Lo que todo hombre debe saber sobre la radioterapia para el cáncer de próstata

Cuando se trata de tratamiento para el cáncer de próstata, los hombres ahora tienen varias buenas opciones. Los avances en cirugía, radiación y terapia endocrina han mejorado enormemente el pronóstico de los pacientes con esta enfermedad. Sin embargo, las muchas opciones diferentes, incluidos los diversos tipos de radioterapia, pueden ser difíciles de resolver.

Para ayudarnos a entender las opciones, hablamos con Michael Zelefsky, vicepresidente del Departamento de Medicina de Memorial Sloan Kettering Oncología de radiación.

¿Cuáles son los diferentes tipos de radioterapia para el cáncer de próstata?

Los tratamientos de radiación para el cáncer de próstata se pueden dividir en dos tipos principales: braquiterapia o radiación interna y externa radiación de haz.

La braquiterapia se puede subdividir en tasa de dosis baja y tasa de dosis alta. En la braquiterapia de baja tasa de dosis, las semillas que contienen radiación se colocan cuidadosamente dentro de la próstata mientras el paciente está bajo anestesia. Las semillas permanecen en el cuerpo y emiten su dosis de radiación durante un período de varios meses. Para la braquiterapia de alta tasa de dosis, se colocan tubos o catéteres en la próstata, también mientras el paciente está bajo anestesia, y se administra una dosis alta de radiación durante unos minutos, a menudo en varias sesiones. Luego, la fuente de radiación se retira del cuerpo.

Las principales formas de radiación de haz externo para el cáncer de próstata son la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) y la radiocirugía estereotáctica.

¿Sabemos qué tratamiento es mejor para el cáncer de próstata, la braquiterapia o la radiación de haz externo?

No se trata de qué terapia es mejor, sino de qué terapia es la radiación más personalizada y precisa para la enfermedad específica del paciente.

Cuando se trata de las primeras etapas de la enfermedad, los pacientes con mucha frecuencia obtienen buenos resultados con la braquiterapia o con radiación de haz externo. Se pueden lograr tasas de éxito de alrededor del 90% o más con cualquiera de los enfoques. Cuando la enfermedad está algo más avanzada, según el nivel de PSA o la puntuación de Gleason o la evidencia visible de la enfermedad en una resonancia magnética, hemos aprendido a lo largo de los años que las dosis más altas de radiación son fundamentales para lograr mejores resultados. Alguna evidencia sugiere que para pacientes con cáncer de próstata de riesgo intermedio o alto, un enfoque combinado que usa braquiterapia junto con radiación de haz externo puede ser lo mejor.

Los datos que hemos publicado recientemente muestran que para pacientes con cáncer de próstata intermedio riesgo de enfermedad, la combinación de radiación de haz externo con braquiterapia no solo proporciona un mejor control bioquímico, en términos de nivel de PSA, sino que también reduce el riesgo de metástasis a distancia o la propagación de la enfermedad. Otro estudio reciente de Canadá, que comparó los resultados en pacientes que fueron tratados con radiación de haz externo o un enfoque combinado, encontró resultados superiores cuando se utilizó el enfoque combinado. Estos estudios proporcionan pruebas sólidas de que las dosis más altas de radiación brindan un beneficio importante a los pacientes con cánceres de próstata de riesgo intermedio y alto.

¿Existen efectos secundarios del enfoque combinado?

Existe una probabilidad ligeramente mayor de que los pacientes que reciben la terapia combinada tengan irritación rectal o efectos secundarios urinarios, los cuales son comunes con cualquier tratamiento de radiación administrado a la próstata. Pero en MSK usamos de manera rutinaria sofisticadas técnicas de planificación que nos ayudan a reducir la dosis administrada a los tejidos normales como el recto, la vejiga y la uretra, lo que reduce las posibilidades de efectos secundarios y complicaciones.

Además, en MSK, usamos habitualmente un gel espaciador rectal, que inyectamos entre la próstata y el recto mientras el paciente está bajo anestesia leve, para crear un amortiguador entre estos dos tejidos. Al crear este espacio, podemos reducir aún más la dosis de radiación a la que está expuesto el recto. Esto conduce a menos efectos secundarios para el paciente. El gel espaciador rectal es biodegradable y después de unos meses se disuelve por sí solo dentro del cuerpo, sin causar daño ni efectos a largo plazo.

¿Cuándo es la braquiterapia sola la opción correcta?

Para un paciente con una enfermedad que se limita a la próstata y no es demasiado agresiva, la braquiterapia sola es una buena opción. Con el uso de una planificación sofisticada basada en computadora en tiempo real, podemos usar la braquiterapia para administrar radiación de una manera extraordinariamente precisa, con una exposición mínima a los tejidos normales circundantes. También es conveniente para el paciente, ya que se realiza de forma ambulatoria y la mayoría de las personas pueden volver al trabajo al día siguiente.

Pero la braquiterapia no es adecuada para todos.Para algunos pacientes con una enfermedad menos agresiva, un enfoque de observar y esperar también sería muy razonable. En MSK, nuestra filosofía es que cuando la enfermedad se detecta muy temprano, es decir, un nivel bajo de PSA o una enfermedad no agresiva, como se refleja en una puntuación de Gleason de 6 con evidencia de cáncer en solo algunas de las muestras de biopsia y sin evidencia de la resonancia magnética de una cantidad significativa de enfermedad, entonces sería muy apropiado hacer una vigilancia activa y posponer el tratamiento.

Aquellos pacientes con próstatas muy grandes o aquellos que tienen una cantidad significativa de síntomas urinarios pueden experimentar más efectos con braquiterapia. En estas situaciones, a menudo dirigimos a estos pacientes hacia otros tipos de tratamiento, como cirugía o radioterapia de haz externo. La cirugía para extirpar una próstata grande puede ser el mejor enfoque para evitar los síntomas urinarios que podrían estar asociados con los tratamientos de radiación. En algunos casos, cuando la próstata está moderadamente agrandada, la terapia hormonal se puede utilizar eficazmente para reducir el tamaño de la próstata durante un período de varios meses. Esto puede ser seguido por braquiterapia o radioterapia de haz externo.

¿Qué es la radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) y qué ventajas ofrece?

Tradicionalmente, administramos radiación de haz externo en 45 a 48 sesiones durante un lapso de diez semanas, utilizando una planificación informática muy sofisticada y técnicas de imagen mejoradas y seguimiento de tumores durante el tratamiento. Esto se llama IMRT guiada por imágenes y es el estándar de atención actual.

Pero existe un interés creciente en administrar esta radiación en ciclos de tratamiento más cortos. Muchas de las personas que cuidamos reciben un tipo de radioterapia llamada MSK PreciseTM. MSK Precise es una forma de SBRT que se puede administrar en cinco sesiones en lugar de las habituales 45 a 50. MSK ha estado haciendo esto durante los últimos nueve años, y los resultados en los cientos de personas que han sido tratadas han sido excelentes. lejos. El tratamiento se tolera muy bien, con resultados que son al menos equivalentes y posiblemente mejores que las diez semanas estándar de tratamiento. Debido a su precisión superior, MSK Precise tiene menos efectos secundarios que las técnicas de radiación más convencionales, con tasas extremadamente bajas de incontinencia (pérdida de orina) y problemas rectales. Los efectos secundarios sexuales son bajos y similares a los que se experimentan con las técnicas convencionales de radiación externa. Y, por supuesto, es mucho más conveniente para los pacientes.

MSK Precise no es simplemente un tratamiento de corta duración y dosis altas. Aprovecha las innovaciones en planificación, imágenes y mapeo para mejorar la precisión y seguridad del tratamiento. Incluye planificación basada en resonancia magnética, en la que la terapia se mapea solo con resonancia magnética y no con tomografía computarizada, algo que somos los únicos en el mundo que hacemos de forma rutinaria en este momento. También usamos los llamados marcadores fiduciales, colocados en la próstata, para rastrear la ubicación de la próstata antes y durante el tratamiento. Y como dije, usamos un gel espaciador rectal para mover el recto fuera del camino de las altas dosis de radiación.

Para los pacientes con tumores más avanzados, estamos completando un ensayo de fase II en el que estamos combinando enfoques sofisticados de braquiterapia con MSK Precise. Este tipo de combinación de radiación de dosis intensa o escalada puede terminar siendo un régimen muy eficaz.

Pronto lanzaremos un nuevo programa en el que, en pacientes seleccionados, utilizaremos MSK Precise para intensificar las dosis de radiación en porciones de la próstata y al mismo tiempo reducir significativamente las dosis en tejidos normales como la región del cuello de la vejiga junto a la próstata, los nervios y vasos sanguíneos que controlan la función eréctil y el recto. Esto es realmente novedoso, un nuevo paradigma, en realidad, en radioterapia. Se requiere una gran colaboración con nuestro equipo de física médica para tratar de obtener la posición más precisa de la próstata durante los tres o cuatro minutos reales del tratamiento.

¿Qué deben saber los pacientes sobre el enfoque de tratamiento de MSK? ¿cáncer de próstata?

En MSK, gestionamos el cáncer de próstata de una forma muy completa, adaptada a la enfermedad de cada paciente y de cada persona. No existe una terapia específica que sea mejor para todos.

Nuestra evaluación inicial incluye una biopsia cuidadosamente evaluada y una resonancia magnética muy detallada para mostrar la ubicación de la enfermedad, la integridad o solidez de la cápsula que rodea la próstata y la cantidad de enfermedad. Luego, basándonos en esa información, y con el aporte del urólogo, el oncólogo radioterapeuta y el oncólogo médico, podemos brindar una recomendación integral.

La radioterapia que hacemos aquí en MSK es de vanguardia -arte e inigualable. Somos el único centro en el mundo que realiza planificación de tratamiento basada en resonancia magnética.Cuando damos braquiterapia, utilizamos un software de computadora que nos proporciona información en tiempo real sobre la calidad y precisión del implante de semillas durante el procedimiento. Esto nos permite realizar ajustes mientras el paciente aún está bajo anestesia, de modo que cuando se complete el procedimiento, hayamos podido lograr la colocación ideal de las semillas de radiación. Esto se traduce en mejores resultados.

Para enfermedades más avanzadas, tenemos estudios en curso en los que combinamos nuevos agentes de terapia hormonal con radiación para lograr mejores resultados. Incluso la forma en que seguimos a nuestros pacientes después del tratamiento es única, con controles de resonancia magnética secuenciados cuidadosamente que nos brindan la oportunidad de monitorear a los pacientes extremadamente de cerca.

Así que lo hacemos todo …

Sí, esa es la parte única de nuestro programa: tenemos experiencia en múltiples áreas del manejo de la radioterapia del cáncer de próstata. Algunos lugares solo se enfocan en la radiación externa solamente. Algunos solo hacen implantes de semillas. Otros centros realizan terapias combinadas para todos. Es nuestra experiencia en todas estas áreas lo que nos brinda la oportunidad de brindar un enfoque que no sea único para todos, sino que se adapte a cada individuo.

El objetivo principal de nuestro enfoque es tratar de reducir la carga de la terapia en nuestros pacientes. Y si podemos utilizar las tecnologías e innovaciones más sofisticadas en radioterapia para condensar el programa de radioterapia desde a veces dos meses y medio hasta una semana, o para combinar algunas de estas terapias, podemos brindar un beneficio y valor agregado para nuestros pacientes.