巨大乳頭結膜炎：症状、原因、診断および管理
正常な瞼板の生体顕微鏡所見結膜には、蓋の縁に垂直に走る細い放射状の血管の血管アーケードと、滑らかで湿ったピンク色の表面が含まれます。これは「サテン」の外観と呼ばれています。一般に、表面には乳頭がないか、フルオレセイン染料を注入してコバルトブルーフィルターで検査した後、微細でかなり均一な乳頭の外観が検出される場合があります。これらの乳頭は、存在する場合、サイズが0.3mm未満であることがよくあります。軽度の充血を伴う瞼板結膜の肥厚など、炎症の非特異的な兆候が初期の症例で認められる場合があります。さらに、球麻痺性結膜注射、上角膜パンヌス、および角膜混濁も検査で発見される場合があります。病気が進行するにつれて、不均一な乳頭の変化が起こり、最終的に、0.3mmを超える乳頭反応として定義される巨大な乳頭が見られます。
アランスミスは上瞼板表面を分割しました3つのゾーンに。ゾーン1は瞼板の最上端に沿って近位に位置し、ゾーン3は蓋の縁に遠位に隣接して位置し、その間にゾーン2があります。ソフトコンタクトレンズ関連のGPCに関連する乳頭は、最初にゾーン1に現れ、ゾーン2および3に進みます。このパターンは、リジッドガス透過性（RGP）コンタクトレンズの摩耗に関連するGPCでは逆になります。 RGPコンタクトレンズに関連する乳頭は、通常、ゾーン3で、眼瞼縁または眼瞼の遠位半分に隣接して見られます。これらの乳頭は通常、数が少なく、外観が平らになっています。大径ソフトコンタクトレンズと小径RGPレンズに関連するGPCの地形の違いは、おそらくGPCの機械的または免疫学的刺激に関連しています。結膜は、病気が進行するにつれて連続的に影響を受けます。初期の段階では、結膜の充血があり、結膜の血管パターンが部分的に失われます。乳頭の大きさは約0.3mmです。病気の進行に伴い、血管パターンの喪失を伴う足根表面のより多くの鬱血があります。重症の場合、瞼板は厚くなり、血管パターンが完全に不明瞭になります。この段階は、結膜下の瘢痕化に関連している可能性があります。
乳頭のサイズと位置の特性評価は、臨床所見と患者の症状を関連付けるのに役立ちます。上部瞼板を3つのゾーン、および内側と外側の2つの領域に描写することは、所見が正常な分散内にあるかどうか、またはそれが疾患を表すかどうかを判断する際に臨床医に役立ちます。たとえば、接合部または移行部の大きな乳頭は病理学的とは見なされないため、上部瞼板結膜の評価では無視する必要があります。
生体顕微鏡所見も乳頭の位置と外観はレンズの種類と材質に関連しているため、参考にしてください。ソフトコンタクトレンズの着用者は、一般化された乳頭反応を示すことが多いのに対し、硬質のガス透過性レンズまたはシリコーンヒドロゲルを着用している人は、より局所的な方法で乳頭を示します。ソフトレンズ装用者は通常、足根板の上縁に最も近い乳頭を形成し、関与を拡散させますが、リジッドレンズ装用者およびシリコンヒドロゲルレンズを使用する装用者は、眼瞼縁近くに乳頭を発達させ、より局所的なパターンで持続します。
さらに、他の関連する兆候や症状がGPCの診断に役立ちます。これらの兆候と症状は、多くの場合、次の4つの段階に分類されます。
段階1、または前臨床疾患：通常、覚醒時に最小限の粘液分泌物が認められ、患者はその後、時折かゆみを感じることがあります。レンズの取り外し。レンズを調べると、穏やかなタンパク質コーティングが見られます。瞼板結膜は正常に見えるか、正常な血管構造を伴う軽度の充血を示す場合があります。
ステージ2、または軽度の疾患：かゆみ、水晶体の増加とともに粘液産生が増加しますコンタクトレンズの認識とマークされたコーティング。かすみ目が発生する可能性があります。瞼板結膜の軽度から中等度の注射が見られ、正常な血管パターンがいくらか失われます（つまり、表在性の血管は通常は見えませんが、より深い血管は依然として見えます）。検査で指摘された乳頭反応は、乳頭のサイズに関して変動性を示す可能性があります。一部の乳頭はこの段階で0.3mm以上の大きさであり、フルオレセイン染料を注入した後、コバルトブルーフィルターで検査すると最もよく検出できます。
ステージ3、または中等度の疾患：かゆみと粘液の形成、およびレンズのコーティングがより顕著であり、患者はレンズの耐性とレンズを清潔に保つことが困難なことがよくあります。 。まばたきによるレンズの認識の向上と過度のレンズの動きは、視力の変動とレンズの摩耗時間の短縮をもたらします。瞼板結膜は、正常な血管パターンの不明瞭化を伴う、顕著な肥厚と注射を示しています。乳頭はサイズと数の両方が増加し、下にある組織の変化（結膜下線維症や肥厚など）に続いて乳頭がより隆起しているように見えます。
ステージ4 、または重度の疾患：患者はレンズをまったく着用できないことが多く、レンズを最初に挿入したときに激しい不快感と曇った視力があります。過度のレンズの動きとコンタクトレンズの不十分な集中があります。粘液分泌の増加も見られ、多くの場合、朝にまぶたがくっつくところまで見られます。通常の血管パターンは完全に不明瞭であり、乳頭は1mm以上のサイズに拡大しています。乳頭の頂端に結膜下の瘢痕およびフルオレセイン染色がある可能性があります。
これらの段階は疾患の特徴づけに役立ちますが、注意することが重要です。 、患者の症状はしばしば変動します。一部の患者は最小限の愁訴を持っているかもしれませんが、瞼板結膜に顕著な炎症性変化を示します。対照的に、重度の症状のある患者は、軽度または初期の足根骨の変化のみを示す場合があります。また、GPCはしばしば両側で指摘されますが、臨床所見は著しく非対称である可能性があります。目の不一致が簡単に説明できる場合もありますが（レンズの適合性が悪いなど）、特定の理由が特定されていない場合もあります。
したがって、GPCの兆候は次のとおりです。 ：
–粘液分泌物の増加。 GPCの粘液分泌物の増加は、上皮の表面積と厚さが増加し、杯細胞の総数が増加するためです。非杯細胞上皮細胞による粘液分泌も増加します。
–かなりのCLタンパク質沈着物が存在する可能性があります。
–上蓋の捕捉による過度のCL可動性。
–優れた足根充血および乳頭。定義上、「巨大な」乳頭は直径1.0 mm >ですが、機械的に誘発された乳頭結膜炎の臨床症候群は、特に初期または軽度の疾患では、一般に微細/中程度の乳頭のみを特徴とします。
–大きな乳頭では、限局性の頂端潰瘍と白っぽい瘢痕が発生することがあります。
–主に眼瞼下垂が発生することがあります慢性炎症に続発する刺激性のけいれんと組織の弛緩の結果として。
病気の病理学的兆候は、上部足根結膜の乳頭形成です。症状の存在に関連して0.3mmを超える乳頭が存在することは、GPCの診断になります。
組織学的/免疫組織化学的研究：
好中球とリンパ球は、正常な結膜組織の上皮と角膜実質に存在します。肥満細胞と形質細胞も存在しますが、それらは実質的な固有物に隔離されています。 GPCの患者では、これらの細胞の数が増加し、上皮や角膜実質全体に見られることが多く、好塩基球や好酸球などの他の炎症細胞と関連して見られます。 GPC患者の涙液層におけるサイトカインとケモカインの上昇は、疾患の発症に対するアレルギーメカニズムの可能性を示唆しています。局所的に産生された涙液免疫グロブリン（例、IgE、IgG、重症の場合はIgM）も、GPC患者の涙液で上昇します。
水晶体表面のタンパク性沈着物炎症の発症、したがってGPCに関連する乳頭の可能性のある病巣として引用されています。レンズの種類と材質もタンパク質コーティングの蓄積速度と量に影響します。
これらの沈着物の性質は、GPCのある患者とない患者で似ています。 GPCの影響を受けた人は、一般的にコンタクトレンズにより多くのコーティングが施されています。免疫グロブリンG、A、M（IgG、IgA、IgM）は、GPC関連コンタクトレンズのタンパク質沈着物にも見られます。
GPCは、このような状態とは区別する必要があります。 as：
–アレルギー性結膜炎。
–ウイルス性結膜炎。
–細菌性結膜炎。
–クラミジア性尿路感染症。
–先天性結膜炎。
管理
管理は医療監督下で実施する必要があります。
その他結膜乳頭の原因、およびレンズ洗浄液やドライアイへの反応などの他の原因によるCL不耐性を除外する必要があります。
GPC治療が指示されていますコンタクトレンズからの機械的刺激およびレンズコーティングを低減または排除すること、またはレンズ表面の抗原性タンパク質に対する免疫応答を調節すること。病気の重症度に応じて、レンズコーティングまたは機械的刺激を減らすための戦略のいくつかまたはすべてを採用する必要があるかもしれません。
GPC患者の管理における究極の目標
毎日の使い捨てレンズを使用している個人がGPCを発症したとは報告されていません。
刺激の除去：
–コンタクトレンズ上の抗原性タンパク質への曝露を減らすために採用された措置：
- CLの装用を数週間中止し、現在のレンズを交換する必要があります。軽度から中等度の病気の場合、これは解決に十分かもしれません。重度のCLPCでは、レンズを摩耗させずに長い間隔が必要になる場合があります。
- レンズの摩耗時間を短縮します。
- コンタクトレンズのデザインを変更します。
- レンズを交換します。材料。
- コンタクトレンズの交換間隔の短縮。
–義眼の状態と適合性の評価。
–義眼を新しいプロテーゼ（できれば生体適合性材料でコーティングされたバイオコート）に交換します。
–露出した縫合糸や強膜バックルなど、その他の根本的な原因の除去。
–部分切除、非浸透性ドレナージ手術による修正、またはフィルタリングのための緑内障ドレナージデバイスの埋め込みbleb。
–重度または難治性の疾患には、コンタクトレンズ装用の中止、義眼の代用、または屈折手術が必要になる場合があります。
CLまたは眼のプロの効果的なクリーニングを確実にする論文：
– CL溶液の種類の変更、特に防腐剤を含む製剤の中止。チメロサールやクロルヘキシジンなどの保存料を含む洗浄、すすぎ、保管液は廃棄する必要があります。
–更新後も状態が続く場合は、毎月、次に毎日使い捨てCLに切り替えます。 -使い捨てレンズ。
–リジッドレンズは、効果的に洗浄しやすいため、CLPCのリスクが低くなります。
–コンタクトレンズタンパク質除去錠剤の定期的（少なくとも毎週）使用（酵素洗浄）。
–義眼：義眼は次の方法で洗浄する必要があります。洗剤と研磨済み。
一般的な対策：
–冷湿布：冷湿布は症状の改善に役立ちます。
薬物療法：
免疫を制御するには、マスト細胞安定剤や局所コルチコステロイドなどの薬物療法が必要になる場合があります反応。
薬物療法には以下が含まれます：
–局所人工涙液：人工涙液は潤滑を提供し、環境アレルゲンとレンズの破片を洗い流すのに役立ちます。
–局所的に組み合わせた血管収縮薬と抗ヒスタミン薬：局所的に組み合わせた血管収縮薬と、アンタゾリン（抗ヒスタミン薬）とキシロメタゾリン（血管収縮薬）のような抗ヒスタミン薬は、場合によっては緩和をもたらすことがあります。
–局所マスト細胞安定剤：マスト細胞安定剤は、ソフトコンタクトレンズを着用している患者には保存しないでください。または、レンズが眼に入っていないときに点眼することができます。点眼前の点眼後、おそらく30分遅れます。レンズ挿入に。ほとんどは、必要に応じて長期間継続できます。例としては、クロモリンナトリウム、ロドキサミド、ネドクロミル、ペミロラストがあります。初期のGPCに含まれるクロモリンナトリウムは、特に細心の注意を払ったレンズ衛生と組み合わせると、異物感、乾燥、うっ血、粘液産生、乳頭状のサイズを緩和します。
–トピック選択的第2世代H1遮断抗ヒスタミン薬：局所選択的H1受容体遮断薬は、徴候や症状の制御において、血管収縮薬単独または非特異的抗ヒスタミン点眼薬との併用よりも優れています。このグループには、エメダスチンやレボカバスチンなどの薬が含まれています。局所第2世代H1抗ヒスタミン薬ははるかに選択的であるため、眠気/鎮静作用、ドライアイ、口渇などの副作用の発生を大幅に減らします。
–選択的H1遮断抗ヒスタミン薬と局所肥満細胞安定剤（二重作用薬）：アゼラスチン、エピナスチン、ベポタスチン、オロパタジン、ケトチフェンなどの薬剤には両方の肥満細胞があります-安定化および抗ヒスタミン特性。これらのエージェントは、比較的迅速に作用を開始します。局所抗ヒスタミン薬と肥満細胞安定剤の組み合わせ溶液は、薬理学的補助治療を提供する可能性があります。抗ヒスタミン薬/肥満細胞安定剤の組み合わせは、一般に、患者を局所コルチコステロイドの既知のリスクにさらすことなく十分です。ほとんどの患者は、より積極的な治療を必要としません。
–非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）：ケトロラクやジクロフェナクなどの非ステロイド性抗炎症薬は改善する可能性があります症状。これらの1つを肥満細胞安定剤と組み合わせることは、一部の患者にとって効果的なレジメンです。
–局所コルチコステロイド：フルオロメトロンやロテプレドノールなどの局所ステロイドを使用できます。ステロイド外用薬は、耐性のある症例の急性期、特にブレブ関連疾患のように刺激の効果的な除去が困難な症例に使用できます。
短期抗ヒスタミン剤/マスト細胞安定剤（二重作用薬）の併用と併用する低効力の局所コルチコステロイドは、単独療法よりも効果的な治療法です。
関連する合併症（白内障、緑内障、または過剰感染症の発症）による治療における局所ステロイドの長期使用の役割はありません。
–免疫調節薬：タクロリムス軟膏などの免疫調節薬は、GPCの治療におけるコルチコステロイドの副作用なしに、有効性においてフルオロメトロンに匹敵することが見出されています。 （http://reference.medscape.com/medline/abstract/22821643）。
従来の治療法に抵抗性の重度のGPC症例に対する局所タクロリムス軟膏は、効果的な代替治療のようです。 （http://reference.medscape.com/medline/abstract/18216583）。
GPCの免疫応答調節は、主に局所療法、最も一般的には安定化薬とロテプレドノールに焦点を当てています。マスト細胞安定剤は、コンタクトレンズのデザインやポリマーを変更したにもかかわらず症状が再発した中等度から重度のGPCの患者に使用できます。ロテプレドノールなどのステロイドの使用は、乳頭、かゆみ、および水晶体不耐性の存在を減らすことがわかっています。ただし、これらの場合、ステロイドによる慢性治療は一般的に推奨されません。
GPCに苦しむ患者の治療を開始するには、2つのオプションの組み合わせが最も適切と思われます。
ステージ1の場合、これらの患者は一般的に無症候性ですが、素因があるため、より頻繁な観察（例：4〜6か月のフォローアップ）が必要な場合があります。 GPCの開発へ。
ステージ2からステージ3の治療は、結膜の再評価と再装着を伴う、約2〜4週間のコンタクトレンズの中止から開始する必要があります。コンタクトレンズの頻繁な交換を伴う。これらは、毎日の使い捨てレンズから2週間ごとに交換されるレンズまでさまざまです。 1〜2週間ごとにレンズを交換する場合は、過酸化水素（過酸化水素による消毒が結膜をさらに傷つける可能性が最も低いと思われる）ベースのクリーナーを使用したレンズクリーニングレジメンが推奨されます。レンズの種類とポリマーを変更しても症状が再発する場合は、レンズをさらに2〜4週間中止し、毎日の使い捨てレンズ（またはRGPレンズ）を取り付け直して、肥満細胞安定剤を追加します。これらの患者は通常、1年に3〜4回再評価する必要があります。
重症またはステージ4の疾患の場合、コンタクトレンズ装用の中止が必要になる場合があります。少なくとも4週間、コンタクトレンズに毎日使い捨てまたはRGPレンズを装着します。角膜および頂端乳頭染色の関連する所見の解決を確認します。重度のGPCの治療中、乳頭の外観とサイズは変化しない場合があります。関連する炎症の兆候が解消された場合、新しいレンズで患者を再装着しようとすると、成功率が高くなる可能性があります。患者がデイリーウェアコンタクトレンズを再装着し、4週間以内にレンズを交換すると、GPCの発症率が低下します。
ある場合応答がなく、兆候や症状が続く場合は、コンタクトレンズの使用を中止することを検討する必要があるかもしれません。
外科療法：
–屈折矯正手術：保守的な管理を拒否する患者には、レーザー支援のin-situ keratomileusis（LASIK）などの屈折矯正手術が考慮される場合があります。これは、コンタクトレンズを避けるのに役立ちます。
治療効果は次のように証明されます：
–コンタクトレンズの許容範囲の回復。
–涙の粘液の減少。
–目のかゆみの抑制。
–足根結膜の充血の減少。
–巨大乳頭の炎症の減少。
治療効果の評価では、症状の改善は臨床症状よりも重要です。
予後：
巨大乳頭状結膜炎の全体的な予後は良好です。患者の約80％は、適切な管理を行うことで快適なコンタクトレンズ装用に戻る可能性があります。
巨大乳頭結膜炎は、一時的および永続的なコンタクトレンズ不耐症の一般的な原因です。
一部の患者のまぶたは、GPCの解決後に通常の外観に戻ることがありますが、他の患者では、まぶたが巨大な乳頭の小さな白い帽子の傷を長期間保持します。無期限に。
患者は、病気の慢性的な性質とその臨床症状（目のかゆみ、粘液分泌物、コンタクトレンズ不耐症など）について教育を受ける必要があります。再発症状が出てから1週間以内に提示するよう患者にアドバイスする必要があります。患者は適切なコンタクトレンズのクリーニングとフォローアップケアを理解する必要があります。
予防
ハイドロのユーザーの間でGPCの有病率を減らすために採用された予防方法-ゲルコンタクトレンズは次のとおりです。
–コンタクトレンズ交換の頻度の増加。
–摩耗時間の短縮。
–過酸化水素の消毒。
–適時適切な専門家による監督。
–厳格なクリーニング対策（特に酵素タブレットを使用）。
リジッドレンズの酵素クリーニングの増加も予防的であるようです。