Pygeum (Italiano)

Introduzione

Introduzione

La corteccia del susino africano (Pygeum africanum, noto anche come Prunus africana) è stata tradizionalmente utilizzata per il disagio dellipertrofia prostatica benigna (IPB) da parte del popolo Zulu dellAfrica. Altri popoli dellAfrica e del Madagascar usano la corteccia per disturbi generalizzati delle vie urinarie, febbre, mal di stomaco e “follia” e come afrodisiaco. Il contenuto di acido cianidrico conferisce un gradevole sapore di mandorla e gli infusi a base di latte vengono talvolta sostituiti al latte di mandorle (utilizzato per bere e cucinare).

Usa

Attualmente, lestratto di pygeum è il trattamento più popolare per i sintomi dellIPB in Francia ed è comunemente usato per questa condizione in Italia e negli Stati Uniti . Rispetto a molti altri popolari trattamenti botanici, il pygeum è stato studiato abbastanza bene; tuttavia, non è menzionato nelle monografie della Commissione tedesca E o in molti altri riferimenti comuni di medicina botanica. La domanda mondiale di estratto di pygeum è aumentata così tanto che nel 1998 è stato riferito che lalbero era una specie minacciata. Il commercio internazionale di pygeum è ora monitorato ai sensi della Convenzione sul commercio internazionale delle specie di flora e fauna selvatiche minacciate di estinzione.

Revisione dellIPB

LIPB viene identificata tramite biopsia fino all80% degli uomini di età superiore ai 60 anni. Solo la metà degli uomini con sintomi di IPB cerca mai cure mediche. Un sondaggio ha rilevato che il 20% degli uomini di età superiore ai 60 anni presentava sintomi di IPB equivalenti a quelli degli uomini sottoposti a intervento chirurgico alla prostata. I sintomi associati allallargamento della prostata possono essere ostruttivi (diminuzione della forza del flusso urinario, difficoltà nellinizio o nel mantenimento di un flusso urinario, incapacità di svuotare completamente la vescica e gocciolamento post-minzionale) o irritativi (urgenza e urgenza incontinenza, disuria e aumento della frequenza durante il giorno e la notte). Alcuni sintomi ostruttivi tendono ad essere un risultato diretto della costrizione uretrale, mentre altri derivano maggiormente da una maggiore eccitabilità muscolare, che porta allinstabilità della vescica o allindebolimento del muscolo detrusore. Si ritiene che la crescita della ghiandola prostatica sia influenzata dagli androgeni, in particolare dai diidroti-tosterone. Lestradiolo, sintetizzato dal testosterone attraverso la via dellaromatasi, può anche essere implicato nelliniziare liperplasia nello stroma e nellepitelio prostatico.

Farmacologia

Come la maggior parte dei prodotti botanici, il pygeum contiene unampia gamma di costituenti. La maggior parte delle sostanze bioattive nella corteccia sono composti liposolubili, tra cui circa il 14% di triterpeni (acidi oleanolico, crataegolico e ursolico), esteri dellacido ferulico come N-docosanolo e N-tetracosanolo e fitosteroli ( -sitosterolo, -sitosterolo e campesterolo). I triterpeni hanno una certa attività antinfiammatoria. Inibiscono gli enzimi coinvolti nella distruzione del tessuto connettivo e riducono la formazione di prostaglandine intraprostatiche. Teoricamente, i fitosteroli competono con i precursori degli androgeni e inibiscono la biosintesi delle prostag-landine. Negli studi sugli animali, è stato dimostrato che lN-docosanolo riduce i livelli di testosterone, ormone luteinizzante e prolattina; tuttavia, uno studio sulluomo sullestratto di pygeum non ha rilevato cambiamenti significativi nel testosterone, nellormone follicolo-stimolante, nellormone luteinizzante o negli estrogeni. Altri effetti attribuiti agli estratti interi di pygeum includono la normalizzazione dellepitelio ghiandolare, un aumento delle secrezioni prostatiche, lattività estrogenica e antiestrogenica e linibizione della proliferazione dei fibroblasti.

Meccanismo dazione

Molti meccanismi possono spiegare gli effetti di pygeum sullIPB. Questi includono una leggera diminuzione dei livelli di testosterone e prolattina (che stimola la sintesi intraprostatica del diidrotestosterone e lassorbimento del testosterone), una diminuzione delleccitabilità del muscolo detrusore, effetti antiestrogenici (che possono bloccare linizio delliperplasia), una diminuzione della proliferazione dei fibroblasti allinterno della ghiandola e un aumento nelle secrezioni prostatiche (che può aiutare ad alleviare lirritazione allinterno delluretra). Pygeum inibisce la 5-riduttasi e il legame del diidrotestosterone ai recettori degli androgeni, sebbene linibizione sia minima e non clinicamente significativa. Farmacocinetica. Non abbiamo trovato informazioni sullassorbimento, il metabolismo, o eliminazione dellestratto di pygeum o del -sitosterolo, uno dei componenti principali dellestratto.

Studi clinici

Negli studi clinici, da cinque a sei mesi del trattamento con placebo può migliorare i punteggi dei sintomi dellIPB del 30-40%, una risposta clinicamente significativa. Questo effetto placebo deve essere considerato nellinterpretazione dei risultati di studi in aperto e nella valutazione del loro possibile significato clinico.Tuttavia, lentità del miglioramento dimostrato con il placebo non può essere confrontata direttamente con i risultati di uno specifico studio non controllato per confermare statisticamente lefficacia di un trattamento.

Sono stati utilizzati vari metodi per misurare la risposta alla terapia dellIPB. Homma et al. determinato che luso combinato di quattro misure di esito: lInternational Prostate Symptom Score (IPSS) (noto anche come indice dei sintomi dellAmerican Urological Association), lindice di qualità della vita dallIPSS (IPSS-QOL), la velocità di flusso urinario massimo (MFR) e il volume della prostata – sono ben correlati con le valutazioni cliniche di efficacia da parte dei medici. Luso di meno di queste quattro misure ha determinato una correlazione molto inferiore con il giudizio clinico. Altri indici includono i sistemi di punteggio Madsen-Iverson e Boyarsky e il punteggio danese dei sintomi della prostata.

Una revisione del 1995 della terapia con pygeum per lIPB ha elencato 32 studi in aperto in cui sono stati utilizzati risultati globali o misure oggettive e 12 studi controllati con placebo, uno dei quali ha utilizzato piuttosto docosanolo di un intero estratto di pygeum. Dopo quella revisione, due prove di estratto di pygeum, due prove di -sitosterolo (con un follow-up di 18 mesi per un 27) e un confronto tra pygeum e un estratto di polline Ne sono stati pubblicati 28.

La revisione del 1995, che includeva le esperienze di 2262 pazienti, ha scoperto che lestratto di pygeum ha migliorato i sintomi e misurazioni oggettive dellIPB. Il miglioramento è stato molto probabilmente dovuto agli effetti combinati sulla secrezione prostatica, sulla proliferazione dei fibroblasti e sullipersensibilità del muscolo detrusore. Questi risultati e lelevata tollerabilità dellestratto di pygeum hanno portato gli autori a concludere che il pygeum dovrebbe essere rivalutato come opzione di trattamento e confrontato con i trattamenti standard, come gli inibitori della 5-riduttasi. Un vantaggio metodologico di questa revisione è che gli studi sono stati esaminati in gruppi in base al loro disegno (p. Es., Studi in doppio cieco e controllati con placebo, confronti in aperto e studi in doppio cieco con controlli con trattamento attivo).

Il più grande studio controllato con placebo fino ad oggi è stato segnalato da Barlet e colleghi nel 1990. Sebbene spesso citato nelle revisioni, larticolo originale è stato pubblicato in tedesco e non è chiaro se i revisori lo fossero in grado di valutare accuratamente la qualità dello studio. Abbiamo ottenuto una traduzione in inglese della pubblicazione originale. Lo studio randomizzato in doppio cieco di 60 giorni ha esaminato gli effetti dellestratto di pygeum (Tadenan) 50 mg due volte al giorno rispetto al placebo sui sintomi e sullobiettivo misure di IPB. Lo studio ha arruolato 263 pazienti che avevano più di 50 anni, avevano sintomi di IPB “stadio 1” per 6-48 mesi e avevano nicturia quantificabile. I pazienti erano esclusi se avevano altre malattie del tratto urinario o della prostata o facevano uso di droghe (eit lei contemporaneamente o durante i sei mesi precedenti) che migliorerebbe qualsiasi sintomo di IPB. Dopo due mesi, le differenze tra i gruppi erano significative per tutte le misure di esito obiettivo primario. Il volume di urina è aumentato del 12% nel gruppo pygeum rispetto al 3,2% nel gruppo placebo, il volume residuo di urina è diminuito del 24,5% nel gruppo pygeum contro il 3,5% nel gruppo placebo, le minzioni notturne sono diminuite da 2,9 a 2,0 nel gruppo pygeum rispetto a 2,7 a 2,2 nel gruppo placebo e le minzioni diurne sono scese da 7,2 a 5,8 nel gruppo pygeum rispetto a 7,2-6,6 nel gruppo placebo. La MFR è aumentata in modo significativo da un valore basale di 13,5 ml / sec a 15,7 ml / sec nel gruppo pygeum e non è cambiato in modo significativo nel gruppo placebo (14,0 ml / sec al basale contro 14,6 ml / sec a due mesi). Il volume della prostata, come stimato dallesame rettale digitale, non è cambiato.

Miglioramento o eliminazione delle misure di esito soggettivo secondario di esitazione, flusso di urina debole, gocciolamento notturno e sensazione di residuo lurina è stata segnalata dal 55,8-62,0% dei pazienti nel gruppo pygeum e dal 33,3-43,2% dei destinatari del placebo. Il flusso intermittente di urina, unaltra misura di esito secondario, ha mostrato il minimo miglioramento (35,2% dei destinatari di pygeum e 26,9% dei destinatari del placebo). Sia i medici che i pazienti hanno valutato il trattamento con pygeum come generalmente efficace nel 65,6% dei casi, rispetto alle percentuali di successo del 30,8% e del 40,7% nel gruppo placebo, rispettivamente valutate da medici e pazienti. Quattro pazienti in ogni gruppo hanno abbandonato lo studio. Sono stati segnalati diarrea, costipazione, vertigini, dolori di stomaco e visione offuscata per tre pazienti trattati con pygeum che si sono ritirati. Dopo lo studio è stata segnalata diarrea lieve e transitoria da altri due destinatari di pygeum e da due pazienti nel gruppo placebo. I valori dei test di laboratorio non hanno mostrato cambiamenti significativi. Gli autori hanno concluso che il rapporto rischio / beneficio supporta luso dellestratto di pygeum per il trattamento dei sintomi dellIPB.Le misure di esito oggettivo utilizzate in questo studio sono abbastanza standard per valutare la gravità dellIPB; tuttavia, i sintomi non sono stati valutati con una scala convalidata. Tutte le misure di esito sono state confrontate tra i gruppi dopo il completamento del trattamento. La variazione dal basale è stata confrontata statisticamente solo per lMFR. Non sono state fornite informazioni sul potere statistico dello studio. Il fatto che i criteri di inclusione avessero requisiti specifici per un solo sintomo oggettivo – la nicturia – solleva la questione se il campione fosse rappresentativo della popolazione di pazienti con IPB. Pur fornendo alcune informazioni solide, lo studio non può essere considerato definitivo. Anche i risultati definitivi non sono stati forniti da due studi più recenti, poiché non avevano placebo o controlli con trattamento attivo. Breza e colleghi 24 hanno utilizzato lestratto di pygeum (Tadenan) 50 mg due volte al giorno in uno studio multicentrico in aperto della durata di due mesi. I pazienti (n = 85) erano uomini di età compresa tra 50 e 75 anni con una storia di almeno sei mesi di problemi alle vie urinarie e una IPSS di12. Lendpoint primario era la variazione media dal basale nellIPSS a due mesi. Gli endpoint secondari includevano la variazione media dal basale nella frequenza della nicturia e variazione media rispetto al basale nel punteggio QOL. Le valutazioni obiettive includevano MFR, portata e volume medi, volume residuo e volume prostatico. I ricercatori hanno riscontrato una diminuzione significativa del 40% nellIPSS medio e un aumento significativo del 31% nel punteggio QOL medio a due mesi. La frequenza media della nicturia è diminuita da 2,62 a 1,66 (p < 0,001).

Gli autori hanno notato che leffetto placebo potrebbe spiegare una diminuzione del 24% della IPSS media dopo due mesi di trattamento, sebbene limplicazione sia che lulteriore 16% diminuisca ase nellIPSS era attribuibile agli effetti farmacologici del pygeum, questa conclusione non è necessariamente valida alla luce della mancanza di un controllo placebo nello studio.

Uno studio randomizzato in doppio cieco di Chatelain et al. ha confrontato due regimi di dosaggio dellestratto di pygeum di marca Tadenan. I pazienti hanno ricevuto 50 mg due volte al giorno (n = 101) o 100 mg una volta al giorno (n = 108) per 2 mesi; 174 di questi pazienti hanno poi partecipato a una valutazione in aperto di 10 mesi di 100 mg una volta al giorno. La misura di esito primario era il cambiamento nellIPSS, con un miglioramento clinicamente importante definito come una diminuzione del 40% o più rispetto al basale. Le misure di esito secondario includevano nicturia, punteggio QOL, volume prostatico e MFR. Lobiettivo terapeutico del 40% o più di miglioramento dellIPSS a due mesi è stato raggiunto nel 42,6% dei pazienti che ricevevano 50 mg due volte al giorno e nel 40,7% di quelli che assumevano 100 mg una volta al giorno. Durante la valutazione in aperto di 10 mesi, il 62,8% dei pazienti ha raggiunto questo obiettivo. La IPSS media a due mesi è diminuita rispettivamente del 38% e del 35% nel gruppo 50 mg due volte al giorno e nel gruppo 100 mg una volta al giorno. Tutti i cambiamenti nelle misure di esito secondario erano simili tra i gruppi a due mesi ed erano statisticamente e clinicamente diversi dal basale. La funzione sessuale, valutata mediante questionario, non è stata influenzata in modo significativo durante i 12 mesi dello studio. Il volume medio della prostata, valutato mediante ecografia transrettale, è stato ridotto del 6,8% a 12 mesi. Gli autori hanno concluso che non vi era alcuna differenza di efficacia tra i due regimi di dosaggio, che ciascuno forniva un miglioramento clinicamente importante dei sintomi rispetto al basale quando si considerava leffetto placebo e che lestratto di pygeum è unopzione di trattamento accettabile per i pazienti con sintomi da lievi a moderati di BPH. Sebbene lapplicabilità di questo studio al processo decisionale clinico sia minima a causa della mancanza di un gruppo placebo, i risultati possono essere considerati validi perché i limiti metodologici erano minori.

In 1999 Wilt et al. ha condotto una revisione sistematica degli studi sul -sitosterolo, un componente principale del pygeum. Sebbene il -sitosterolo abbia migliorato i sintomi oggettivi e soggettivi, i limiti degli studi non hanno consentito una conclusione definitiva sullefficacia.

Dosaggio

Il dosaggio raccomandato di pygeum, sulla base degli studi clinici, è di 100-200 mg di un estratto standardizzato al 14% di contenuto di steroli, compreso -sitosterolo, solitamente somministrato in due dosi suddivise al giorno. Il dosaggio massimo utilizzato negli studi fino ad oggi è stato di 200 mg / giorno. La marca di estratto più spesso utilizzata negli studi clinici è Tadenan (Roussa-Pharma). Sebbene non sia disponibile sugli scaffali dei negozi negli Stati Uniti, Tadenan è disponibile da fonti Internet. La corteccia di pygeum essiccata è occasionalmente disponibile. Viene utilizzata in dosi di 5-20 g due volte al giorno. Tuttavia, lefficacia della corteccia grezza non è stata studiata e la corteccia non lo è consigliato.

Effetti avversi

Gli effetti avversi segnalati associati allestratto di pygeum sono rari.Leffetto più comune (segnalato fino al 3% dei pazienti negli studi clinici) è il disturbo gastrointestinale. Studi di tossicità sugli animali non hanno mostrato effetti a breve termine a dosaggi fino a 6 g / kg / giorno né effetti a lungo termine fino a 600 mg / kg / giorno per 11 mesi. Interazioni farmacologiche e controindicazioni. Non sono state segnalate interazioni farmacologiche che coinvolgono pygeum o -sitosterolo. Non è nota lesistenza di controindicazioni.

Discussione

Studi di buona e scarsa qualità hanno dimostrato che il pygeum riduce i sintomi dellIPB più del placebo, ma nessuno degli studi data fornisce una prova conclusiva dellefficacia. I pazienti con IPB lieve (IPSS,7) o IPB moderata (8-18) scelgono spesso “vigile attesa” o terapie alternative (comprese le terapie a base di erbe) rispetto alla terapia farmacologica standard o alla chirurgia. Lottima tollerabilità del pygeum e la mancanza di tossicità supportano luso dellestratto di pygeum come trattamento aggiuntivo per i pazienti con IPB sintomatica da lieve a moderata. Leffetto minimo del pygeum sul volume della prostata suggerisce che potrebbe non essere altrettanto utile per i pazienti con prostate notevolmente ingrossate, i cui sintomi sono principalmente ostruttivi. I pazienti che scelgono di provare Pygeum devono essere informati che è per i sintomi da lievi a moderati di IPB, che devono prima visitare un medico per escludere il cancro alla prostata e che il dosaggio raccomandato è di 100-200 mg di estratto standardizzato somministrato in uno o due due dosi al giorno. I pazienti devono anche essere informati che potrebbero essere necessarie diverse settimane prima che si osservi un beneficio, che il trattamento è solo sintomatico e non ridurrà la ghiandola prostatica e che potrebbero verificarsi effetti avversi gastrointestinali.

Lentità del beneficio che ci si aspetta da pygeum deve essere ulteriormente quantificata in prove più rigorose. Prima sono essenziali studi ben progettati che confrontano pygeum con terapie standard, come 5 -inibitori della riduttasi e -bloccanti dei recettori adrenergici lestratto di pygeum può essere fortemente raccomandato come trattamento di prima linea. Unaltra domanda a cui resta da rispondere è se luso dellestratto di pygeum in combinazione con lestratto di saw palmetto, 5 -inibitori della riduttasi o I bloccanti adrenergici hanno benefici additivi nel ridurre i sintomi dellIPB. Conclusione. Lestratto di Pygeum sembra avere una certa efficacia nel migliorare i sintomi dellIPB da lieve a moderata e ha un basso profilo di effetti avversi. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi per determinare se il ruolo di pygeum debba essere più che aggiuntivo.