Rapport de cas de gynécologie et dobstétrique

Mots clés

Hypothyroïdie; Ménorragie; Saignements utérins anormaux; La lévothyroxine; Choc hémorragique

Abréviations

T4: Thyroxine; TSH: hormone de stimulation de la thyrotropine; TRH: hormone de libération de la thyrotropine; PFA-100: test de fonction des plaquettes; SHBG: globuline de liaison aux hormones sexuelles

Introduction

Au cours de leur vie, 10% à 30% des femmes en âge de procréer auront des saignements utérins anormaux. Cette condition affecte la qualité de vie liée à la santé et est une raison fréquente de consultation médicale. Après avoir exclu une grossesse, les premiers examens de laboratoire de ces patientes doivent être basés sur les antécédents et lexamen clinique. En présence de signes évocateurs dune maladie thyroïdienne, la thyréostimuline (TSH) doit être mesurée, car lhypothyroïdie et lhyperthyroïdie peuvent être associées à des saignements utérins anormaux. Cependant, ces maladies entraînent rarement une ménorragie sévère.

Cas

Une femme G4T3A1 de 49 ans a été amenée en ambulance aux urgences dun hôpital universitaire pour saignement utérin anormal. Elle était pâle et hypotensive, mais son rythme cardiaque était normal. Lexamen physique a révélé des saignements utérins abondants. La réanimation a été commencée avec une solution cristalloïde intraveineuse et une transfusion sanguine. Le médecin urgentiste a obtenu une consultation téléphonique avec le gynécologue de garde et 25 mg dœstrogènes conjugués IV et 1500 mg dacide tranexamique IV ont été prescrits en attendant les premiers résultats des tests sanguins.

Lhémoglobine était de 26 g / L (120 à 160) et lhématocrite étaient de 9% (37 à 47). Le nombre de plaquettes était de 258 × 109 / L (150 à 400). Le test de la fonction des plaquettes (PFA-100) était impossible à réaliser en raison des faisceaux de plaquettes. Le rapport normalisé international et le temps de céphaline partielle se situaient initialement dans la plage normale. Le test de grossesse était négatif. Les transaminases sériques étaient élevées en raison dune ischémie hépatique. La créatinine sérique était également élevée à 105 U / L (45 à 85) en cas dinsuffisance rénale aiguë pré-rénale. Le taux de lactate était de 3,3 mmol / L (< 1,6).

Après stabilisation et suivi rapproché, elle a été transférée en ambulance à notre institution vers le service régional de garde gynécologue. Elle a reçu deux autres unités de globules rouges. Hypotension résolue. A son arrivée, elle était pâle. Son discours était lent et incohérent. Un myxoedème facial a été noté. Sa thyroïde était normale. Il ny avait pas de saignement vaginal actif. Lors de lexamen bimanuel, son utérus était légèrement élargi.

Ses antécédents médicaux étaient significatifs pour lhypothyroïdie depuis lâge de 23 ans. Elle a accouché trois fois par césarienne. Sa dernière grossesse a été compliquée par une hémorragie post-partum due à une atonie utérine nécessitant deux transfusions sanguines. Cependant, elle a nié des antécédents personnels ou familiaux de saignements anormaux. Elle navait aucun antécédent familial de cancer gynécologique.

Pendant de nombreuses années, elle avait des saignements menstruels abondants et prolongés. Ses règles étaient irrégulières, survenant tous les 15 à 30 jours. Ses règles duraient de 6 à 15 jours. Elle a signalé changer de coussinets toutes les heures et avoir des caillots de 3 cm de diamètre. Cependant, au cours des trois derniers mois, elle a noté une augmentation de la fréquence et de la durée de ses règles.

Sans aucun suivi médical, elle a arrêté dutiliser la lévothyroxine quatre mois avant de se présenter aux urgences. Elle a développé des symptômes de fatigue, dintolérance au froid, de constipation et de peau sèche. Plus récemment, elle est devenue apathique et asthénique; elle ne pouvait même pas sortir du lit à cause dune fatigue extrême. Malgré les recommandations des membres de sa famille, elle na pas consulté de médecin pour ses symptômes.

Les échographies transabdominales ont révélé une taille de lutérus augmentée avec un léiomyome intramural de 1,0 * 0,7 cm ne dépassant pas dans la cavité endométriale. Le myomètre a été décrit comme hétérogène. Lutérus était vide. Il ny avait aucun signe de malformations artério-veineuses. Les deux ovaires étaient normaux. Il ny avait pas de liquide libre.

La reconstitution du volume a été obtenue avec une solution cristalloïde et un total de cinq unités de globules rouges. Elle a présenté une bradycardie. LECG était par ailleurs normal et les biomarqueurs cardiaques nétaient pas élevés. Le cortisol sérique a été prélevé, mais les résultats nétaient pas disponibles. Elle a reçu de lhydrocortisone IV parce quune insuffisance surrénalienne était suspectée. Cependant, les niveaux de cortisol sont revenus correctement élevés. De plus, elle a développé une coagulation intravasculaire disséminée et une hypocalcémie dues à de multiples transfusions sanguines, pour lesquelles elle a reçu respectivement du plasma frais congelé et du gluconate de calcium IV. Les niveaux de TSH et de thyroxine libre (T4) sont devenus disponibles et étaient de > 100 mU / L (0,25 à 5,00) et 1 µmol / L (12 à 22), respectivement. La lévothyroxine orale a ensuite été instaurée.

Des doses élevées dœstrogènes conjugués et dacide tranexamique ont été utilisées au besoin pour contrôler les saignements utérins et la ménorragie sest résolue rapidement.

Elle a été admise aux soins intensifs. Le lendemain, la diurèse et la créatinine sont revenues à la normale. Elle a eu une myalgie diffuse secondaire à une rhabdomyolyse. Elle a eu des épisodes de douleur rétrosternale. Cependant, les examens cardiaques sont restés normaux. Les saignements vaginaux ont cessé le lendemain de son admission. Son hémoglobine est restée stable. Les transaminases sériques sont revenues à la normale.

Une biopsie de lendomètre a été réalisée avant son congé et a montré un endomètre inactif. Après discussion et conseils sur les options disponibles pour le traitement des saignements menstruels anormaux et de la suspicion dadénomyose, la patiente a reçu de lacétate de médroxyprogestérone en dépôt. Elle est rentrée chez elle quatre jours après son admission avec une supplémentation en fer et en acide tranexamique à utiliser en cas de saignement important. Son taux dhémoglobine à la sortie était de 88 g / L.

La lévothyroxine a été ajustée et la TSH est revenue à la plage de référence normale. Le dernier suivi a eu lieu 18 mois après sa sortie de notre hôpital. Elle utilise toujours de lacétate de médroxyprogestérone à effet retard et a été aménorrhéique, à lexception dun épisode récent de saignement léger où une biopsie de lendomètre a été réalisée et est revenue à la normale.

Discussion

Le dysfonctionnement thyroïdien est le problème systémique maladie le plus souvent associée à des saignements utérins anormaux. La prévalence des irrégularités menstruelles chez les patients atteints dhypothyroïdie non traitée a été rapportée par Krassas à 23,4%. Cest beaucoup moins que celui rapporté dans les études précédentes, qui ont montré que 50% à 70% des patientes hypothyroïdiennes avaient des anomalies menstruelles. Dans une étude indienne, 68,2% des femmes hypothyroïdiennes avaient des anomalies menstruelles, contre 12,2% des témoins sains. Ces différences peuvent sexpliquer par une maladie plus grave au moment du diagnostic. En effet, les patients souffrant dhypothyroïdie sévère ont une prévalence plus élevée (34,8%) de troubles menstruels que les cas légers à modérés (10,2%) comme rapporté dans une étude au Japon.

Lhypothyroïdie peut entraîner une ménorragie, une métrorragie, une polyménorrhée , oligoménorrhée et aménorrhée. Loligoménorrhée, la polyménorrhée et la ménorragie sont les troubles menstruels les plus fréquemment rapportés, tandis que laménorrhée est rare.

Lhypothyroïdie peut provoquer des saignements utérins anormaux de plusieurs façons, en perturbant à la fois le cycle menstruel et lhémostase.

Lhormone de libération de la thyréotrophine (TRH) augmente la sécrétion de TSH et de PRL. Le taux de prolactine sérique peut être augmenté dans lhypothyroïdie. Lhyperprolactinémie résultant dune hypothyroïdie primaire de longue date a été impliquée dans des dysfonctionnements ovulatoires allant de la sécrétion inadéquate de progestérone du corps lutéal lorsquelle est légèrement élevée à loligoménorrhée ou à laménorrhée lorsque les taux de PRL circulants sont élevés.

Dans lhypothyroïdie, les taux de gonadotrophine sont généralement normaux . La TSH, qui est nettement augmentée dans lhypothyroïdie, a un petit effet semblable à la FSH et à la LH en raison de la sous-unité alphas partagée. Le pic de FSH et de LH à mi-cycle peut donc être émoussé ou absent.

De plus, lactivité de liaison de la globuline liant les hormones sexuelles (SHBG) dans le plasma est diminuée, ce qui entraîne une diminution des concentrations plasmatiques de testostérone non liée et lœstradiol augmente malgré les taux totaux normaux.

Tous ces changements dans la régulation menstruelle peuvent entraîner une anovulation. La ménorragie est une plainte fréquente et est probablement due à une hémorragie œstrogénique secondaire à une anovulation, qui est fréquente dans lhypothyroïdie sévère. Lanovulation se reflète dans la découverte fréquente dun endomètre prolifératif lors de la biopsie de lendomètre.

Des anomalies de lhémostase, telles que la diminution des taux de facteurs VII, VIII, IX et XI qui ont été démontrées dans lhypothyroïdie, peuvent contribuent également à la polyménorrhée et à la ménorragie.

On sait quavec la thérapie de remplacement de la thyroïde, les taux de TSH se normalisent et les saignements utérins anormaux disparaissent généralement en 3 à 6 mois.

Avec une hypothyroïdie profonde, la mémoire et la concentration sont altérées. En l’espèce, cela a certainement contribué au fait que le patient n’a pas cherché à obtenir un traitement médical plus tôt. De plus, la contractilité myocardique et la fréquence du pouls sont réduites, entraînant une réduction du volume systolique et une bradycardie. Ce phénomène explique labsence de tachycardie réflexe attendue dans le cadre dune anémie sévère. Le choc adrénergique peut également nuire à la réponse sympathique et doit donc également faire partie du diagnostic différentiel.

Conclusion

En conclusion, une hypothyroïdie sévère peut entraîner des saignements utérins importants secondaires à lovulation et troubles de la coagulation. Ce cas est particulièrement intéressant en raison de lhypothyroïdie profonde et du choc hémorragique associé. La reconnaissance et la gestion agressive appropriée de cette condition sont importantes, car cette condition peut mettre la vie en danger.

Remerciements

Aucun

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