Uso de clonidina e trazodona para transtornos de comportamento baseados na ansiedade em cães

O uso de fármacos psicoativos na medicina comportamental veterinária provou ser inestimável no tratamento de transtornos baseados na ansiedade. Sem o uso apropriado e criterioso desses medicamentos, muitos cães teriam muito menos probabilidade de responder à terapia de modificação de comportamento. Medicamentos como fluoxetina e sertralina (inibidores seletivos da recaptação da serotonina) e clomipramina (um antidepressivo tricíclico) podem permitir a terapia bem-sucedida para muitos animais que experimentam condições como ansiedade de separação, fobia de tempestade e agressão baseada no medo.

Em alguns casos, entretanto, o uso de um único agente farmacêutico não fornece efeitos ansiolíticos suficientes para atingir um resultado adequado. Quando um paciente não responde à monoterapia com um SSRI ou um TCA, os médicos têm três opções:

1. Aumente a dose do medicamento se a dose máxima típica não tiver sido atingida ou se o paciente não apresentar efeitos colaterais indesejáveis.

2. Mude para um medicamento diferente.

3. Aumente o primeiro medicamento com um segundo medicamento.1

GETTY IMAGES / ELKE VOGELSANG

Se as duas primeiras etapas se mostrarem ineficazes no manejo do caso, a terapia medicamentosa combinada é uma alternativa viável. Numerosas combinações possíveis de agentes podem ser usadas para gerenciar casos particulares. Neste artigo, revisamos o uso de clonidina e trazodona em cães, dois medicamentos que estão sendo usados com mais frequência em práticas de especialidades comportamentais para gerenciar uma variedade de problemas de comportamento baseados na ansiedade.

CLONIDINA

A clonidina é classificada principalmente como um agonista alfa-2. (Um exemplo de outro agonista alfa-2 usado em medicina veterinária é o sedativo injetável dexmedetomidina.) Os agonistas alfa-2 aumentam a atividade do adrenoreceptor alfa-2. O aumento no funcionamento do adrenoreceptor alfa-2 resulta em uma diminuição na liberação de norepinefrina do locus ceruleus. Por meio de sua ativação do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal, a norepinefrina está associada a respostas baseadas no medo, como maior vigilância e excitação.2 Isso pode prejudicar a capacidade do paciente de relaxar em situações estressantes, especialmente quando os estímulos desencadeadores não podem ser evitados ou controlada. Exemplos comuns disso incluem encontrar pessoas ou cães desconhecidos durante caminhadas ou quando pessoas desconhecidas entram em uma casa.

A clonidina também é usada como um agente anti-hipertensivo. Tem meia-vida curta (7,7 horas em pessoas2), com seu efeito reduzindo em quatro a seis horas. Faltam dados farmacocinéticos para cães.

Indicações e dosagem

Na medicina veterinária do comportamento, a clonidina é mais frequentemente usada como um suplemento -em agente, combinado com um SSRI como a fluoxetina ou um TCA como a clomipramina. Geralmente é dosado conforme a necessidade, mas pode ser administrado a cada oito horas. Deve ser administrado uma ou duas horas antes da exposição a um estressor antecipado.

Cl a onidina é comumente usada para tratar fobias de ruído (incluindo tempestades e respostas a ruído generalizadas), ansiedade de separação e agressão baseada no medo com gatilhos identificáveis. Geralmente, é um agente eficaz quando o aumento da excitação ou reatividade é uma preocupação. A clonidina tem uma ampla faixa de dosagem (0,01 a 0,05 mg / kg). Ele está disponível em comprimidos de 0,1, 0,2 e 0,3 mg.

Tenha em mente que nenhum dado suporta as recomendações de dose (por exemplo, biodisponibilidade oral, meia-vida); as recomendações são anedóticas, bem como extrapoladas de dados humanos. Portanto, a comunicação próxima com o cliente é vital para determinar uma dose eficaz sem efeitos colaterais excessivos.

Efeitos colaterais potenciais

Os efeitos colaterais da clonidina podem incluir boca seca, ataxia, constipação e sedação. Tenha cuidado ao usar clonidina em pacientes com doença cardíaca existente.3 Começar na extremidade inferior da faixa de dosagem e diminuir gradualmente para cima pode ajudar a minimizar a gravidade dos efeitos colaterais.

A clonidina é metabolizada pelo fígado e excretada pelos rins, portanto, tenha cuidado em pacientes com função renal ou hepática comprometida. Também tenha cuidado ao usar clonidina em pacientes com doença cardíaca preexistente, pois ela diminui o débito cardíaco.

A clonidina pode produzir uma resposta bifásica dose-dependente na pressão arterial, com doses mais baixas produzindo hipotensão mediada central, mas doses mais altas produzindo vasoconstrição mediada periférica e hipertensão (mediada por alfa-2). O uso de clonidina em pacientes que também recebem agentes que afetam a função do nó atrioventricular (por exemplo, digoxina, bloqueadores dos canais de cálcio ou betabloqueadores) pode resultar em bradicardia ou bloqueio do nó atrioventricular.4

Se a clonidina foi usada diariamente para um período prolongado, considere a retirada lenta para diminuir a chance de hipertensão de rebote.

TRAZODONA

A Trazodona é classificada como um antagonista do receptor da serotonina e inibidor da recaptação (SARI).Inibe a atividade no receptor pós-sináptico da serotonina 5-HT2A e atua como um inibidor pré-sináptico da recaptação da serotonina. É usado como um agente adjuvante com TCAs e SSRIs para ajudar a controlar transtornos relacionados à ansiedade e facilitar o sono.

A trazodona também pode ser um antagonista alfa-1, resultando em hipotensão. É metabolizado pelo sistema do citocromo P450 hepático e atinge seu pico de concentração plasmática em 445 ± 271 minutos; sua meia-vida é de 169 ± 53 minutos após uma única dose oral.5

Indicações e dosagem

A trazodona pode ser administrada conforme a necessidade, diariamente a cada oito horas ou até usando uma combinação dos dois horários. Por causa da ampla variação em atingir o pico de concentração plasmática e em sua meia-vida, é importante reconhecer que a dosagem deve ser ajustada para levar em conta essa variabilidade individual. A dosagem diária regular é mais comum com transtornos de ansiedade generalizada nos quais é difícil identificar um gatilho específico, e a dosagem conforme a necessidade é usada quando esses estímulos podem ser reconhecidos de forma previsível. Portanto, a trazodona é usada em situações em que há um estímulo identificável, como tempestades, ou antes da partida de um proprietário em casos de ansiedade de separação.6

Trazodona é administrada em doses de 1,7 a 9,5 mg / kg por via oral a cada oito a 24 horas. Recomenda-se começar a dosagem de 2 a 3 mg / kg por via oral a cada 24 horas e, em seguida, diminuir gradualmente até o efeito. A dosagem na extremidade inferior da faixa deve ser suficiente quando a trazodona é usada junto com uma dose primária agente como um TCA ou um SSRI. Trazodone também pode ser usado como um único agente. Trazodone está disponível em comprimidos de 50, 100, 150 e 300 mg.

Potenciais efeitos colaterais Os efeitos colaterais geralmente incluem efeitos gastrointestinais (vômitos e diarreia), sedação, ataxia, hipotensão, excitação ou agitação e respiração ofegante. O priapismo é um efeito colateral raro em pessoas, portanto, tenha cuidado ao usar trazodona em cães machos reprodutores.

Quando combinado com um SSRI ou um TCA, a trazodona pode aumentar o risco de convulsões devido a um desconhecimento sem etiologia, mas considere que pode ser uma consequência da síndrome da serotonina (consulte a barra lateral “Síndrome da serotonina: fique atento”). SSRIs e TCAs também podem aumentar as concentrações plasmáticas de trazodona. Além disso, as concentrações plasmáticas de digoxina podem aumentar com a administração de trazodona.4,7

Síndrome da serotonina: fique atento

A maioria dos efeitos colaterais diminui com o tempo, por isso, muitas vezes, esperar é o melhor resposta ao aparecimento de efeitos colaterais leves a moderados. É melhor começar na extremidade inferior da faixa de dosagem para limitar os efeitos colaterais. Administre uma dose em níveis mais baixos por três dias e, em seguida, diminua gradualmente conforme necessário.8

CONSIDERAÇÕES DE DOSAGEM DE MÚLTIPLAS DROGAS

Os efeitos colaterais mencionados anteriormente e nesta seção são tipicamente transitórios e suave. Em alguns casos, entretanto, esses efeitos podem ser mais prolongados e graves. Certifique-se de educar os clientes sobre os possíveis efeitos colaterais e diga-lhes para contatar você ou outro veterinário imediatamente se houver qualquer dúvida.

Se você encontrar efeitos adversos, pode diminuir a dose (redução de 50% é comum) ou, em casos mais graves, interromper completamente a medicação. Os compostos com meia-vida mais longa, como os SSRIs, podem ser descontinuados abruptamente, se necessário. Mas com compostos de ação mais curta, como os TCAs, a dose deve ser gradualmente reduzida para minimizar os sinais de abstinência. Da mesma forma, a trazodona e a clonidina devem ser suspensas lentamente se tiverem sido administradas duas ou três vezes ao dia por um período prolongado. A retirada gradual é útil em todos os casos em que é necessário determinar a dose eficaz mais baixa.

Os ajustes de dose para SSRIs devem ser feitos em incrementos de quatro a seis semanas, enquanto os compostos de ação mais curta podem ser ajustados a cada uma ou duas semanas. Não há necessidade de suspender esses medicamentos antes da anestesia, mas considere reduzir a sedação pré-medicação para minimizar as interações.

Outros fatores a serem considerados ao administrar medicamentos psicoativos incluem o seguinte:

• Os agentes serotonérgicos (ISRSs, TCAs e SARIs) podem diminuir as concentrações de triiodotironina e tiroxina.

• Medicamentos serotonérgicos, como SSRIs, TCAs e SARIs, não devem ser combinados com inibidores da monoamina oxidase (IMAO). Os IMAOs comumente usados em medicina veterinária incluem selegilina e amitraz. Esses medicamentos podem precipitar uma condição chamada síndrome da serotonina quando usados em combinação (consulte a barra lateral “Síndrome da serotonina: fique alerta”). A combinação de agentes serotonérgicos com tramadol pode ter efeitos semelhantes.

• Realize um teste de base de dados de pré-medicação, incluindo um hemograma completo, perfil químico do soro e urinálise. Repita este teste dentro de um ou dois meses após o início da medicação e novamente a cada seis a 12 meses.

• Para pacientes com histórico de doença cardíaca, considere a realização de um eletrocardiograma de linha de base ao prescrever medicamentos serotonérgicos, como SSRIs, TCAs e SARIs, principalmente se uma terapia combinada estiver sendo usada.

• Considere dar aos clientes um folheto descrevendo os possíveis efeitos da clonidina e trazodona para educá-los sobre quando devem entrar em contato com o veterinário.9 (Baixe um folheto do cliente em dvm360.com/PsychopharmEffects .)

• Qualquer medicamento serotonérgico (TCAs, SSRIs e SARIs como a trazodona) pode agravar as convulsões em pacientes com histórico de crises epilépticas e também não deve ser usado em gestantes ou animais reprodutores.10

• Por causa de sua propensão para inibir a atividade da enzima hepática do citocromo P450, os ISRSs e os TCAs devem ser usados com cautela com drogas que dependem do mesmo sistema metabólico. Estes incluem narcóticos, tramadol, benzodiazepínicos, cetoconazol e carbamazepina.3

• O fenobarbital pode reduzir as concentrações plasmáticas de SSRIs e TCAs devido ao seu efeito de indução no sistema do citocromo P450, aumentando assim metabolismo hepático de medicamentos nessas duas classificações.9 Da mesma forma, como os SSRIs e os TCAs podem suprimir a atividade do citocromo P450, há um potencial para que esses compostos resultem em concentrações aumentadas de fenobarbital e outros medicamentos que dependem do sistema do citocromo P450 para seu metabolismo.

RESUMO

A terapia adjuvante para transtornos comportamentais baseados na ansiedade em medicina veterinária pode aumentar muito a probabilidade de um resultado benéfico. A clonidina e a trazodona são dois agentes usados com mais frequência na medicina comportamental veterinária e podem ser usados em combinação com medicamentos serotonérgicos mais tradicionais para ajudar a implementar um plano de modificação de comportamento. O cuidado na dosagem e a comunicação diligente com o cliente podem minimizar os efeitos colaterais e aumentar a satisfação do cliente quando esses medicamentos são prescritos para seus cães.

John J. Ciribassi, DVM, DACVB e Kelly Ballantyne, DVM, Chicagoland Veterinary Behavior Consultants, 1042 Mountain Glen Way, Carol Stream, IL 60188.

Nota do editor: Dr. Ciribassi é co-autor do recentemente disponível Decoding Your Dog: The Ultimate Experts Explain Common Dog Behaviorists e Revelam Como Prevenir ou Mudar Uns Desejados (Houghton Mifflin Harcourt), o primeiro livro de comportamento para donos de animais de estimação do American College of Veterinary Behaviorists.