

Topische Tacrolimus-Salbe für schwere GPC-Fälle, die auf eine konventionelle Therapie nicht ansprechen, scheint eine wirksame alternative Behandlung zu sein (http://reference.medscape.com/medline/abstract/18216583).

Die Modulation der Immunantwort für GPC konzentriert sich hauptsächlich auf die topische Therapie, am häufigsten auf Mastzellstabilisatoren und Loteprednol. Mastzellstabilisatoren können bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer GPC verwendet werden, bei denen trotz Änderungen des Kontaktlinsendesigns oder des Polymers erneut Symptome auftraten. Es wurde festgestellt, dass die Verwendung von Steroiden wie Loteprednol das Vorhandensein von Papillen, Juckreiz und Linsenunverträglichkeit verringert. Eine chronische Behandlung mit einem Steroid wird in diesen Fällen jedoch im Allgemeinen nicht empfohlen.

Eine Kombination der beiden Optionen scheint am besten geeignet zu sein, um die Behandlung für den an GPC leidenden Patienten einzuleiten.

Für Stufe 1 kann eine häufigere Beobachtung (z. B. 4-6 Monate Follow-up) alles sein, was erforderlich ist, da diese Personen im Allgemeinen asymptomatisch sind, aber prädisponiert sind

Die Behandlung für Stadium 2 bis Stadium 3 sollte mit dem Absetzen der Kontaktlinsen für etwa 2 bis 4 Wochen beginnen, mit einer Neubewertung der Bindehaut und einer erneuten Anpassung mit häufigem Austausch von Kontaktlinsen. Diese können von Tageslinsen bis zu Linsen reichen, die alle 2 Wochen ausgetauscht werden. Für diejenigen, die ihre Linsen alle 1-2 Wochen wechseln, wird ein Linsenreinigungsschema unter Verwendung eines Reinigers auf Wasserstoffperoxidbasis (Desinfektion durch Wasserstoffperoxid scheint die Bindehaut am wenigsten wahrscheinlich weiter zu traumatisieren) bevorzugt. Wenn trotz einer Änderung des Linsentyps und des Polymers wieder Symptome auftreten, setzen Sie die Linsen für weitere 2 bis 4 Wochen ab, setzen Sie eine tägliche Einweglinse (oder RGP-Linse) ein und fügen Sie einen Mastzellstabilisator hinzu. Diese Patienten sollten im Allgemeinen 3-4 Mal pro Jahr neu untersucht werden.

Bei schwerer Erkrankung oder Stadium 4 kann ein Absetzen des Kontaktlinsenverschleißes erforderlich sein mindestens 4 Wochen, zusammen mit dem Umrüsten der Kontaktlinse mit einer Tageslinse oder einer RGP-Linse. Überprüfen Sie die Auflösung der damit verbundenen Befunde der Hornhaut- und apikalen Papillenfärbung. Das Aussehen und die Größe der Papillen dürfen sich im Verlauf der Behandlung bei schwerer GPC nicht ändern. Wenn die damit verbundenen Entzündungszeichen abgeklungen sind, können Versuche, den Patienten mit einer neuen Linse auszurüsten, zu einer höheren Erfolgsrate führen. Wenn der Patient mit einer Kontaktlinse zum täglichen Tragen ausgestattet wird und die Linse in einem Intervall von 4 Wochen oder weniger ersetzt, verringert sich die Entwicklungsrate der GPC.

Wenn vorhanden Wenn keine Reaktion und Anzeichen und Symptome bestehen bleiben, muss möglicherweise die Verwendung von Kontaktlinsen eingestellt werden.

Chirurgische Therapie:

– Refraktive Chirurgie: Refraktive Chirurgie wie die laserunterstützte In-situ-Keratomileusis (LASIK) kann bei Patienten in Betracht gezogen werden, die eine konservative Behandlung ablehnen. Dies hilft bei der Vermeidung von Kontaktlinsen.

Die therapeutische Wirkung wird nachgewiesen durch:

– Rückkehr der Kontaktlinsentoleranz.

– Verminderter Schleim in Tränen.

– Unterdrückung des Augenjuckens.

– Verminderte Hyperämie der Fußwurzelbindehaut.

– Verminderte Entzündung der Riesenpapillen.

Die Besserung der Symptome ist bei der Beurteilung der therapeutischen Wirkung wichtiger als die klinischen Symptome.

Prognose:

Die Gesamtprognose einer riesigen papillären Konjunktivitis ist gut. Etwa 80% der Patienten können bei angemessener Behandlung wieder bequem Kontaktlinsen tragen.

Eine riesige papilläre Konjunktivitis war eine häufige Ursache für vorübergehende und dauerhafte Kontaktlinsenunverträglichkeiten.

Bei einigen Patienten können die Augenlider nach Auflösung der GPC wieder zu ihrem normalen Aussehen zurückkehren, während bei anderen Patienten manchmal über lange Zeiträume kleine, weiß gekappte Narben von Riesenpapillen zurückbleiben auf unbestimmte Zeit.

Die Patienten sollten über die chronische Natur der Krankheit und ihre klinischen Symptome (z. B. Juckreiz der Augen, Schleimausfluss und Kontaktlinsenunverträglichkeit) aufgeklärt werden. Dem Patienten sollte geraten werden, innerhalb einer Woche nach rezidivierenden Symptomen zu präsentieren. Der Patient sollte die angemessene Reinigung und Nachsorge von Kontaktlinsen verstehen.

Prävention

Präventive Methoden zur Verringerung der Prävalenz von GPC bei Wassernutzern -gel-Kontaktlinsen sind:

– Erhöhte Häufigkeit des Kontaktlinsenwechsels.

– Verringerte Tragezeit

– Desinfektion mit Wasserstoffperoxid.

– Rechtzeitige angemessene professionelle Überwachung.

– Strenge Reinigungsmaßnahmen (insbesondere bei Enzymtabletten).

Eine verstärkte Enzymreinigung von starren Linsen scheint ebenfalls prophylaktisch zu sein.