Het gebruik van clonidine en trazodon voor op angst gebaseerde gedragsstoornissen bij honden

Het gebruik van psychoactieve geneesmiddelen in de diergeneeskunde is van onschatbare waarde gebleken bij het beheersen van op angst gebaseerde stoornissen. Zonder het juiste en oordeelkundige gebruik van deze medicijnen zouden veel honden veel minder snel reageren op gedragsveranderingstherapie. Medicijnen zoals fluoxetine en sertraline (selectieve serotonineheropnameremmers) en clomipramine (een tricyclisch antidepressivum) kunnen een succesvolle therapie mogelijk maken voor veel dieren die aandoeningen ervaren zoals verlatingsangst, onweerfobie en op angst gebaseerde agressie.

In sommige gevallen levert het gebruik van een enkel farmaceutisch middel echter niet voldoende anti-angsteffecten op om een geschikt resultaat te bereiken. Wanneer een patiënt niet reageert op monotherapie met een SSRI of een TCA, hebben clinici drie opties:

1. Verhoog de dosis van het medicijn als de typische maximale dosis niet is bereikt of als de patiënt geen ongewenste bijwerkingen heeft vertoond.

2. Schakel over naar een ander medicijn.

3. Breid het eerste medicijn uit met een tweede medicijn.1

GETTY IMAGES / ELKE VOGELSANG

Als de eerste twee stappen niet effectief blijken te zijn bij het behandelen van de casus, is combinatietherapie een haalbaar alternatief. Er kunnen talloze mogelijke combinaties van middelen worden gebruikt om bepaalde gevallen te beheren. In dit artikel bespreken we het gebruik van clonidine en trazodon bij honden, twee medicijnen die vaker worden gebruikt in gedragspraktijken om een verscheidenheid aan op angst gebaseerde gedragsproblemen te beheersen.

CLONIDINE

Clonidine wordt primair geclassificeerd als een alfa-2-agonist. (Een voorbeeld van een andere alfa-2-agonist die in de diergeneeskunde wordt gebruikt, is het injecteerbare sedativum dexmedetomidine.) Alfa-2-agonisten verhogen de activiteit van de alfa-2-adrenoreceptor. De toename van de werking van de alfa-2-adrenoreceptor resulteert in een afname van de afgifte van norepinefrine uit de locus ceruleus. Door zijn activering van de hypothalamus-hypofyse-bijnier-as, wordt norepinefrine geassocieerd met op angst gebaseerde reacties zoals verhoogde waakzaamheid en opwinding.2 Dit kan het vermogen van een patiënt om te ontspannen in stressvolle situaties aantasten, vooral wanneer het triggeren van stimuli niet kan worden vermeden of Veelvoorkomende voorbeelden hiervan zijn het ontmoeten van onbekende mensen of honden tijdens wandelingen of wanneer onbekende gasten een huis binnenkomen.

Clonidine wordt ook gebruikt als een antihypertensivum. Het heeft een korte halfwaardetijd (7,7 uur in people2), waardoor het effect na vier tot zes uur afneemt. Farmacokinetische gegevens voor honden ontbreken.

Indicaties en dosering

In de diergeneeskunde wordt clonidine het meest gebruikt als -on-middel, gecombineerd met een SSRI zoals fluoxetine of een TCA zoals clomipramine. Het wordt gewoonlijk naar behoefte gedoseerd, maar kan tot elke acht uur worden gegeven. Het moet één of twee uur vóór blootstelling aan een verwachte stressfactor.

Cl onidine wordt vaak gebruikt om ruisfobieën (inclusief onweersbuien en gegeneraliseerde ruisreacties), verlatingsangst en op angst gebaseerde agressie met identificeerbare triggers te behandelen. Over het algemeen is het een effectief middel wanneer verhoogde opwinding of reactiviteit een punt van zorg is. Clonidine heeft een breed doseringsbereik (0,01 tot 0,05 mg / kg). Het is verkrijgbaar in tabletten van 0,1, 0,2 en 0,3 mg.

Houd er rekening mee dat er geen gegevens zijn die de dosisaanbevelingen ondersteunen (bijv. orale biologische beschikbaarheid, halfwaardetijd); de aanbevelingen zijn anekdotisch en geëxtrapoleerd op basis van menselijke gegevens. Daarom is nauwe communicatie met de klant van vitaal belang bij het bepalen van een effectieve dosis zonder overmatige bijwerkingen.

Mogelijke bijwerkingen

Bijwerkingen van clonidine kunnen een droge mond, ataxie, obstipatie en sedatie zijn. Wees voorzichtig bij het gebruik van clonidine bij patiënten met een bestaande hartaandoening. Beginnen aan de onderkant van het dosisbereik en geleidelijk afbouwen naar boven, kan de ernst van de bijwerkingen helpen verminderen.

Clonidine wordt gemetaboliseerd door de lever en uitgescheiden door de nieren, dus wees voorzichtig bij patiënten met een verminderde lever- of nierfunctie. Wees ook voorzichtig bij het gebruik van clonidine bij patiënten met reeds bestaande hartaandoeningen, aangezien het de cardiale output vermindert.

Clonidine kan een dosisafhankelijke bifasische respons in bloeddruk veroorzaken, waarbij lagere doses centraal gemedieerde hypotensie veroorzaken, maar hogere doses produceren perifere gemedieerde vasoconstrictie en hypertensie (alfa-2-gemedieerd). Het gebruik van clonidine bij patiënten die ook middelen krijgen die de atrioventriculaire knoopfunctie beïnvloeden (bijv. Digoxine, calciumkanaalblokkers of bètablokkers), kan resulteren in bradycardie of atrioventriculair knooppuntblok. 4

Als clonidine dagelijks gedurende een Overweeg langzame terugtrekking om de kans op rebound-hypertensie te verkleinen.

TRAZODONE

Trazodon is geclassificeerd als een serotoninereceptorantagonist en heropnameremmer (SARI).Het remt de activiteit op de serotonine 5-HT2A postsynaptische receptor en werkt als een zwakke presynaptische serotonineheropnameremmer. Het wordt gebruikt als een aanvullend middel bij TCAs en SSRIs om angstgerelateerde stoornissen te helpen beheersen en de slaap te vergemakkelijken.

Trazodon kan ook een alfa-1-antagonist zijn, wat leidt tot hypotensie. Het wordt gemetaboliseerd door het hepatische cytochroom P450-systeem en bereikt zijn maximale plasmaconcentratie na 445 ± 271 minuten; de halfwaardetijd is 169 ± 53 minuten na een eenmalige orale dosis.5

Indicaties en dosering

Trazodon kan naar behoefte worden toegediend, dagelijks zo vaak als om de acht uur, of door met een combinatie van de twee schemas. Vanwege het brede bereik in het bereiken van de piekplasmaconcentratie en de halfwaardetijd, is het belangrijk om te erkennen dat de dosering moet worden aangepast om rekening te houden met deze individuele variabiliteit. Regelmatige dagelijkse dosering komt vaker voor bij gegeneraliseerde angststoornissen waarbij het moeilijk is om een specifieke trigger te identificeren, en indien nodig wordt gedoseerd wanneer die stimuli voorspelbaar kunnen worden herkend. Daarom wordt trazodon gebruikt in situaties waarin er een identificeerbare stimulus is, zoals onweer, of vóór het vertrek van een eigenaar in gevallen van verlatingsangst.6

Trazodon wordt gedoseerd in een dosis van 1,7 tot 9,5 mg / kg oraal elke acht tot 24 uur. Het wordt aanbevolen om de dosering te beginnen met 2 tot 3 mg / kg oraal om de 24 uur en vervolgens geleidelijk af te bouwen tot het effect. Dosering aan de onderkant van het bereik zou voldoende moeten zijn wanneer trazodon samen met een primaire dosis wordt gebruikt. middel zoals een TCA of een SSRI. Trazodon kan ook als monotherapie worden gebruikt. Trazodon is verkrijgbaar in tabletten van 50, 100, 150 en 300 mg.

Mogelijke bijwerkingen

Bijwerkingen omvatten gewoonlijk gastro-intestinale effecten (braken en diarree), sedatie, ataxie, hypotensie, opwinding of agitatie en hijgen. Priapisme is een zeldzame bijwerking bij mensen, dus wees voorzichtig wanneer u trazodon gebruikt bij het fokken van reuen.

In combinatie met een SSRI of een TCA kan trazodon het risico op aanvallen verhogen als gevolg van een onbekende wn etiologie, maar bedenk dat dit een gevolg kan zijn van het serotoninesyndroom (zie de zijbalk “Serotoninesyndroom: wees op uw hoede”). SSRIs en TCAs kunnen ook de plasmaconcentraties van trazodon verhogen. Bovendien kunnen de plasmaconcentraties van digoxine verhoogd zijn bij toediening van trazodon.4,7

Serotoninesyndroom: wees op uw hoede

De meeste bijwerkingen verminderen met de tijd, dus wachten is vaak beste reactie op het optreden van milde tot matige bijwerkingen. Het is het beste om aan de onderkant van het doseringsbereik te beginnen om bijwerkingen te beperken. Dien gedurende drie dagen een dosis op de lagere niveaus toe en verlaag deze vervolgens geleidelijk indien nodig.8

OVERWEGINGEN VOOR MEERDERE DRUGSDOSERING

De bijwerkingen die eerder en in deze sectie zijn genoemd, zijn doorgaans van voorbijgaande aard en mild. In sommige gevallen kunnen deze effecten echter langer duren en ernstiger zijn. Zorg ervoor dat u klanten voorlicht over de mogelijke bijwerkingen en vertel hen dat ze onmiddellijk contact met u of een andere dierenarts moeten opnemen als ze zich zorgen maken.

Als u bijwerkingen ondervindt, kunt u de dosis verlagen (50% reductie is gebruikelijk) of, in ernstigere gevallen, de medicatie volledig stopzetten. Verbindingen met langere halfwaardetijden, zoals SSRIs, kunnen indien nodig abrupt worden stopgezet. Maar met kortwerkende verbindingen, zoals TCAs, moet de dosis geleidelijk worden afgebouwd om ontwenningsverschijnselen te minimaliseren. Evenzo moeten trazodon en clonidine langzaam worden gestaakt als ze gedurende een langere periode twee- of driemaal daags zijn toegediend. Geleidelijk stoppen is in alle gevallen nuttig wanneer het nodig is om de laagste effectieve dosis te bepalen.

Dosisaanpassingen voor SSRIs moeten worden gemaakt in stappen van vier tot zes weken, terwijl kortwerkende verbindingen elke één of twee weken kunnen worden aangepast. Het is niet nodig om deze medicatie voor anesthesie stop te zetten, maar overweeg om de sedatie bij premedicatie te verminderen om interacties tot een minimum te beperken.

Andere factoren waarmee rekening moet worden gehouden bij het toedienen van psychoactieve geneesmiddelen zijn onder meer:

• Serotonerge middelen (SSRIs, TCAs en SARIs) kunnen de trijoodthyronine- en thyroxineconcentraties verlagen.

• Serotonerge medicijnen zoals SSRIs, TCAs en SARIs mogen niet worden gecombineerd met monoamineoxidaseremmers (MAO-remmers). MAO-remmers die vaak in de diergeneeskunde worden gebruikt, zijn onder meer selegiline en amitraz. Deze medicijnen kunnen een aandoening veroorzaken die serotoninesyndroom wordt genoemd wanneer ze in combinatie worden gebruikt (zie de zijbalk “Serotoninesyndroom: wees op uw hoede”). Het combineren van serotonerge middelen met tramadol kan vergelijkbare effecten hebben.

• Voer baseline-premedicatie-databasetests uit, inclusief een compleet bloedbeeld, serumchemieprofiel en urineonderzoek. Herhaal deze test binnen één of twee maanden na het starten van de medicatie en vervolgens elke zes tot twaalf maanden.

• Overweeg voor patiënten met een voorgeschiedenis van hartaandoeningen een baseline-elektrocardiogram uit te voeren bij het voorschrijven van serotonerge medicatie zoals SSRIs, TCAs en SARIs, vooral als een combinatietherapie wordt gebruikt.

• Overweeg om klanten een hand-out te geven waarin de mogelijke effecten van clonidine en trazodon worden beschreven om ze te informeren over wanneer ze contact moeten opnemen met hun dierenarts.9 (Download een hand-out voor klanten op dvm360.com/PsychopharmEffects .)

• Alle serotonerge medicatie (TCAs, SSRIs en SARIs zoals trazodon) kunnen aanvallen verergeren bij patiënten met een voorgeschiedenis van epileptische aanvallen en mogen ook niet worden gebruikt bij fokdieren.10

• Vanwege hun neiging om de leverenzymactiviteit van cytochroom P450 te remmen, moeten SSRIs en TCAs voorzichtig worden gebruikt met geneesmiddelen die op hetzelfde metabolische systeem vertrouwen. Deze omvatten narcotica, tramadol, benzodiazepines, ketoconazol en carbamazepine.3

• Fenobarbital kan de plasmaconcentraties van SSRIs en TCAs verlagen vanwege het inductie-effect op het cytochroom P450-systeem, waardoor het Het levermetabolisme van medicijnen in deze twee classificaties.9 Evenzo, omdat SSRIs en TCAs de cytochroom P450-activiteit kunnen onderdrukken, bestaat de mogelijkheid dat deze verbindingen resulteren in verhoogde concentraties van fenobarbital en andere medicijnen die voor hun metabolisme afhankelijk zijn van het cytochroom P450-systeem.

SAMENVATTING

Adjuvante therapie voor op angst gebaseerde gedragsstoornissen in de diergeneeskunde kan de kans op een gunstig resultaat aanzienlijk vergroten. Clonidine en trazodon zijn twee middelen die vaker worden gebruikt in de diergeneeskundige gedragsgeneeskunde en kunnen worden gebruikt in combinatie met meer traditionele serotonerge medicijnen om een gedragsveranderingsplan te helpen implementeren. Zorgvuldige dosering en zorgvuldige communicatie met de klant kunnen bijwerkingen minimaliseren en de klanttevredenheid verhogen wanneer deze medicijnen worden voorgeschreven aan hun honden.

John J. Ciribassi, DVM, DACVB en Kelly Ballantyne, DVM, Chicagoland Veterinary Behavior Consultants, 1042 Mountain Glen Way, Carol Stream, IL 60188.

Opmerking van de redactie: Dr Ciribassi is een co-auteur van het onlangs beschikbare Decoding Your Dog: The Ultimate Experts Explain Common Dog Behaviors and Reveal How to Prevent or Change Unwanted Ones (Houghton Mifflin Harcourt), het eerste gedragsboek voor eigenaren van gezelschapsdieren van het American College of Veterinary Behaviorists.