Conjuntivite papilar gigante: sintomas, causas, diagnóstico e tratamento

O achado bio-microscópico do tarsal normal conjuntiva, inclui uma arcada vascular de vasos finos radiantes perpendiculares à margem da pálpebra e uma superfície lisa, úmida e rosada. Isso foi denominado uma aparência de cetim. Geralmente, a superfície é desprovida de papilas ou pode haver uma aparência papilar fina e razoavelmente uniforme detectável após a instilação de corante de fluoresceína e exame com filtro azul-cobalto. Essas papilas, se presentes, costumam ser menores que 0,3 mm. Sinais inespecíficos de inflamação, como espessamento da conjuntiva tarsal com hiperemia leve, podem ser observados nos primeiros casos. Além disso, injeção conjuntival bulbar, painel superior da córnea e opacidades da córnea também podem ser encontrados no exame. Conforme a doença progride, alterações papilares não uniformes se desenvolvem e, finalmente, papilas gigantes são vistas, definidas como uma reação papilar maior que 0,3 mm.

Allansmith dividiu a superfície tarsal superior em três zonas. A zona 1 está localizada proximalmente ao longo da borda superior da placa tarsal, a zona 3 está localizada distalmente adjacente à margem da pálpebra, com a zona 2 no meio. As papilas associadas ao GPC relacionado a lentes de contato gelatinosas aparecem primeiro na zona 1 e progridem para as zonas 2 e 3. Esse padrão é revertido no GPC relacionado ao uso de lentes de contato permeáveis a gás rígido (RGP). As papilas associadas às lentes de contato RGP são tipicamente vistas na zona 3, adjacente à margem da pálpebra ou metade distal da pálpebra. Essas papilas são geralmente em menor número e achatadas na aparência. A diferença topográfica entre GPC associada a lentes de contato gelatinosas de grande diâmetro e lentes RGP de diâmetro pequeno está provavelmente relacionada a estímulos mecânicos ou imunológicos para GPC. A conjuntiva é afetada de maneira sequencial à medida que a doença progride. Nos estágios iniciais, ocorre hiperemia da conjuntiva, com perda parcial do padrão vascular da conjuntiva. O tamanho das papilas é de cerca de 0,3 mm. Com a progressão da doença ocorre mais congestão da superfície tarsal com perda do padrão vascular. Em casos graves, a placa tarsal é espessada com obscurecimento total do padrão vascular. Este estágio pode estar associado à cicatriz subconjuntival.

A caracterização do tamanho e localização das papilas é útil para correlacionar os achados clínicos com os sintomas do paciente. O delineamento da placa tarsal superior em três zonas, bem como duas áreas medial e lateralmente, pode ser útil para o clínico para determinar se os achados estão dentro da variação normal ou se representam doença. Por exemplo, papilas grandes na zona juncional ou de transição não são consideradas patológicas e devem ser desconsideradas na avaliação da conjuntiva tarsal superior.

Achados bio-microscópicos também podem ser útil, pois a localização e a aparência das papilas estão associadas ao tipo e ao material da lente. Usuários de lentes de contato gelatinosas freqüentemente exibem uma resposta papilar generalizada, enquanto aqueles que usam lentes rígidas permeáveis a gases ou hidrogéis de silicone manifestam papilas de uma maneira mais localizada. Os usuários de lentes gelatinosas geralmente formam papilas próximas à margem superior da placa do tarso e evoluem para um envolvimento difuso, enquanto os usuários de lentes rígidas e aqueles que usam lentes de hidrogel de silicone desenvolvem papilas perto da margem da pálpebra e persistem em um padrão mais localizado.

Além disso, outros sinais e sintomas associados podem ajudar no diagnóstico de GPC. Esses sinais e sintomas são frequentemente classificados em quatro estágios:

Estágio 1, ou doença pré-clínica: corrimento mínimo de muco geralmente é observado ao despertar, e os pacientes podem ter coceira ocasional após remoção da lente. O exame da lente revela um leve revestimento de proteína. A conjuntiva tarsal pode parecer normal ou exibir hiperemia leve com estruturas vasculares normais.

Estágio 2 ou doença leve: há aumento da produção de muco junto com coceira, aumento do cristalino consciência e revestimento marcado das lentes de contato. Pode ocorrer embaçamento da visão. A injeção leve a moderada da conjuntiva tarsal é observada com alguma perda do padrão vascular normal (ou seja, os vasos superficiais são tipicamente obscurecidos, mas os vasos mais profundos ainda são visíveis). A reação papilar observada no exame pode mostrar variabilidade em termos do tamanho das papilas. Algumas das papilas medem 0,3 mm ou mais neste estágio e podem ser mais bem detectadas no exame com filtro azul-cobalto após a instilação de corante de fluoresceína.

Estágio 3 ou doença moderada: coceira e formação de muco, junto com o revestimento da lente, são mais proeminentes e os pacientes costumam ter dificuldade em tolerar as lentes e mantê-las limpas . Maior consciência da lente e movimento excessivo da lente com resultados piscando em visão flutuante e redução do tempo de uso da lente. A conjuntiva tarsal mostra espessamento e injeção acentuados, com obscurecimento do padrão vascular normal. As papilas aumentam em tamanho e número, e as papilas parecem mais elevadas secundariamente a alterações no tecido subjacente (por exemplo, fibrose subconjuntival e espessamento).

Estágio 4 ou doença grave: os pacientes muitas vezes não conseguem usar as lentes, com intenso desconforto e visão turva após a inserção inicial da lente. Há movimento excessivo da lente e pouca centralização das lentes de contato. O aumento da secreção de muco também é observado, muitas vezes ao ponto de as pálpebras ficarem grudadas pela manhã. O padrão vascular normal está completamente obscurecido e as papilas aumentaram para um tamanho de 1 mm ou mais. Pode haver cicatrização subconjuntival e coloração com fluoresceína dos ápices das papilas.

É importante notar que, embora esses estágios possam ajudar na caracterização da doença , a apresentação do paciente costuma ser variável. Alguns pacientes podem ter queixas mínimas, mas apresentam alterações inflamatórias marcantes na conjuntiva tarsal; em contraste, os pacientes com sintomas graves podem apresentar apenas alterações tarsais leves ou precoces. Além disso, embora o GPC seja frequentemente observado bilateralmente, os achados clínicos podem ser grosseiramente assimétricos. Em alguns casos, a disparidade entre os olhos é facilmente explicada (por exemplo, ajuste ruim da lente), mas em outros casos, nenhuma razão específica é determinada.

Assim, os sinais de GPC são :

– Aumento da secreção mucosa. O aumento da secreção mucosa em GPC é devido ao aumento da área de superfície e espessura do epitélio com um aumento resultante no número total de células caliciformes. Também há secreção aumentada de muco por células epiteliais não caliciformes.

– Podem estar presentes depósitos substanciais de proteína CL.

– Mobilidade CL excessiva devido à captura da pálpebra superior.

– Hiperemia tarsal superior e papilas; por definição, as papilas gigantes têm > 1,0 mm de diâmetro, mas a síndrome clínica da conjuntivite papilar induzida mecanicamente geralmente apresenta apenas papilas finas / médias, especialmente na doença inicial ou leve.

– Ulceração apical focal e cicatrizes esbranquiçadas podem se desenvolver em papilas maiores.

– Pode ocorrer ptose, principalmente como resultado de espasmo irritativo e frouxidão do tecido secundária à inflamação crônica.

O sinal patognomônico da doença é a formação de papilas na conjuntiva tarsal superior. A presença de papilas maiores que 0,3 mm em associação com a presença dos sintomas é diagnóstico de GPC.

Estudos histológicos / imuno-histoquímicos:

Os neutrófilos e linfócitos estão presentes no epitélio e na substância própria do tecido conjuntival normal. Mastócitos e plasmócitos também estão presentes, embora sejam sequestrados para a substância própria. Em pacientes com GPC, essas células aumentam em número e são freqüentemente encontradas em todo o epitélio e na substância própria, e são encontradas em conjunto com outras células inflamatórias, como basófilos e eosinófilos. Elevação de citocinas e quimiocinas no filme lacrimal de pacientes com GPC, sugere um possível mecanismo alérgico para o desenvolvimento da doença. A imunoglobulina lacrimal produzida localmente (por exemplo, IgE, IgG e mesmo IgM em casos graves) também está elevada nas lágrimas de pacientes com GPC.

Os depósitos proteicos na superfície da lente têm sido citados como o possível nicho para o desenvolvimento da inflamação e, portanto, das papilas associadas ao GPC. O tipo e o material da lente também afetam a taxa e a quantidade de acúmulo de revestimento de proteína.

A natureza desses depósitos é semelhante em pacientes com e sem GPC. Aqueles afetados com GPC geralmente têm mais revestimento em suas lentes de contato. As imunoglobulinas G, A e M (IgG, IgA e IgM) também são encontradas nos depósitos de proteínas em lentes de contato associadas a GPC.

GPC deve ser diferenciado de condições como como:

– Conjuntivite alérgica.

– Conjuntivite viral.

– Conjuntivite bacteriana.

– Infecções geniturinárias por clamídia.

– Ptose congênita.

Gestão

A gestão deve ser realizada sob supervisão médica.

Outro A causa das papilas conjuntivais deve ser excluída, bem como a intolerância a CL devido a outras causas, como uma reação a soluções de limpeza de lentes e olhos secos.

O tratamento com GPC é direcionado na redução ou eliminação de qualquer estimulação mecânica e revestimento da lente das lentes de contato ou modulação da resposta imune às proteínas antigênicas na superfície da lente. Dependendo da gravidade da doença, várias ou todas as estratégias para reduzir o revestimento da lente ou estimulação mecânica podem precisar ser empregadas.

O objetivo final no tratamento de pacientes com GPC é permitir que eles continuem usando suas lentes de contato.

Não foi relatado que indivíduos que usam lentes descartáveis diárias desenvolvam GPC.

Remoção do estímulo:

– Medidas adotadas para reduzir a exposição às proteínas antigênicas nas lentes de contato:

1. O desgaste CL deve ser descontinuado por várias semanas e as lentes atuais substituídas. Para doença leve a moderada, isso pode ser adequado para resolução. Em CLPC severo, pode ser necessário um intervalo maior sem o uso de lentes.
2. Diminuindo o tempo de uso das lentes.
3. Mudando o design das lentes de contato.
4. Mudando as lentes material.
5. Encurtando o intervalo de troca de lentes de contato.

– Avaliação do estado e ajuste de uma prótese ocular.

– Substituição da prótese ocular por uma nova prótese (de preferência revestida com material biocompatível – biocoat).

– Remoção de outras causas subjacentes, como suturas expostas ou fivela escleral.

– Excisão parcial, revisão com cirurgia de drenagem não penetrante ou implantação de dispositivo de drenagem de glaucoma para filtrar bleb.

– A cessação do uso de lentes de contato, substituição de óculos ou cirurgia refrativa pode ser necessária para doença grave ou refratária.

Garanta uma limpeza eficaz do CL ou dos profissionais oculares tese:

– Mudança do tipo de solução CL, particularmente descontinuação de preparações contendo conservantes. Soluções de limpeza, enxágue e armazenamento contendo conservantes, como tiomersal e clorexidina, devem ser descartadas.

– Mudança para CL mensal, depois CL descartável diariamente, se a condição persistir após a renovação -lentes descartáveis.

– Lentes rígidas apresentam um risco menor de CLPC, provavelmente porque são mais fáceis de limpar com eficácia.

– Uso regular (pelo menos semanal) de comprimidos de remoção de proteína de lente de contato (limpeza enzimática).

– Prótese ocular: a prótese ocular deve ser limpa com detergente e polido.

Medidas gerais:

– Compressas frias: As compressas frias ajudam a melhorar os sintomas.

Terapia médica:

Medicamentos como estabilizadores de mastócitos e corticosteroides tópicos podem ser necessários para controlar o sistema imunológico reação.

A terapia medicamentosa inclui:

– Lágrimas artificiais tópicas: as lágrimas artificiais fornecem lubrificação e ajudam a lavar os alérgenos ambientais e resíduos de lentes.

– Vasoconstritor e anti-histamínico tópicos combinados: vasoconstritor e anti-histamínicos tópicos combinados como antazolina (anti-histamínico) com xilometazolina (vasoconstritor) podem oferecer alívio em alguns casos.

– Estabilizadores tópicos de mastócitos: os estabilizadores de mastócitos não devem ser preservados em pacientes que usam lentes de contato gelatinosas ou podem ser instilados quando as lentes não estão no olho, com um atraso de talvez meia hora após a instilação de gota antes à inserção da lente. A maioria pode ser continuada a longo prazo, se necessário. Exemplos são cromolin sódico, Iodoxamida, nedocromil e pemirolast. O cromoglicato de sódio no início da GPC, particularmente quando combinado com a higiene meticulosa das lentes, alivia a sensação de corpo estranho, secura, congestão, produção de muco e tamanho papilar.

– Tópico anti-histamínicos bloqueadores H1 seletivos de segunda geração: bloqueadores tópicos seletivos do receptor H1 são melhores do que os vasoconstritores isolados ou em combinação com colírios anti-histamínicos não específicos, no controle de sinais e sintomas. O grupo contém medicamentos como emedastina e levocabastina. Os anti-H1 tópicos de segunda geração são muito mais seletivos e, portanto, reduzem significativamente a ocorrência de reações adversas a medicamentos, como sonolência / ação sedativa, olho seco e boca seca.

– Anti-histamínicos bloqueadores seletivos de H1 e estabilizadores tópicos de mastócitos (drogas de dupla ação): Agentes como azelastina, epinastina, bepotastina, olopatadina e cetotifeno têm mastócitos propriedades estabilizantes e anti-histamínicas. Esses agentes têm um início de ação relativamente rápido. A solução de combinação de anti-histamínico tópico e estabilizador de mastócitos pode oferecer um tratamento farmacológico adjuvante. A combinação de anti-histamínicos / estabilizadores de mastócitos geralmente é suficiente sem expor o paciente aos riscos conhecidos dos corticosteroides tópicos. A maioria dos pacientes não requer tratamento mais agressivo.

– Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs): preparações antiinflamatórias não esteroidais como cetorolaco e diclofenaco podem melhorar sintomas. A combinação de um deles com um estabilizador de mastócitos é um regime eficaz em alguns pacientes.

– Corticosteróides tópicos: esteróides tópicos como fluorometolona ou loteprednol podem ser usados. Os esteróides tópicos podem ser usados para a fase aguda de casos resistentes, particularmente aqueles em que a remoção eficaz do estímulo é difícil, como em doenças relacionadas à bolha.

Curto prazo corticosteroide tópico de baixa potência usado concomitantemente com anti-histamínico combinado / estabilizador de mastócitos (drogas de ação dupla) é um tratamento mais eficaz do que a monoterapia com ambos separadamente.

Há não é um papel do uso a longo prazo de esteróides tópicos no tratamento devido a complicações associadas (desenvolvimento de catarata, glaucoma ou infecções superadicionadas).

– Drogas imunomoduladoras: A droga imunomoduladora, como a pomada de tacrolimus, é comparável à fluorometolona em eficácia, sem os efeitos colaterais dos corticosteroides no tratamento de GPC. (http://reference.medscape.com/medline/abstract/22821643).

Pomada de tacrolimus tópica para casos graves de GPC, refratário à terapia convencional, parece ser um tratamento alternativo eficaz (http://reference.medscape.com/medline/abstract/18216583).

A modulação da resposta imune para GPC se concentra principalmente na terapia tópica, mais comumente estabilizadores de mastócitos e loteprednol. Os estabilizadores de mastócitos podem ser usados em pacientes com GPC moderado a grave que sofreram recorrência dos sintomas, apesar das alterações no design das lentes de contato ou no polímero. Descobriu-se que o uso de esteróides, como loteprednol, reduz a presença de papilas, coceira e intolerância ao cristalino. No entanto, o tratamento crônico com um esteróide geralmente não é recomendado nesses casos.

Uma combinação das duas opções parece mais apropriada para iniciar o tratamento para o paciente que sofre de GPC.

Para o estágio 1, uma observação mais frequente (por exemplo, 4-6 meses de acompanhamento) pode ser tudo o que é necessário, pois esses indivíduos são geralmente assintomáticos, mas estarão predispostos para desenvolver GPC.

O tratamento do estágio 2 ao estágio 3 deve começar com a descontinuação das lentes de contato por cerca de 2-4 semanas, com reavaliação da conjuntiva e reajuste com substituição frequente de lentes de contato. Isso pode variar de lentes descartáveis diárias a lentes que são substituídas a cada 2 semanas. Para aqueles que trocam suas lentes a cada 1-2 semanas, um regime de limpeza de lentes utilizando peróxido de hidrogênio (desinfecção com peróxido de hidrogênio parece ser o menos provável de traumatizar ainda mais a conjuntiva) é preferível. Se houver retorno dos sintomas, apesar de uma mudança no tipo de lente e polímero, descontinue as lentes por mais 2-4 semanas, recoloque com uma lente descartável diária (ou lente RGP) e adicione um estabilizador de mastócitos. Esses pacientes geralmente devem ser reavaliados 3-4 vezes por ano.

Para doença grave ou em estágio 4, a suspensão do uso de lentes de contato pode ser necessária por em pelo menos 4 semanas, junto com a recolocação das lentes de contato com lentes descartáveis diárias ou RGP. Verifique a resolução dos achados associados à coloração papilar da córnea e apical. A aparência e o tamanho das papilas podem não mudar durante o tratamento para GPC grave. Se os sinais inflamatórios associados forem resolvidos, as tentativas de remontar o paciente com uma nova lente podem ter uma taxa de sucesso maior. Se o paciente for reabilitado com lentes de contato de uso diário e substituir as lentes em um intervalo de 4 semanas ou menos, a taxa de desenvolvimento de GPC diminui.

Se houver nenhuma resposta e sinais e sintomas persistem, pode-se considerar a interrupção do uso de lentes de contato.

Terapia cirúrgica:

– Cirurgia refrativa: a cirurgia refrativa, como ceratomileusis in-situ assistida por laser (LASIK), pode ser considerada em pacientes que recusam o tratamento conservador. Isso ajuda a evitar lentes de contato.

O efeito terapêutico é evidenciado por:

– Retorno da tolerância das lentes de contato.

– Diminuição do muco nas lágrimas.

– Supressão da coceira ocular.

– Diminuição da hiperemia da conjuntiva tarsal.

– Diminuição da inflamação das papilas gigantes.

A melhora dos sintomas é mais importante do que os sinais clínicos na avaliação do efeito terapêutico.

Prognóstico:

O prognóstico geral da conjuntivite papilar gigante é bom. Cerca de 80% dos pacientes podem retornar ao uso confortável de lentes de contato com o manejo adequado.

A conjuntivite papilar gigante tem sido uma causa comum de intolerância temporária e permanente a lentes de contato.

As pálpebras em alguns pacientes podem retornar à sua aparência normal após a resolução da GPC, enquanto em outros, a pálpebra retém pequenas cicatrizes com pontas brancas de papilas gigantes por longos períodos, às vezes indefinidamente.

Os pacientes devem ser educados sobre a natureza crônica da doença e seus sintomas clínicos (por exemplo, coceira nos olhos, secreção mucosa e intolerância a lentes de contato). O paciente deve ser aconselhado a apresentar-se dentro de uma semana após qualquer sintoma recorrente. O paciente deve compreender a limpeza apropriada das lentes de contato e os cuidados de acompanhamento.

Prevenção

Métodos preventivos adotados para reduzir a prevalência de GPC entre usuários de hidro – As lentes de contato de gel são:

– Maior frequência de substituição das lentes de contato.

– Tempo de uso reduzido .

– Desinfecção com peróxido de hidrogênio.

– Supervisão profissional adequada e oportuna.

– Medidas de limpeza rigorosas (especialmente com comprimidos de enzimas).

O aumento da limpeza enzimática de lentes rígidas também parece ser profilático. / p>