Gigantische papillaire conjunctivitis: symptomen, oorzaken, diagnose en behandeling

De biomicroscopische bevinding van normaal tarsaal conjunctiva, omvatten een vasculaire arcade van fijne, stralende vaten die loodrecht op de rand van het deksel lopen en een glad, vochtig en roze oppervlak. Dit wordt een satijnen verschijning genoemd. In het algemeen is het oppervlak vrij van papillen, of kan er een fijn, redelijk uniform papillair uiterlijk zijn dat kan worden waargenomen na indruppeling van fluoresceïnekleurstof en onderzoek met een kobaltblauw filter. Deze papillen, indien aanwezig, zijn vaak kleiner dan 0,3 mm. In vroege gevallen kunnen niet-specifieke tekenen van ontsteking worden opgemerkt, zoals verdikking van het tarsale bindvlies met milde hyperemie. Bovendien kunnen bulbaire conjunctivale injectie, superieure cornea pannus en corneale troebelingen ook worden gevonden bij onderzoek. Naarmate de ziekte voortschrijdt, ontwikkelen zich niet-uniforme papillaire veranderingen en tenslotte worden gigantische papillen gezien, gedefinieerd als een papillaire reactie van meer dan 0,3 mm.

Allansmith verdeelde superieur tarsaal oppervlak in drie zones. Zone 1 bevindt zich proximaal langs de bovenste rand van de tarsale plaat, zone 3 bevindt zich distaal naast de rand van het deksel, met zone 2 ertussen. Papillen geassocieerd met zachte contactlensgerelateerde GPC verschijnen voor het eerst in zone 1 en gaan verder naar zone 2 en 3. Dit patroon is omgekeerd in GPC met betrekking tot het dragen van stijve gasdoorlatende (RGP) contactlenzen. Papillen geassocieerd met RGP-contactlenzen worden meestal gezien in zone 3, grenzend aan de rand van het deksel of de distale helft van het deksel. Deze papillen zijn meestal kleiner in aantal en afgeplat van uiterlijk. Het topografische verschil tussen GPC geassocieerd met zachte contactlenzen met een grote diameter en RGP-lenzen met een kleine diameter is hoogstwaarschijnlijk gerelateerd aan mechanische of immunologische stimulus voor GPC. Het bindvlies wordt opeenvolgend aangetast naarmate de ziekte voortschrijdt. In de vroege stadia is er hyperemie van het bindvlies, met gedeeltelijk verlies van het vasculaire patroon van het bindvlies. De grootte van de papillen is ongeveer 0,3 mm. Met progressie van de ziekte is er meer congestie van het tarsale oppervlak met verlies van vasculair patroon. In ernstige gevallen wordt de tarsale plaat verdikt met totale verduistering van het vasculaire patroon. Dit stadium kan gepaard gaan met subconjunctivale littekens.

Karakterisering van de grootte en locatie van de papillen is nuttig om klinische bevindingen te correleren met de symptomen van de patiënt. Afbakening van de bovenste tarsale plaat in drie zones, evenals twee gebieden mediaal en lateraal, kan nuttig zijn voor de clinicus om te bepalen of bevindingen binnen de normale variantie vallen of dat het een ziekte vertegenwoordigt. Grote papillen in de junctionele of overgangszone worden bijvoorbeeld niet als pathologisch beschouwd en moeten buiten beschouwing worden gelaten bij de beoordeling van het bovenste tarsale bindvlies.

Biomicroscopische bevindingen kunnen ook wees behulpzaam, aangezien de locatie en het uiterlijk van de papillen verband houden met het type en het materiaal van de lens. Dragers van zachte contactlenzen vertonen vaak een algemene papillaire respons, terwijl degenen die stijve gasdoorlatende lenzen of siliconenhydrogels dragen, papillen op een meer gelokaliseerde manier vertonen. Dragers van zachte lenzen vormen gewoonlijk papillen het dichtst bij de bovenrand van de tarsale plaat en ontwikkelen zich tot diffuse betrokkenheid, terwijl dragers van stijve lenzen en degenen die silicone hydrogel lenzen gebruiken, papillen ontwikkelen nabij de rand van het ooglid en in een meer gelokaliseerd patroon blijven bestaan.

Bovendien kunnen andere bijbehorende tekenen en symptomen helpen bij de diagnose van GPC. Deze tekenen en symptomen worden vaak ingedeeld in vier stadia:

Stadium 1, of preklinische ziekte: minimale slijmafscheiding wordt gewoonlijk opgemerkt bij het ontwaken, en patiënten kunnen af en toe jeuk krijgen na lens verwijderen. Bij onderzoek van de lens komt een milde eiwitcoating aan het licht. Het tarsale bindvlies kan normaal lijken of milde hyperemie vertonen met normale vasculaire structuren.

Stadium 2, of milde ziekte: er is een verhoogde slijmproductie samen met jeuk, een verhoogde lens bewustzijn en duidelijke coating van de contactlens. Wazig zien kan optreden. Milde tot matige injectie van het tarsale bindvlies wordt waargenomen met enig verlies van normaal vasculair patroon (d.w.z. oppervlakkige bloedvaten zijn meestal verduisterd, maar diepere bloedvaten zijn nog steeds zichtbaar). De papillaire reactie die bij onderzoek wordt opgemerkt, kan variabiliteit vertonen in termen van de grootte van de papillen. Sommige papillen meten in dit stadium 0,3 mm of groter en kunnen het beste worden gedetecteerd bij onderzoek met een kobaltblauw filter na indruppeling van fluoresceïnekleurstof.

Stadium 3, of matige ziekte: jeuk en slijmvorming, samen met lenscoating, zijn prominenter aanwezig, en patiënten hebben vaak moeite met lens tolerantie en het schoonhouden van de lens . Verhoogd lensbewustzijn en overmatige lensbeweging met knipperen resulteert in fluctuerend zicht en verkorting van de lensdraagtijd. Het tarsale bindvlies vertoont duidelijke verdikking en injectie, met verduistering van het normale vasculaire patroon. De papillen nemen toe in zowel grootte als aantal, en de papillen lijken meer verheven als gevolg van veranderingen in het onderliggende weefsel (bijv. Subconjunctivale fibrose en verdikking).

Stadium 4 of ernstige ziekte: patiënten zijn vaak helemaal niet in staat hun lenzen te dragen, met intens ongemak en troebel zicht bij het eerste inbrengen van de lens. Er is overmatige lensbeweging en een slechte centrering van de contactlens. Er wordt ook een verhoogde slijmafscheiding waargenomen, vaak tot het punt waarop de oogleden s ochtends aan elkaar blijven plakken. Het normale vasculaire patroon is volledig verduisterd en de papillen zijn vergroot tot een grootte van 1 mm of groter. Er kunnen subconjunctivale littekens en fluoresceïnekleuring van de toppen van papillen zijn.

Het is belangrijk op te merken dat, hoewel deze stadia kunnen helpen bij de karakterisering van de ziekte , patiëntpresentatie is vaak variabel. Sommige patiënten hebben minimale klachten, maar vertonen duidelijke ontstekingsveranderingen op het tarsale bindvlies; Daarentegen kunnen patiënten met ernstige symptomen slechts milde of vroege tarsale veranderingen vertonen. Ondanks dat GPC vaak bilateraal wordt opgemerkt, kunnen de klinische bevindingen ook in grote mate asymmetrisch zijn. In sommige gevallen is de ongelijkheid tussen de ogen gemakkelijk te verklaren (bijv. Slechte lenspassing), maar in andere gevallen wordt geen specifieke reden vastgesteld.

Er zijn dus tekenen van GPC :

– Verhoogde slijmafscheiding. Verhoogde slijmafscheiding in GPC is vanwege een groter oppervlak en dikte van het epitheel met een resulterende toename van het totale aantal slijmbekercellen. Er is ook een verhoogde slijmafscheiding door niet-slijmbekerepitheelcellen.

– Er kunnen aanzienlijke afzettingen van CL-eiwit aanwezig zijn.

– Overmatige CL-mobiliteit door vastzitten van het bovenste ooglid.

– Superieure tarsale hyperemie en papillen; per definitie zijn gigantische papillen > 1,0 mm in diameter, maar het klinische syndroom van mechanisch geïnduceerde papillaire conjunctivitis vertoont gewoonlijk alleen fijne / middelgrote papillen, vooral bij vroege of milde ziekten.

– Focale apicale ulceratie en witachtige littekens kunnen zich ontwikkelen op grotere papillen.

– Ptosis kan voornamelijk voorkomen als gevolg van irriterende spasmen en weefsellaxiteit secundair aan chronische ontsteking.

Het pathognomonische teken van de ziekte is de vorming van papillen op de bovenste tarsale conjunctiva. Aanwezigheid van papillen groter dan 0,3 mm in samenhang met de aanwezigheid van de symptomen is diagnostisch voor GPC.

Histologische / immunohistochemische onderzoeken:

Neutrofielen en lymfocyten zijn aanwezig in het epitheel en substantia propria van normaal conjunctivaal weefsel. Mestcellen en plasmacellen zijn ook aanwezig, hoewel ze worden gesekwestreerd in de substantia propria. Bij patiënten met GPC nemen deze cellen in aantal toe en worden ze vaak in het epitheel en de substantia propria aangetroffen, en in combinatie met andere ontstekingscellen, zoals basofielen en eosinofielen. Verhoging van cytokinen en chemokinen in de traanfilm van GPC-patiënten suggereren een mogelijk allergisch mechanisme voor de ontwikkeling van ziekte. Lokaal geproduceerde traanimmunoglobuline (bijv. IgE, IgG en zelfs IgM in ernstige gevallen) zijn ook verhoogd in de tranen van GPC-patiënten.

De eiwitachtige afzettingen op het lensoppervlak zijn genoemd als de mogelijke nidus voor de ontwikkeling van ontsteking en dus de papillen die met GPC worden geassocieerd. Het type lens en het materiaal zijn ook van invloed op de snelheid en mate van ophoping van eiwitcoating.

De aard van deze afzettingen is vergelijkbaar bij patiënten met en zonder GPC. Degenen met GPC hebben over het algemeen meer coating op hun contactlenzen. Immunoglobuline G, A en M (IgG, IgA en IgM) worden ook aangetroffen in de eiwitafzettingen op GPC-geassocieerde contactlenzen.

GPC moet worden onderscheiden van aandoeningen zoals as:

– Allergische conjunctivitis.

– Virale conjunctivitis.

– Bacteriële conjunctivitis.

– Chlamydiale urogenitale infecties.

– Aangeboren ptosis.

Beheer

Beheer moet worden uitgevoerd onder medisch toezicht.

Anders oorzaak van conjunctivale papillen moet worden uitgesloten, evenals CL-intolerantie als gevolg van andere oorzaken, zoals een reactie op lensreinigingsoplossingen en droge ogen.

GPC-behandeling is gericht bij het verminderen of elimineren van enige mechanische stimulatie en lenscoating van de contactlenzen of bij het moduleren van de immuunrespons op de antigene eiwitten op het lensoppervlak. Afhankelijk van de ernst van de ziekte moeten mogelijk verschillende of alle strategieën voor het verminderen van lenscoating of mechanische stimulatie worden toegepast.

Het uiteindelijke doel bij het behandelen van patiënten met GPC is om hen in staat te stellen hun contactlenzen te blijven dragen.

Van personen die daglenzen gebruiken is niet gemeld dat ze GPC ontwikkelen.

Verwijdering van de stimulus:

– Maatregelen genomen om de blootstelling aan de antigene eiwitten op de contactlens te verminderen:

1. CL-slijtage moet enkele weken worden stopgezet en de huidige lenzen moeten worden vervangen. Voor milde tot matige ziekte kan dit voldoende zijn om te genezen. Bij ernstige CLPC kan een langer interval nodig zijn zonder lensslijtage.
2. Verkorting van de draagtijd van de lens.
3. Verandering van het ontwerp van de contactlens.
4. Verwisselen van de lens materiaal.
5. Kortere interval voor het vervangen van contactlenzen.

– Beoordeling van de status en pasvorm van een oogprothese.

– Vervanging van oogprothese door een nieuwe prothese (bij voorkeur gecoat met biocompatibel materiaal – biocoat).

– Verwijdering van andere onderliggende oorzaken, zoals blootliggende hechtingen of een sclerale gesp.

– Gedeeltelijke excisie, revisie met niet-penetrerende drainagechirurgie of implantatie van glaucoomdrainageapparaat voor filteren bleb.

– Het stoppen van het dragen van contactlenzen, het vervangen van een bril of refractieve chirurgie kan nodig zijn voor een ernstige of refractaire aandoening.

Zorg voor een effectieve reiniging van CL of oculaire professionals proefschrift:

– Verandering van het type CL-oplossing, in het bijzonder stopzetting van preparaten die conserveermiddel bevatten. Reinigings-, spoel- en bewaaroplossingen die conserveermiddelen zoals thiomersal en chloorhexidine bevatten, moeten worden weggegooid.

– Overschakelen naar maandelijkse, daarna dagelijkse disposable CL, als de toestand aanhoudt na vernieuwing niet -wegwerplenzen.

– Stijve lenzen hebben een kleiner risico op CLPC, waarschijnlijk omdat ze gemakkelijker effectief te reinigen zijn.

– Regelmatig (minstens wekelijks) gebruik van tabletten voor het verwijderen van contactlenseiwitten (enzymreiniging).

– Oogprothese: Oogprothese moet worden gereinigd met wasmiddel en gepolijst.

Algemene maatregelen:

– Koude kompressen: Koude kompressen helpen bij het verminderen van symptomen.

Medische therapie:

Medicijnen zoals mestcelstabilisatoren en topische corticosteroïden kunnen nodig zijn om reactie.

Medicamenteuze therapie omvat:

– Topische kunstmatige tranen: Kunsttranen zorgen voor smering en helpen de omgevingsallergenen en lensresten weg te spoelen.

– Topische gecombineerde vasoconstrictor en antihistaminica: Topische gecombineerde vasoconstrictor en antihistaminica zoals antazoline (antihistaminicum) met xylometazoline (vasoconstrictor) kan in sommige gevallen verlichting bieden.

– Topische mestcelstabilisatoren: Mastcelstabilisatoren mogen niet worden bewaard bij patiënten die zachte contactlenzen dragen, of kunnen worden bijgedruppeld wanneer de lenzen niet in het oog zitten, met een vertraging van misschien een half uur na druppelinstillatie voorafgaand aan lens inbrengen. De meeste kunnen indien nodig langdurig worden voortgezet. Voorbeelden zijn cromolyn-natrium, lodoxamide, nedocromil en pemirolast. Cromolyn-natrium in vroege GPC, vooral in combinatie met nauwgezette lenshygiëne, geeft verlichting van het gevoel van vreemd lichaam, droogheid, congestie, slijmproductie en in papillair formaat.

– Actueel Selectieve tweede generatie H1-blokkerende antihistaminica: Topische selectieve H1-receptorblokkers zijn beter dan vasoconstrictoren alleen of in combinatie met niet-specifieke anti-histamine oogdruppels bij het beheersen van klachten en symptomen. De groep bevat medicijnen zoals emedastine en levocabastine. Topische H1-antihistaminica van de tweede generatie zijn veel selectiever en verminderen dus significant het optreden van bijwerkingen, zoals slaperigheid / kalmerende werking, droge ogen en droge mond.

– Selectieve H1-blokkerende antihistaminica en topische mestcelstabilisatoren (dubbelwerkende geneesmiddelen): middelen zoals azelastine, epinastine, bepotastine, olopatadine en ketotifen hebben beide mestcel- stabiliserende en anti-histamine eigenschappen. Deze middelen treden relatief snel in werking. Topische combinatieoplossing van antihistaminica en mestcelstabilisator kan een farmacologische aanvullende behandeling bieden. Gecombineerde antihistaminica / mestcelstabilisatoren volstaan doorgaans zonder de patiënt bloot te stellen aan de bekende risicos van lokale corticosteroïden. De meeste patiënten hebben geen agressievere behandeling nodig.

– Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAIDs): niet-steroïde anti-inflammatoire preparaten zoals ketorolac en diclofenac kunnen verbeteren symptomen. De combinatie van een van deze met een mestcelstabilisator is bij sommige patiënten een effectief regime.

– Topische corticosteroïden: Topische steroïden zoals fluormetholon of loteprednol kunnen worden gebruikt. Topische steroïden kunnen worden gebruikt voor de acute fase van resistente gevallen, met name die waarbij effectieve verwijdering van de stimulus moeilijk is, zoals bij bleb-gerelateerde ziekte.

Korte termijn laag-potente lokale corticosteroïden die gelijktijdig worden gebruikt met gecombineerde antihistaminica / mestcelstabilisatoren (dubbelwerkende geneesmiddelen) is een effectievere behandeling dan monotherapie met beide afzonderlijk.

Daar is geen rol van langdurig gebruik van topische steroïden bij de behandeling vanwege bijbehorende complicaties (ontwikkeling van cataract, glaucoom of superadded infecties).

– Immuunmodulerende geneesmiddelen: Immuunmodulerende medicatie zoals tacrolimuszalf blijkt qua werkzaamheid vergelijkbaar te zijn met fluormetholon zonder de bijwerkingen van corticosteroïden bij de behandeling van GPC. (http://reference.medscape.com/medline/abstract/22821643).

Topische tacrolimuszalf voor ernstige GPC-gevallen, ongevoelig voor conventionele therapie, lijkt een effectieve alternatieve behandeling te zijn (http://reference.medscape.com/medline/abstract/18216583).

Immuunresponsmodulatie voor GPC richt zich voornamelijk op topische therapie, meestal mestcelstabilisatoren en loteprednol. Mestcelstabilisatoren kunnen worden gebruikt bij patiënten met matige tot ernstige GPC die opnieuw symptomen vertoonden ondanks veranderingen in het ontwerp van de contactlenzen of het polymeer. Het gebruik van steroïden, zoals loteprednol, blijkt de aanwezigheid van papillen, jeuk en lensintolerantie te verminderen. Chronische behandeling met een steroïde wordt in deze gevallen echter over het algemeen niet aanbevolen.

Een combinatie van de twee opties lijkt het meest geschikt om een behandeling te starten voor de patiënt die aan GPC lijdt.

Voor stadium 1 is frequentere observatie (bijv. 4-6 maanden follow-up) wellicht voldoende, aangezien deze individuen over het algemeen asymptomatisch zijn maar vatbaar zullen zijn voor het ontwikkelen van GPC.

Behandeling voor stadium 2 tot stadium 3 moet beginnen met het stopzetten van contactlenzen gedurende ongeveer 2-4 weken, met herevaluatie van het bindvlies en opnieuw monteren met regelmatige vervanging van contactlenzen. Deze kunnen variëren van daglenzen tot lenzen die elke 2 weken worden vervangen. Voor degenen die hun lenzen om de 1-2 weken verwisselen, heeft een reinigingsprogramma op basis van lenzen met waterstofperoxide (desinfectie door waterstofperoxide lijkt de minste kans om het bindvlies verder te traumatiseren) de voorkeur. Als de symptomen terugkeren ondanks een verandering in lenstype en polymeer, stop dan de lenzen voor nog eens 2-4 weken, monteer ze opnieuw met een daglens (of RGP-lens) en voeg een mestcelstabilisator toe. Deze patiënten moeten over het algemeen 3-4 keer per jaar opnieuw worden geëvalueerd.

Bij ernstige of stadium 4 ziekte kan het nodig zijn om het dragen van contactlenzen stop te zetten voor ten minste minimaal 4 weken, samen met het opnieuw monteren van de contactlens met een daglens of een RGP-lens. Controleer op de oplossing van de bijbehorende bevindingen van cornea- en apicale papillaire kleuring. Het uiterlijk en de grootte van de papillen veranderen mogelijk niet tijdens de behandeling van ernstige GPC. Als de bijbehorende ontstekingsverschijnselen zijn verdwenen, kunnen pogingen om de patiënt opnieuw te plaatsen met een nieuwe lens een groter slagingspercentage hebben. Als de patiënt een contactlens krijgt die dagelijks wordt gedragen en de lens vervangt binnen een interval van 4 weken of minder, neemt de snelheid van het ontwikkelen van GPC af.

Als er sprake is van geen reactie en tekenen en symptomen aanhouden, kan het zijn dat men moet overwegen om het gebruik van contactlenzen stop te zetten.

Chirurgische therapie:

– Refractieve chirurgie: Refractieve chirurgie zoals laser-assisted in-situ keratomileusis (LASIK) kan worden overwogen bij patiënten die conservatieve behandeling weigeren. Dit helpt bij het vermijden van contactlenzen.

Therapeutisch effect wordt aangetoond door:

– Terugkeer van tolerantie voor contactlenzen.

– Verminderd slijm in tranen.

– Onderdrukking van jeuk aan het oog.

– Verminderde hyperemie van tarsale conjunctiva.

– Verminderde ontsteking van gigantische papillen.

Verbetering van symptomen is belangrijker dan klinische symptomen bij de beoordeling van therapeutisch effect.

Prognose:

De algemene prognose van gigantische papillaire conjunctivitis is goed. Ongeveer 80% van de patiënten kan terugkeren naar comfortabel dragen van contactlenzen met de juiste behandeling.

Reuzenpapillaire conjunctivitis is een veelvoorkomende oorzaak van tijdelijke en permanente intolerantie voor contactlenzen.

De oogleden kunnen bij sommige patiënten terugkeren naar hun normale uiterlijk na resolutie van GPC, terwijl in andere het ooglid gedurende lange perioden kleine, witte littekens van gigantische papillen vasthoudt, soms voor onbepaalde tijd.

Patiënten moeten worden voorgelicht over de chronische aard van de ziekte en de klinische symptomen ervan (bijvoorbeeld jeuk aan de ogen, slijmafscheiding en intolerantie voor contactlenzen). De patiënt moet worden geadviseerd om zich binnen een week na recidiverende symptomen te melden. De patiënt moet de juiste contactlensreiniging en nazorg begrijpen.

Preventie

Preventieve methoden die zijn toegepast om de prevalentie van GPC onder gebruikers van hydro -gel contactlenzen zijn:

– Verhoogde frequentie van vervanging van contactlenzen.

– Kortere draagtijd .

– Waterstofperoxide desinfectie.

– Tijdig passend professioneel toezicht.

– Rigoureuze reinigingsmaatregelen (vooral met enzymtabletten).

Verhoogde enzymreiniging van harde lenzen lijkt ook profylactisch te zijn.