Udiagnostiseret livstid uden for livmoderen abdominal graviditet

Introduktion

Abdominal graviditet præsenterer normalt tegn og symptomer inden graviditeten når et avanceret stadium. De udgør en høj risiko for moderen og barnet, primært på grund af henholdsvis risikoen for blødning og dårlig placentaimplantation.

Oversigt over sagen

Jeg præsenterer et tilfælde af avanceret abdominal graviditet . Graviditeten nåede 40 + 5/40 uden tegn eller symptomer og med en velvoksende baby.

Graviditet uden for livmoderen og dens placering blev ikke diagnosticeret eller fastslået før fødslen med valgfri kejsersnit sektion for postdato og ustabil løgn. Leveringen resulterede i en sund levende baby og mor i stabil tilstand på Estcourt District hospital, KZN Sydafrika.

Baggrund

Mavesvigt er en sjælden type ektopisk graviditet, der refererer til en graviditet, der er implanteret i bughulen, uden for livmoderhulen, æggelederen eller æggestokkene.

Den estimerede forekomst af ektopisk graviditet er generelt omkring 1-2 / 100 graviditeter, hvoraf 14 / 1000 er abdominal graviditet.1,2 Incidensen af abdominal graviditet adskiller sig i forskellige publikationer, der forekommer i 1/2200 til 1/10 200 graviditeter og 1/6000 til 1/9000 fødsler3 og blev først rapporteret i 1708 som en obduktion.

Diagnosen af abdominal graviditet kan være vanskelig, især i områder med lav ressource med høj befolkning og begrænsede faciliteter. Abdominal graviditet præsenteres normalt med tegn og symptomer, inden den når fremskredne stadier af graviditeten, og det udgør også en høj risiko for moderen og barnet, hovedsagelig på grund af risikoen for blødning og dårlig placentaimplantation med henholdsvis moderens dødelighed 0,5-18% og perinatal dødelighed mellem 40-95% .4-6 En abdominal graviditet, der når 40 uger uden tegn eller symptomer og resulterer i en sund mor og baby, er en sjælden tilstand.

Præsentation af sagen

En 26 år gammel hiv-seronegativ Prim gravida-kvinde kom fra et landdistrikt i KwaZulu-Natal-provinsen, Sydafrika. Hun blev booket til sin lokale fødselspleje sent i 30-ugers svangerskab, beregnet af hendes sidste menstruationsperiode, derefter blev hun henvist til højrisikoklinikken på Estcourt District hospital i 38 uger på grund af en høj præsenterende del. På klinikken var føtalhovedet stemmeseddel over bækkenkant. U / S blev gjort og bekræftet normal graviditet med en høj præsenterende del og fundal placenta. Hendes næste aftale var 40 uger, hvor en valgfri kejsersnit blev booket den 40 + 5/40 med en indikation af postdato7 – forespørgsel Cephalopelvic uforholdsmæssig og ustabil løgn.

Patienten blev opført i det daglige morgen rutine slot for lavere segment C / S og grad 2 medicinsk officer (5 års erfaring efter samfundstjeneste) blev tildelt til at gøre listen med en junior assistent under spinalbedøvelse.

Intraoperativt efter åbning af maven ved tværgående (f.eks. Pfannenstiel) snit blev der identificeret en kæmpe meget vaskulær bækkenmasse, der måler ca. 35 cm x 30 cm, liggende foran en intakt 8-ugers størrelse livmoder uden intraperitoneal blødning bemærket.

Massen var hovedsageligt fastgjort til den nederste del af større omentum med tilstedeværelsen af almindelig vaskulær forsyning, blev andre bindinger også bemærket på det højre æggeleder. Det er foruden en vis fibrøs, avaskulær vedhæftning til tyktarmen.

Efter manipulation på massen blev der bemærket moderat blødning fra området mellem massen og omentum, så der er blevet anvendt pres og presserende opfordring til mere erfarne kolleger der blev anmodet om at deltage.

Både de kliniske ledere af O & G og kirurgiske afdelinger overtog det operationelle team, og efter hurtig vurdering af sagen blev diagnosen abdominal graviditet med levedygtigt foster blev set.

I betragtning af tilstedeværelsen af moderat blødning og afstanden til nærmeste regionale hospital (som er ca. 2 timer fra vores distriktshospital) blev beslutningen taget om at fortsætte og levere babyen så hurtigt som muligt med prøve for at opnå hæmostase efter det.

En anden intravenøs adgang blev indsat og 4 enheder blod var eller dered fra det regionale hospital, da vi ikke har en blodbank i vores facilitet.

Efter forlængelse af hudindsnit og et digitalt brud på fostervandssækken blev en levende 2500 g mandlig baby leveret med 9+ 1 og 10 + 2 Apgar score. Barnet blev grundigt screenet af det pædiatriske team og viste sig at være sundt uden medfødte abnormiteter (figur 1).

Efter fødslen af babyen blev en god udforskning af området udført.Dette blev bekræftet ved det primære fund af implanteret område til placenta til den nedre del af større omentum med en fælles vaskulær forsyning og ingen yderligere vaskulær tilknytning til andre abdominale eller bækkenorganer, hvilket gjorde fuld fjernelse af moderkagen og dens implanterede sted til en mulig mulighed ved kirurgisk ligering af denne forsyning i forbindelse med udførelse af delvis omentektomi og højre salpingektomi.

Flere klemmer blev påført på omentumet ca. 2 cm over placentaindsættelsen for at sikre alt det vaskulære væv og ved diatermi inkluderet masse placenta og membraner blev udskåret forsigtigt fra omentumet, derefter blev flere hæmostatiske suturer indsat i den nedre kant af omentum, og hæmostase blev opnået (figur 2). Ved hjælp af den samme teknik blev der foretaget højre salpingektomi, og massen blev fjernet fuldstændigt uden for maven. Små blødningspletter blev kontrolleret af diatermi, derefter blev der anvendt oxideret cellulose (kirurgisk).

Resultat og opfølgning

Operationen tog 2 timer, hvor patienten blev stabiliseret med 4 enheder frisk tørret plasma, 1 beredskabsenhed med pakkede røde blodlegemer (PBC) og 1 g tranexaminsyre, derefter blev hun overført til det regionale hospital for intensivbehandling og tæt kontrol.

Det anslåede blodtab var 3,5 L med postoperativ hæmoglobin på 8,1 g / dL. Den næste dag viste hendes blodresultater hæmoglobin på 4,3 g / dL, blodplader på 177, WBC på 8,45 og normale U & E, LFT og koagulationsfaktorer.

Hun modtog 4 enheder pakket røde blodlegemer og blev udskrevet hjem på dag 5 i stabil tilstand, hvorefter hun blev fulgt op af serielle målinger af serum beta human choriongonadotrophin (β-hCG), der gik ned til < 20 IE / l i uge 3 efter operationen.

Histopatologisk rapport af den ekstraherede masse bekræftede tilstedeværelsen af omentumvævet og æggelederen uden ovarievæv fundet i placentasengen, som udelukkede muligheden for ovariegraviditet.

Diskussion

Abdominal graviditet er en, der forekommer i bughulen uden for de kvindelige reproduktionsorganer, hvor placentasengen kan blive fastgjort til en eller flere abdominale strukturer.8

Abdominal graviditeter kan klassificeres som tidlige eller sene baseret på svangerskabsalderen ved whi ch de præsenterer.

Tidlig abdominal graviditet (EAP) er en, der præsenteres ved eller før 20-ugers svangerskab8,9, mens sen abdominal graviditet præsenteres efter 20-ugers svangerskab.

Abdominal graviditet kan også klassificeres som primær eller sekundær afhænger af dets implantationssted. Hvis det blev implanteret direkte i bughulen og dets organer (ekskl. Rør og æggestokke), omtales det som en primær abdominal graviditet, men sekundære abdominale graviditeter opstår, når undfangelsen ekstruderes fra det kvindelige reproduktionsorgan og bliver sekundært implanteret i bukhulen, der forekommer hos 1 ud af 10.000 levende fødsler.1

I vores tilfælde er det mest sandsynligt, at det er sekundær abdominal graviditet på grund af tilstedeværelsen af æggeledervæv med seros fibrøs adhæsion i placenta eksemplet.

Diagnosen af abdominal graviditet er stadig en udfordring, og ultralydsundersøgelse er stadig det valgte værktøj til diagnosen.

Dette identificerer en tom livmoder med tilstedeværelsen af en svangerskabspose eller masse adskilt fra livmoderen, adnexa og æggestokkene. Dette skete for det meste i 1. eller 2. trimester ledsaget af symptomer som mavesmerter, som vil øge indekset for suspension for at nå diagnosen.
En nøjagtig diagnose er vigtig, da den endelige behandling afhænger af den nøjagtige placering af graviditeten og de organer, hvortil det er vedhæftet. På trods af dette kan der kun forventes en nøjagtighed på 50% til diagnosticering af tidlig abdominal graviditet (skelnes fra andre typer ektopisk graviditet), når ultralyd anvendes sammen med klinisk evaluering10, som kan være ekstremt variabel, og diagnosen kan være kompleks og kræver et højt indeks for mistanke.

Det er ikke ualmindeligt at diagnosticere abdominal graviditet første gang under laparotomi eller laparoskopi udført for tubal ektopisk graviditet, men det er ekstremt sjældent at stille den første diagnose af abdominal graviditet under udførelse af et valgfrit kejsersnit for en anden indikation.

Dette er, hvad der skete i vores tilfælde, hvor sen præsentation til ultralydsundersøgelsen efter 38 uger gik med fraværet af kliniske symptomer førte til manglende diagnose ved sonografen.

Hovedårsagen til, at denne graviditet nåede et fremskredent stadium uden afbrydelse eller komplikation, var det faktum, at moderkagen blev implanteret over omentumet, som får blodtilførslen fra Aorta via cøliaki, som gør det muligt for moderkagen at opbygge -op en god blodforsyning for at overleve babyen i op til 40 uger.

Den mest almindelige komplikation af abdominal graviditet i tredje trimester er livstruende blødning fra placenta, hvilket normalt sker under laparotomi, som kræver meget kirurgisk ekspertise og i de fleste tilfælde en tværfaglig tilgang, når det forventes. Den generelle anbefaling er at lade placenta in situ og overvåge patientens niveau af humant choriongonadotropin.3, 11

Imidlertid antyder case-serier, at sikker kirurgisk ligering af placentablodforsyningen efterfulgt af fuldstændig placentafjerning er mulig i ca. 60% af tilfældene med abdominal graviditet og bør være det foretrukne valg til at reducere moderens morbiditet og dødelighed1,10, som er tæt korreleret med håndteringen af moderkagen efter fødslen, og der er en sammenhæng mellem implantationsstedet og gennemførligheden af fjernelse af placenta dette afhænger af graden af invasion, placenta for placenta og andre involverede organer og den kirurgiske tilgængelighed af placentablodforsyningen.

I dette tilfælde blev diagnosen stillet intraoperativt og i betragtning af tilstedeværelsen af seniorpersonale og risiko for blødning, blev beslutningen taget om at fortsætte med at føde barnet så hurtigt som muligt og opnå hæmostase.

Heldigvis var placenta ved operationen vedhæftet den nederste del af omentum, delte en fælles vaskulær forsyning, der var let tilgængelig og kunne ligeres uden at gå på kompromis med tilstødende maternel indvolde, der muliggjorde fuld kirurgisk fjernelse af moderkagen og dens implanterede sted er mulig, som blev udført i forbindelse med delvis omentektomi og venstre salpingektomi, så intet placentavæv blev efterladt. p>

For det nyfødte er det meget vigtigt at udelukke medfødt misdannelse og IUGR, da fostrets anomalier er blevet estimeret så højt som 40% .3

Konklusion

Undiagnos ed term abdominal graviditet med et levende foster er en yderst sjælden tilstand. Ultralyd og MR kan være nyttige værktøjer til at stille diagnosen på et tidligt tidspunkt ud over tegnene og symptomerne, der vil hæve mistankeindekset, da dette begrænses for at undgå den alvorlige komplikation, placenta kan efterlades in situ efterfulgt af overvågning af patientens niveau af humant choriongonadotropin regelmæssigt, men fuldstændig fjernelse af moderkagen, hvis det er muligt og sikkert, vil reducere moderens sygelighed og dødelighed.

Indlæringspunkter

• Udiagnosticeret term abdominal graviditet med et levende foster er en yderst sjælden tilstand.

• Tidlig graviditet Ultralyd og MR kan være nyttige redskaber til at stille diagnosen på et tidligt tidspunkt, der ligger ved siden af de tegn og de symptomer, der vil stige mistankeindekset.

• Livstruende blødning fra det løsrevne placentasite er den mest alvorlige komplikation ved avanceret abdominal graviditet.

• Disse komplikationer kan undgås ved at efterlade moderkagen in situ og overvåge patientens niveau af humant choriongonadotropin regelmæssigt, men fuldstændig fjernelse af moderkagen, hvis det er muligt og sikkert, vil reducere moderens morbiditet og dødelighed.

• Placentens implantationssted over Omentum tillod graviditeten at få nok blod forsyning og nåede 40 uger med en velvoksende baby.

Tildeling af intellektuelle ejendomsrettigheder / licenserklæring

Forfatteren Mokhamed Orabi gav MEMP ret til at offentliggøre sin casestudie. Mokhamed Orabi er ejer af indholdet.