Olbrzymie brodawkowate zapalenie spojówek: objawy, przyczyny, diagnostyka i leczenie

Biomikroskopowe wykrycie prawidłowego stępu spojówki, zawierają arkadę naczyniową składającą się z drobnych, promieniujących naczyń biegnących prostopadle do brzegu powieki i gładkiej, wilgotnej i różowej powierzchni. Zostało to nazwane „satynowym” wyglądem. Na ogół powierzchnia jest pozbawiona brodawek lub może występować delikatny, dość jednolity wygląd brodawek wykrywalny po wkropleniu barwnika fluoresceiny i zbadaniu filtrem z błękitem kobaltowym. Te brodawki, jeśli są obecne, są często mniejsze niż 0,3 mm. We wczesnych przypadkach można zauważyć niespecyficzne objawy zapalenia, takie jak zgrubienie spojówki stopy z łagodnym przekrwieniem. Ponadto podczas badania można również wykryć zastrzyk spojówkowy w gałkę oczną, łuszczkę rogówki górnej i zmętnienie rogówki. W miarę postępu choroby rozwijają się nierównomierne zmiany brodawkowate i ostatecznie widoczne są gigantyczne brodawki, definiowane jako odczyn brodawkowaty większy niż 0,3 mm.

Allansmith podzielona górna powierzchnia stępu na trzy strefy. Strefa 1 znajduje się proksymalnie wzdłuż najwyższej krawędzi płytki stępu, strefa 3 jest położona dystalnie w sąsiedztwie brzegu powieki, a strefa 2 pomiędzy. Brodawki związane z GPC związanymi z miękkimi soczewkami kontaktowymi pojawiają się po raz pierwszy w strefie 1 i przechodzą do stref 2 i 3. Ten wzór jest odwrócony w GPC w związku z noszeniem sztywnych soczewek kontaktowych przepuszczających gaz (RGP). Brodawki związane z soczewkami kontaktowymi RGP są zwykle widoczne w strefie 3, w sąsiedztwie brzegu powieki lub w dalszej części powieki. Te brodawki są zwykle mniej liczne i mają wygląd spłaszczony. Topograficzna różnica między GPC związaną z miękkimi soczewkami kontaktowymi o dużej średnicy a soczewkami RGP o małej średnicy jest najprawdopodobniej związana z mechanicznym lub immunologicznym bodźcem dla GPC. Wraz z postępem choroby następuje sekwencyjny wpływ na spojówkę. We wczesnych stadiach występuje przekrwienie spojówki, z częściową utratą układu naczyniowego spojówki. Rozmiar brodawek wynosi około 0,3 mm. Wraz z postępem choroby następuje przekrwienie powierzchni stępu z utratą układu naczyniowego. W ciężkich przypadkach płytka stępu jest pogrubiona z całkowitym zaciemnieniem układu naczyniowego. Ten etap może być związany z bliznowaceniem podspojówkowym.

Charakterystyka wielkości i lokalizacji brodawek jest pomocna w korelowaniu wyników klinicznych z objawami pacjenta. Wyznaczenie górnej płytki stępu na trzy strefy, a także dwa obszary przyśrodkowe i boczne, może być przydatne dla lekarza przy określaniu, czy wyniki mieszczą się w normalnej wariancji, czy też reprezentują chorobę. Na przykład duże brodawki w strefie łączeniowej lub przejściowej nie są uważane za patologiczne i należy je pominąć przy ocenie spojówki górnej części stępu.

Wyniki biomikroskopowe mogą również być pomocne, ponieważ umiejscowienie i wygląd brodawek są związane z rodzajem i materiałem soczewki. Osoby noszące miękkie soczewki kontaktowe często wykazują uogólnioną odpowiedź brodawkowatą, podczas gdy osoby noszące sztywne soczewki gazoprzepuszczalne lub silikonowe hydrożele wykazują brodawki w bardziej miejscowy sposób. Użytkownicy soczewek miękkich zwykle tworzą brodawki najbliżej górnej krawędzi płytki stępu i przechodzą do zajęcia rozproszonego, podczas gdy osoby noszące soczewki sztywne i osoby korzystające z silikonowych soczewek hydrożelowych rozwijają brodawki w pobliżu brzegu powieki i utrzymują się w bardziej miejscowym wzorze.

Ponadto inne powiązane oznaki i objawy mogą pomóc w rozpoznaniu GPC. Te oznaki i objawy są często podzielone na cztery etapy:

Etap 1 lub choroba przedkliniczna: po przebudzeniu zwykle obserwuje się minimalne wydzielanie śluzu, a po przebudzeniu może czasami wystąpić swędzenie usunięcie soczewki. Badanie soczewki ujawnia łagodny nalot białkowy. Spojówka stępu może wyglądać normalnie lub wykazywać łagodne przekrwienie z prawidłowymi strukturami naczyniowymi.

Stopień 2 lub łagodna choroba: zwiększona produkcja śluzu wraz ze swędzeniem, powiększona soczewka świadomość i wyraźna powłoka soczewki kontaktowej. Może wystąpić rozmycie wzroku. Obserwuje się łagodne do umiarkowanego wstrzyknięcie do spojówki stępu z pewną utratą normalnego układu naczyniowego (tj. Naczynia powierzchowne są zwykle zasłonięte, ale naczynia głębsze są nadal widoczne). Odczyn brodawkowaty odnotowany w badaniu może wykazywać zmienność pod względem wielkości brodawek. Niektóre brodawki mają na tym etapie rozmiar 0,3 mm lub więcej i najlepiej je wykryć po zbadaniu filtrem z błękitem kobaltowym po wkropleniu barwnika fluoresceiny.

Stadium 3 lub umiarkowana choroba: swędzenie i tworzenie śluzu wraz z nalotem na soczewce są bardziej widoczne, a pacjenci często mają trudności z tolerancją soczewki i utrzymaniem soczewki w czystości . Zwiększona świadomość soczewki i nadmierny ruch soczewki z mruganiem skutkuje fluktuacją widzenia i skróceniem czasu noszenia soczewki. Spojówka stępu wykazuje wyraźne zgrubienie i zastrzyk, z zasłonięciem normalnego układu naczyniowego. Brodawki zwiększają się zarówno pod względem wielkości, jak i liczby, a brodawki wydają się bardziej uniesione w wyniku zmian w tkance podstawowej (np. Zwłóknienia i zgrubienia podspojówkowego).

Etap 4 lub ciężka choroba: Pacjenci często nie mogą w ogóle nosić soczewek, z intensywnym dyskomfortem i mętnym widzeniem po początkowym założeniu soczewki. Występuje nadmierny ruch soczewki i słaba centracja soczewki kontaktowej. Widoczne jest również zwiększone wydzielanie śluzu, często do tego stopnia, że rano powieki sklejają się ze sobą. Normalny wzór naczyniowy jest całkowicie zasłonięty, a brodawki powiększyły się do rozmiaru 1 mm lub większego. Na wierzchołkach brodawek mogą występować blizny podspojówkowe i zabarwienie fluoresceiną.

Należy zauważyć, że chociaż te stadia mogą pomóc w scharakteryzowaniu choroby , prezentacja pacjenta jest często zmienna. Niektórzy pacjenci mogą mieć minimalne dolegliwości, ale wykazują wyraźne zmiany zapalne na spojówce stopy; z kolei u pacjentów z ciężkimi objawami mogą występować jedynie łagodne lub wczesne zmiany w stopie. Ponadto, mimo że GPC jest często obserwowane dwustronnie, wyniki kliniczne mogą być rażąco asymetryczne. W niektórych przypadkach rozbieżność między oczami można łatwo wyjaśnić (np. Słabe dopasowanie soczewki), ale w innych przypadkach nie określono konkretnego powodu.

W związku z tym oznaki GPC są :

– Zwiększone wydzielanie śluzu. Zwiększone wydzielanie śluzu w GPC jest spowodowane zwiększoną powierzchnią i grubością nabłonka, w wyniku czego zwiększa się całkowita liczba komórek kubkowych. Występuje również zwiększone wydzielanie śluzu przez komórki nabłonkowe inne niż kubki.

– Mogą być obecne znaczne złogi białka CL.

– Nadmierna ruchliwość CL z powodu zajęcia górnej powieki.

– Lepsze przekrwienie stępu i brodawki; z definicji brodawki „olbrzymie” mają > średnicę 1,0 mm, ale zespół kliniczny wywołanego mechanicznie brodawkowatego zapalenia spojówek zwykle obejmuje tylko brodawki cienkie / średnie, szczególnie we wczesnej lub łagodnej chorobie.

– Ogniskowe owrzodzenie wierzchołka i białawe blizny mogą rozwinąć się na większych brodawkach.

– Może wystąpić opuchlizna, głównie w wyniku drażniącego skurczu i wiotkości tkanek wtórnych do przewlekłego zapalenia.

Patognomonicznym objawem choroby jest tworzenie się brodawek na spojówce górnej części stopy. Obecność brodawek większych niż 0,3 mm w połączeniu z obecnością objawów wskazuje na GPC.

Badania histologiczne / immunohistochemiczne:

Neutrofile i limfocyty są obecne w nabłonku i istocie właściwej prawidłowej tkanki spojówki. Obecne są również komórki tuczne i komórki plazmatyczne, chociaż są one sekwestrowane w istocie właściwej. U pacjentów z GPC liczba tych komórek zwiększa się i często znajdują się w nabłonku i istocie właściwej oraz w połączeniu z innymi komórkami zapalnymi, takimi jak bazofile i eozynofile. Podwyższenie poziomu cytokin i chemokin w filmie łzowym pacjentów z GPC sugeruje możliwy mechanizm alergiczny rozwoju choroby. Lokalnie wytwarzana immunoglobulina łzowa (np. IgE, IgG, a nawet IgM w ciężkich przypadkach) jest również podwyższona we łzach pacjentów GPC.

Białkowe złogi na powierzchni soczewki zostały wymienione jako potencjalne ognisko rozwoju zapalenia, a tym samym brodawki związane z GPC. Rodzaj i materiał soczewki również wpływa na szybkość i ilość gromadzenia się powłoki białkowej.

Charakter tych złogów jest podobny u pacjentów z GPC i bez niej. Osoby dotknięte GPC generalnie mają więcej powłoki na soczewkach kontaktowych. Immunoglobuliny G, A i M (IgG, IgA i IgM) znajdują się również w złogach białek soczewek kontaktowych związanych z GPC.

GPC należy odróżnić od warunków takich jak as:

– Alergiczne zapalenie spojówek.

– Wirusowe zapalenie spojówek.

– Bakteryjne zapalenie spojówek.

– Chlamydialne infekcje układu moczowo-płciowego.

– Wrodzona opadanie powiek.

Zarządzanie

Postępowanie powinno być prowadzone pod nadzorem lekarza.

Inne należy wykluczyć przyczynę brodawek spojówkowych, a także nietolerancję CL z innych przyczyn, takich jak reakcja na roztwory do czyszczenia soczewek i suchość oczu.

Leczenie GPC jest skierowane przy zmniejszaniu lub eliminowaniu jakiejkolwiek mechanicznej stymulacji i powlekania soczewki z soczewek kontaktowych lub modulowaniu odpowiedzi immunologicznej na białka antygenowe na powierzchni soczewki. W zależności od ciężkości choroby może być konieczne zastosowanie kilku lub wszystkich strategii ograniczania powłoki soczewki lub stymulacji mechanicznej.

Ostateczny cel leczenia pacjentów z GPC ma na celu umożliwienie im dalszego noszenia soczewek kontaktowych.

U osób używających jednodniowych soczewek jednorazowych nie stwierdzono rozwoju GPC.

Usunięcie bodźca:

– Środki przyjęte w celu zmniejszenia ekspozycji na białka antygenowe na soczewce kontaktowej:

1. Należy przerwać noszenie soczewek CL na kilka tygodni i wymienić obecne soczewki. W przypadku choroby o nasileniu łagodnym do umiarkowanego może to być wystarczające do rozwiązania. W ciężkim CLPC może być potrzebny dłuższy okres bez noszenia soczewek.
2. Skrócenie czasu noszenia soczewki.
3. Zmiana konstrukcji soczewki kontaktowej.
4. Wymiana soczewki materiał.
5. Skrócenie okresu wymiany soczewek kontaktowych.

– Ocena stanu i dopasowania protezy oka.

– Zastąpienie protezy oka nową protezą (najlepiej pokrytą materiałem biokompatybilnym – biocoat).

– Usunięcie innych przyczyn, takich jak odsłonięte szwy lub klamra twardówki.

– Częściowe wycięcie, rewizja z niepenetrującą operacją drenażu lub implantacja urządzenia do drenażu jaskry w celu filtracji bleb.

– Zaprzestanie noszenia soczewek kontaktowych, zastąpienie okularów lub operacja refrakcji może być konieczne w przypadku ciężkiej lub opornej choroby.

Zapewnij skuteczne czyszczenie CL lub okularów praca dyplomowa:

– Zmiana rodzaju roztworu CL, w szczególności rezygnacja z preparatów zawierających konserwanty. Roztwory do czyszczenia, płukania i przechowywania zawierające środki konserwujące, takie jak tiomersal i chlorheksydyna, należy wyrzucić.

– Przejście na miesięczne, a następnie codzienne jednorazowe CL, jeśli stan utrzymuje się po odnowieniu. – jednorazowe soczewki.

– Sztywne soczewki niosą mniejsze ryzyko CLPC, prawdopodobnie dlatego, że są łatwiejsze do skutecznego czyszczenia.

– Regularne (co najmniej raz w tygodniu) stosowanie tabletek do usuwania białka z soczewek kontaktowych (czyszczenie enzymatyczne).

– Proteza oka: Protezę oka należy czyścić za pomocą detergentem i polerowanym.

Środki ogólne:

– Zimne okłady: Zimne okłady pomagają złagodzić objawy.

Terapia medyczna:

Leki, takie jak stabilizatory komórek tucznych i miejscowe kortykosteroidy, mogą być potrzebne do kontrolowania odporności reakcji.

Terapia lekowa obejmuje:

– Miejscowe sztuczne łzy: Sztuczne łzy zapewniają nawilżenie i pomagają zmyć alergeny środowiskowe i resztki soczewki.

– Miejscowe połączone leki zwężające naczynia krwionośne i leki przeciwhistaminowe: Miejscowe skojarzone leki zwężające naczynia i leki przeciwhistaminowe, takie jak antazolina (lek przeciwhistaminowy) z ksylometazoliną (zwężającą naczynia), mogą w niektórych przypadkach przynieść ulgę.

– Miejscowe stabilizatory komórek tucznych: Stabilizatory komórek tucznych nie powinny być konserwowane u pacjentów noszących miękkie soczewki kontaktowe lub mogą być wkraplane, gdy soczewki nie są w oku, z opóźnieniem około pół godziny po wkropleniu przed wkropleniem do wprowadzenia soczewki. Większość z nich można kontynuować długoterminowo, jeśli to konieczne. Przykładami są kromolina sodu, lodoksamid, nedokromil i pemirolast. Cromolyn sodu we wczesnych GPC, szczególnie w połączeniu z drobiazgową higieną soczewek, przynosi ulgę w odczuwaniu ciała obcego, suchości, przekrwieniu, wytwarzaniu śluzu i wielkości brodawek.

– Miejscowe selektywne leki przeciwhistaminowe drugiej generacji blokujące receptory H1: Miejscowe selektywne leki przeciwhistaminowe blokujące receptory H1 są lepsze niż same leki zwężające naczynia krwionośne lub w połączeniu z niespecyficznymi kroplami do oczu przeciwhistaminowymi w kontrolowaniu objawów przedmiotowych i podmiotowych. Grupa zawiera leki takie jak emedastyna i lewokabastyna. Miejscowe leki przeciwhistaminowe drugiej generacji H1 są znacznie bardziej selektywne, a tym samym znacznie zmniejszają występowanie działań niepożądanych, takich jak senność / działanie uspokajające, zespół suchego oka i suchość w ustach.

– Selektywne leki przeciwhistaminowe blokujące receptory H1 i miejscowe stabilizatory komórek tucznych (leki o podwójnym działaniu): środki takie jak azelastyna, epinastyna, bepotastyna, olopatadyna i ketotifen mają komórki tuczne: właściwości stabilizujące i antyhistaminowe. Środki te mają stosunkowo szybki początek działania. Połączenie miejscowego leku przeciwhistaminowego i stabilizatora komórek tucznych może stanowić wspomagające leczenie farmakologiczne. Połączone leki przeciwhistaminowe / stabilizatory komórek tucznych na ogół wystarczają bez narażania pacjenta na znane ryzyko związane z miejscowymi kortykosteroidami. Większość pacjentów nie wymaga bardziej agresywnego leczenia.

– Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ): Niesteroidowe leki przeciwzapalne, takie jak ketorolak i diklofenak, mogą poprawić objawy. U niektórych pacjentów skuteczne jest połączenie jednego z nich ze stabilizatorem komórek tucznych.

– Miejscowe kortykosteroidy: Można stosować miejscowe steroidy, takie jak fluorometolon lub loteprednol. Miejscowe steroidy można stosować w ostrej fazie przypadków oporności, szczególnie tych, w których skuteczne usunięcie bodźca jest trudne, np. W chorobach związanych z pęcherzami.

Krótkoterminowe Miejscowe kortykosteroidy o małej sile działania, stosowane jednocześnie ze złożonymi lekami przeciwhistaminowymi / stabilizatorami komórek tucznych (leki o podwójnym działaniu) są skuteczniejszym sposobem leczenia niż monoterapia z którymkolwiek z nich oddzielnie.

Istnieje nie odgrywa żadnej roli długoterminowe stosowanie miejscowych steroidów w leczeniu z powodu powiązanych powikłań (rozwój zaćmy, jaskry lub zakażeń superdodatkowych).

– Leki immunomodulujące: Stwierdzono, że lek immunomodulujący, taki jak maść z takrolimusem, jest porównywalny ze skutecznością fluorometolonu bez skutków ubocznych kortykosteroidów w leczeniu GPC. (http://reference.medscape.com/medline/abstract/22821643).

Miejscowa maść zawierająca takrolimus w ciężkich przypadkach GPC, oporna na konwencjonalną terapię, wydaje się skuteczną alternatywą leczenia (http://reference.medscape.com/medline/abstract/18216583).

Modulacja odpowiedzi immunologicznej w GPC skupia się głównie na terapii miejscowej, najczęściej stabilizatorach komórek tucznych i loteprednolu. Stabilizatory komórek tucznych mogą być stosowane u pacjentów z GPC od umiarkowanego do ciężkiego, u których doszło do nawrotu objawów pomimo zmian w konstrukcji soczewki kontaktowej lub polimeru. Stwierdzono, że stosowanie steroidów, takich jak loteprednol, zmniejsza obecność brodawek, swędzenie i nietolerancję soczewki. Jednak w takich przypadkach generalnie nie zaleca się przewlekłego leczenia sterydami.

Połączenie tych dwóch opcji wydaje się najbardziej odpowiednie do rozpoczęcia leczenia pacjenta cierpiącego na GPC.

W przypadku etapu 1 wymagana może być częstsza obserwacja (np. okres obserwacji 4-6 miesięcy), ponieważ osoby te generalnie nie wykazują objawów, ale będą predysponowane do rozwoju GPC.

Leczenie w stadium 2 do 3 należy rozpocząć od odstawienia soczewek kontaktowych na około 2-4 tygodnie, z ponowną oceną spojówki i ponownym założeniem przy częstej wymianie soczewek kontaktowych. Mogą to być soczewki jednodniowe jednorazowego użytku lub soczewki wymieniane co 2 tygodnie. Dla tych, którzy zmieniają soczewki co 1-2 tygodnie, preferowany jest schemat czyszczenia soczewek z użyciem nadtlenku wodoru (dezynfekcja nadtlenkiem wodoru wydaje się najmniej powodować dalsze urazy spojówki). W przypadku nawrotu objawów pomimo zmiany typu soczewki i polimeru, należy odstawić soczewki na kolejne 2-4 tygodnie, założyć ponownie soczewkę jednorazowego użytku (lub soczewkę RGP) i dodać stabilizator komórek tucznych. Tych pacjentów należy zasadniczo poddawać ponownej ocenie 3-4 razy w roku.

W przypadku ciężkiej choroby lub w stadium 4 może być konieczne przerwanie noszenia soczewek kontaktowych co najmniej 4 tygodnie, wraz z ponownym założeniem soczewki kontaktowej na soczewkę jednorazowego użytku lub soczewkę RGP. Sprawdź, czy ustąpiły towarzyszące zmiany w barwieniu rogówki i koniuszka brodawek. Wygląd i wielkość brodawek mogą nie zmieniać się w trakcie leczenia ciężkiego GPC. Jeśli towarzyszące objawy zapalne ustąpiły, wtedy próby ponownego założenia pacjenta na nową soczewkę mogą mieć większy wskaźnik powodzenia. Jeśli pacjent jest ponownie zakładany na soczewki kontaktowe do codziennego noszenia i wymieniają soczewki w odstępie 4 tygodni lub mniej, zmniejsza się szybkość rozwoju GPC.

Jeśli występuje brak reakcji i utrzymują się objawy przedmiotowe i podmiotowe, może być konieczne rozważenie zaprzestania stosowania soczewek kontaktowych.

Leczenie chirurgiczne:

– Chirurgia refrakcyjna: Chirurgia refrakcyjna, taka jak keratomileusis in-situ wspomagana laserem (LASIK), może być rozważana u pacjentów, którzy odmawiają leczenia zachowawczego. Pomaga to w unikaniu soczewek kontaktowych.

O efekcie terapeutycznym świadczy:

– Powrót tolerancji soczewek kontaktowych.

– Zmniejszona ilość śluzu we łzach.

– Tłumienie świądu oczu.

– Zmniejszone przekrwienie spojówki stępu.

– Zmniejszone zapalenie brodawek olbrzymich.

Złagodzenie objawów jest ważniejsze niż objawy kliniczne w ocenie efektu terapeutycznego.

Rokowanie:

Ogólne rokowanie w przypadku gigantycznego brodawkowatego zapalenia spojówek jest dobre. Około 80% pacjentów może powrócić do wygodnego noszenia soczewek kontaktowych przy odpowiednim postępowaniu.

Gigantyczne brodawkowate zapalenie spojówek jest częstą przyczyną czasowej i trwałej nietolerancji soczewek kontaktowych.

Powieki u niektórych pacjentów mogą powrócić do normalnego wyglądu po ustąpieniu GPC, podczas gdy u innych na powiekach pozostają przez długi czas małe, biało pokryte blizny gigantyczne brodawki, czasami na czas nieokreślony.

Pacjenci powinni zostać poinformowani o przewlekłym charakterze choroby i jej objawach klinicznych (np. swędzenie oczu, wydzielina śluzowa i nietolerancja soczewek kontaktowych). Należy poradzić pacjentowi, aby zgłosił się w ciągu tygodnia od wystąpienia jakichkolwiek nawrotów objawów. Pacjent powinien rozumieć zasady prawidłowego czyszczenia soczewek kontaktowych i dalszej opieki.

Zapobieganie

Metody zapobiegawcze przyjęte w celu zmniejszenia częstości występowania GPC wśród użytkowników hydro -żelowe soczewki kontaktowe to:

– Zwiększona częstotliwość wymiany soczewek kontaktowych.

– Skrócony czas noszenia .

– Dezynfekcja nadtlenkiem wodoru.

– Odpowiedni fachowy nadzór w odpowiednim czasie.

– Rygorystyczne środki czyszczące (szczególnie w przypadku tabletek enzymatycznych).

Zwiększone czyszczenie enzymatyczne sztywnych soczewek również wydaje się być profilaktyczne.