Pygeum (Português)

Introdução

Introdução

A casca da ameixeira africana (Pygeum africanum, também conhecido como Prunus africana) tem sido usada tradicionalmente para o desconforto da hipertrofia benigna da próstata (BPH) pelo povo Zulu da África. Outros povos da África e Madagascar usam a casca para problemas generalizados do trato urinário, febre, dor de estômago e “loucura” e como afrodisíaco. O conteúdo de ácido cianídrico transmite um sabor agradável de amêndoa, e infusões à base de leite às vezes são substituídas por leite de amêndoa (usado para beber e cozinhar).

Uso

Atualmente, o extrato de pygeum é o tratamento mais popular para os sintomas de HBP na França e é comumente usado para essa condição na Itália e nos Estados Unidos . Comparado com muitos outros tratamentos botânicos populares, o pygeum foi bastante pesquisado; no entanto, não é mencionado nas monografias da Comissão E alemã ou em várias outras referências de medicina botânica comuns. A demanda mundial por extrato de pygeum aumentou tanto que em 1998 foi relatado que a árvore era uma espécie ameaçada. O comércio internacional de pygeum é agora monitorado pela Convenção sobre o Comércio Internacional de Espécies Ameaçadas de Fauna e Flora Selvagem.

Revisão de BPH

BPH é identificada por biópsia em até 80% dos homens com mais de 60 anos de idade. Apenas metade dos homens com sintomas de BPH procuram tratamento médico. Uma pesquisa descobriu que 20% dos homens com mais de 60 anos tinham sintomas de HPB equivalentes aos dos homens submetidos à cirurgia de próstata. Os sintomas associados ao aumento da próstata podem ser obstrutivos (diminuição da força do jato urinário, dificuldade em iniciar ou manter um jato urinário, incapacidade de esvaziar completamente a bexiga e gotejamento pós-miccional) ou irritativos (urgência e urgência incontinência, disúria e aumento da frequência durante o dia e à noite). Alguns sintomas obstrutivos tendem a ser resultado direto da constrição uretral, enquanto outros resultam mais do aumento da excitabilidade muscular, levando à instabilidade da bexiga ou enfraquecimento do músculo detrusor. Acredita-se que o crescimento da próstata seja afetado por andrógenos, especialmente dihidrotes-tosterona. O estradiol, sintetizado a partir da testosterona através da via da aromatase, também pode estar implicado no início da hiperplasia no estroma prostático e no epitélio.

Farmacologia

Como a maioria dos vegetais, o pygeum contém uma ampla variedade de constituintes. A maioria das substâncias bioativas na casca são compostos solúveis em lipídios, incluindo aproximadamente 14% de triterpenos (ácidos oleanólico, crataególico e ursólico), ésteres de ácido ferúlico, como N-docosanol e N-tetracosanol, e fitoesteróis ( -sitosterol, -sitosterol e campesterol). Os triterpenos têm alguma atividade antiinflamatória. Eles inibem as enzimas envolvidas na destruição do tecido conjuntivo e reduzem a formação de prostaglandinas intraprostáticas. Teoricamente, os fitoesteróis competem com os precursores de andrógenos e inibem a biossíntese de prostaglandina. Em estudos com animais, o N-docosanol demonstrou diminuir os níveis de testosterona, hormônio luteinizante e prolactina; no entanto, um estudo humano do extrato de pygeum não encontrou mudanças significativas na testosterona, hormônio folículo-estimulante, hormônio luteinizante ou estrogênios. Outros efeitos atribuídos a extratos inteiros de pygeum incluem normalização do epitélio glandular, aumento das secreções prostáticas, atividade estrogênica e antiestrogênica e inibição da proliferação de fibroblastos.

Mecanismo de ação

Muitos mecanismos podem explicar os efeitos do pygeum na BPH. Estes incluem uma ligeira diminuição nos níveis de testosterona e prolactina (que estimula a síntese intraprostática de diidrotestosterona e a captação de testosterona), uma diminuição na excitabilidade do músculo detrusor, efeitos antiestrogênicos (que podem bloquear o início da hiperplasia), uma diminuição na proliferação de fibroblastos dentro da glândula e um aumento nas secreções prostáticas (o que pode ajudar a aliviar a irritação na uretra). Pygeum inibe a 5-redutase e a ligação da dihidrotestosterona aos receptores de androgênio, embora a inibição seja mínima e não clinicamente significativa. Farmacocinética. Não encontramos informações sobre a absorção, metabolismo, ou eliminação do extrato de pygeum ou de -sitosterol, um dos componentes principais do extrato.

Estudos clínicos

Em ensaios clínicos, cinco a seis meses do tratamento com placebo pode melhorar as pontuações dos sintomas de BPH em 30-40%, uma resposta clinicamente significativa. Este efeito placebo deve ser considerado na interpretação dos resultados dos estudos abertos e na avaliação de sua possível significância clínica.No entanto, a magnitude de melhora demonstrada com placebo não pode ser comparada diretamente com os resultados de um estudo não controlado específico para confirmar estatisticamente a eficácia de um tratamento.

Vários métodos de medição da resposta à terapia de BPH têm sido usados. Homma et al. determinou que o uso combinado de quatro medidas de resultados – o International Prostate Symptom Score (IPSS) (também conhecido como índice de sintomas da American Urological Association), o índice de qualidade de vida do IPSS (IPSS-QOL), a taxa de fluxo urinário máximo (MFR) e volume da próstata – estão bem correlacionados com avaliações clínicas de eficácia por médicos. O uso de menos do que essas quatro medidas resultou em uma correlação muito menor com o julgamento clínico. Outros índices incluem os sistemas de pontuação de Madsen-Iverson e Boyarsky e o dinamarquês Prostate Symptom Score.

Uma revisão de 1995 da terapia com pygeum para BPH listou 32 estudos abertos nos quais foram usados resultados globais ou medidas objetivas e 12 estudos controlados com placebo, um dos quais usou docosanol em vez do que um extrato de pygeum inteiro. Desde essa revisão, dois ensaios de extrato de pygeum, dois ensaios de -sitosterol (com um acompanhamento de 18 meses para um 27) e uma comparação entre pygeum e um extrato de pólen 28 foram publicados.

A revisão de 1995, que incluiu as experiências de 2.262 pacientes, descobriu que o extrato de pygeum melhorou os sintomas e as medidas objetivas da HPB. A melhora foi provavelmente devido aos efeitos combinados na secreção prostática, proliferação de fibroblastos e hipersensibilidade do músculo detrusor. Esses resultados e a alta tolerabilidade do extrato de pygeum levaram os autores a concluir que o pygeum deve ser reavaliado como uma opção de tratamento e comparado com os tratamentos padrão, como os inibidores da 5-redutase. Uma vantagem metodológica desta revisão é que os estudos foram examinados em grupos com base em seu desenho (por exemplo, estudos duplo-cegos e controlados por placebo, comparações abertas e estudos duplo-cegos com controles de tratamento ativo).

O maior ensaio controlado por placebo até hoje foi relatado por Barlet e colegas em 1990. Embora frequentemente citado em revisões, o artigo original foi publicado em alemão e não está claro se os revisores foram capaz de avaliar com precisão a qualidade do estudo. Obtivemos uma tradução para o inglês da publicação original. O ensaio clínico duplo-cego, randomizado e de 60 dias examinou os efeitos do extrato de pygeum (Tadenan) 50 mg duas vezes ao dia versus placebo nos sintomas e objetivo medidas de BPH. O estudo envolveu 263 pacientes com mais de 50 anos de idade, com sintomas de “estágio 1” de BPH por 6-48 meses e com noctúria quantificável. Os pacientes foram excluídos se tivessem outras doenças do trato urinário ou da próstata ou estavam usando drogas (eit simultaneamente ou durante os seis meses anteriores) que melhoraria quaisquer sintomas de HBP. Após dois meses, as diferenças entre os grupos foram significativas para todas as medidas de resultados objetivos primários. O volume de urina aumentou 12% no grupo do pygeum versus 3,2% no grupo do placebo, o volume residual de urina diminuiu 24,5% no grupo do pygeum versus 3,5% no grupo do placebo, as micções noturnas caíram de 2,9 para 2,0 no grupo do pygeum versus 2,7 para 2,2 no grupo do placebo e as micções diurnas caíram de 7,2 para 5,8 no grupo do pygeum contra 7,2 para 6,6 no grupo do placebo. A MFR aumentou significativamente de uma linha de base de 13,5 mL / seg para 15,7 mL / seg no grupo pygeum e não mudou significativamente no grupo de placebo (14,0 mL / seg. Na linha de base versus 14,6 mL / seg em dois meses). O volume da próstata, conforme estimado por exame retal digital, não mudou.

Melhoria ou eliminação de medidas de resultado subjetivas secundárias de hesitação, jato de urina fraco, gotejamento noturno e sensação de resíduo urina foi relatada por 55,8-62,0% dos pacientes no grupo do pygeum e 33,3- 43,2% dos que receberam placebo. O jato urinário intermitente, outra medida de desfecho secundário, mostrou a menor melhora (35,2% dos que receberam pygeum e 26,9% dos que receberam placebo). Tanto os médicos quanto os pacientes avaliaram o tratamento com pygeum como geralmente bem-sucedido em 65,6% dos casos, em comparação com as taxas de sucesso de 30,8% e 40,7% no grupo de placebo, conforme avaliado por médicos e pacientes, respectivamente. Quatro pacientes em cada grupo desistiram do estudo. Diarréia, constipação, tontura, dores de estômago e visão turva foram relatados em três pacientes tratados com pygeum que desistiram. Diarreia leve e transitória foi relatada após o estudo por dois outros receptores de pygeum e dois pacientes no grupo de placebo. Os valores dos testes laboratoriais não mostraram alterações significativas. Os autores concluíram que a relação risco-benefício apóia o uso do extrato de pygeum para o tratamento dos sintomas da BPH.As medidas de desfecho objetivas usadas neste ensaio são razoavelmente padronizadas para avaliar a gravidade da BPH; no entanto, os sintomas não foram avaliados com uma escala validada. Todas as medidas de resultados foram comparadas entre os grupos após a conclusão do tratamento. A alteração da linha de base foi comparada estatisticamente apenas para MFR. Não foram fornecidas informações sobre o poder estatístico do estudo. O fato de que os critérios de inclusão tinham requisitos específicos para apenas um sintoma objetivo – noctúria – levanta a questão de se a amostra era representativa da população de pacientes com HPB. Embora forneça algumas informações sólidas, o estudo não pode ser considerado definitivo. Os resultados definitivos também não foram fornecidos por dois estudos mais recentes, uma vez que não tinham placebo ou controles de tratamento ativo. Breza e colegas 24 usaram extrato de pygeum (Tadenan) 50 mg duas vezes ao dia em um estudo multicêntrico aberto com duração de dois meses. Os pacientes (n = 85) eram homens de 50-75 anos de idade com pelo menos uma história de seis meses de problemas do trato urinário e um IPSS de

12. O desfecho primário foi a alteração média da linha de base em IPSS em dois meses. Os desfechos secundários incluíram mudança média da linha de base na frequência de noctúria e alteração média da linha de base no escore de QV. Avaliações objetivas incluíram MFR, taxa de fluxo e volume médio, volume residual e volume da próstata. Os pesquisadores encontraram uma diminuição significativa de 40% no IPSS médio e um aumento significativo de 31% no escore médio de QV em dois meses. A frequência média de noctúria diminuiu de 2,62 para 1,66 (p < 0,001).

Os autores observaram que o efeito placebo pode ser responsável por uma redução de 24% no IPSS médio após dois meses de tratamento. Embora a implicação seja que o adicional de 16% decre Como no IPSS foi atribuída aos efeitos farmacológicos do pygeum, esta conclusão não é necessariamente válida à luz da falta de um controle de placebo no estudo.

Um estudo duplo-cego, randomizado por Chatelain et al. compararam dois regimes de dosagem de extrato de pygeum da marca Tadenan. Os pacientes receberam 50 mg duas vezes ao dia (n = 101) ou 100 mg uma vez ao dia (n = 108) por 2 meses; 174 desses pacientes participaram de uma avaliação aberta de 10 meses de 100 mg uma vez ao dia. O desfecho primário foi a mudança no IPSS, com uma melhora clinicamente importante definida como uma diminuição de 40% ou mais da linha de base. Desfechos secundários incluíram noctúria, pontuação de QV, volume da próstata e MFR. A meta terapêutica de 40% ou mais de melhora no IPSS em dois meses foi alcançada em 42,6% dos pacientes que receberam 50 mg duas vezes ao dia e 40,7% daqueles que receberam 100 mg uma vez ao dia. Durante a avaliação aberta de 10 meses, 62,8% dos pacientes atingiram essa meta. A média de IPSS em dois meses diminuiu 38% e 35% no grupo de 50 mg duas vezes ao dia e no grupo de 100 mg uma vez ao dia, respectivamente. Todas as mudanças nas medidas de resultados secundários foram semelhantes entre os grupos em dois meses e foram estatisticamente e clinicamente diferentes da linha de base. A função sexual, avaliada por questionário, não foi significativamente afetada ao longo dos 12 meses do estudo. O volume médio da próstata, avaliado por ultrassonografia transretal, foi reduzido em 6,8% em 12 meses. Os autores concluíram que não houve diferença na eficácia entre os dois regimes de dosagem, que cada um forneceu uma melhora clinicamente importante nos sintomas desde o início quando o efeito placebo foi considerado e que o extrato de pygeum é uma opção de tratamento aceitável para pacientes com sintomas leves a moderados de BPH. Embora a aplicabilidade deste ensaio à tomada de decisão clínica seja mínima devido à falta de um grupo de placebo, os resultados podem ser considerados válidos porque as limitações metodológicas foram menores.

Em 1999 Wilt et al. conduziu uma revisão sistemática de estudos de -sitosterol, um componente primário do pygeum. Embora -sitosterol melhorasse os sintomas objetivos e subjetivos, as “limitações dos estudos não permitiram uma conclusão firme sobre a eficácia.

Dosagem

A dosagem recomendada de pygeum, com base nos estudos clínicos, é 100-200 mg de um extrato padronizado para um conteúdo de 14% de esteróis, incluindo -sitosterol, geralmente administrado em duas doses divididas diariamente. A dosagem máxima usada nos testes até o momento foi 200 mg / dia. A marca do extrato mais usada em testes clínicos é o Tadenan (Roussa-Pharma). Embora não esteja disponível nas prateleiras das lojas nos Estados Unidos, o Tadenan está disponível em fontes da Internet. Casca de pygeum seca está ocasionalmente disponível. É usado em dosagens de 5-20 g duas vezes ao dia. No entanto, a eficácia da casca bruta não foi estudada, e a casca não foi recomendado.

Efeitos adversos

Os efeitos adversos relatados associados ao extrato de pygeum são raros.O efeito mais comum (relatado por até 3% dos pacientes em ensaios clínicos) é desconforto gastrointestinal. Os estudos de toxicidade em animais não mostraram efeitos a curto prazo com doses até 6 g / kg / dia nem efeitos a longo prazo até 600 mg / kg / dia durante 11 meses. Interações medicamentosas e contra-indicações. Nenhuma interação medicamentosa envolvendo pygeum ou -sitosterol foi relatada. Nenhuma contra-indicação é conhecida.

Discussão

Estudos de boa e má qualidade mostraram que o pygeum diminui os sintomas de BPH mais do que o placebo, mas nenhum dos estudos para data fornece evidências conclusivas de eficácia. Pacientes com BPH leve (IPSS,7) ou BPH moderada (8-18) freqüentemente escolhem “espera vigilante” ou terapias alternativas (incluindo terapias à base de ervas) em vez de terapia medicamentosa padrão ou cirurgia. A tolerabilidade muito boa do pygeum e a falta de toxicidade apóiam o uso do extrato de pygeum como tratamento adjuvante para pacientes com HPB sintomática leve a moderada. O efeito mínimo do pygeum no volume da próstata sugere que ele pode não ser tão útil para pacientes com próstata muito aumentada, cujos sintomas são principalmente obstrutivos. Os pacientes que optam por experimentar o pygeum devem ser informados de que é para sintomas leves a moderados de BPH, que devem primeiro visitar um médico para descartar câncer de próstata e que a dosagem recomendada é de 100-200 mg de extrato padronizado administrado em um ou duas doses diárias. Os pacientes também devem ser informados de que pode levar várias semanas para que um benefício seja observado, que o tratamento é apenas sintomático e não diminuirá a próstata e que pode haver efeitos adversos gastrointestinais.

A magnitude do benefício esperado com o pygeum deve ser quantificada em testes mais rigorosos. Ensaios bem elaborados comparando pygeum com terapias padrão, como 5 -inibidores de redutase e -bloqueadores de receptores adrenérgicos, são essenciais antes O extrato de pygeum pode ser fortemente recomendado como tratamento de primeira linha. Outra questão que ainda precisa ser respondida é se o uso do extrato de pygeum em conjunto com o extrato de saw palmetto, inibidores 5 -redutase ou -adrenérgicos têm benefícios adicionais na redução dos sintomas da HBP. Conclusão. O extrato de Pygeum parece ter alguma eficácia na melhoria dos sintomas de BPH leve a moderada e tem um perfil de baixo efeito adverso. Mais estudos são necessários para determinar se a função do pygeum deve ser mais do que adjuvante, no entanto.