Tyveårig overlevelse efter koronararteriekirurgi

Koronar aterosklerotisk hjertesygdom er fortsat den største årsag til død, handicap og økonomisk tab blandt industrialiserede lande. Selvom det primære fokus for pleje af patienter med åreforkalkning er forebyggelse af sygdomsprogression ved modificering af risikofaktorer, inkluderer ledelsesstrategier for symptomatiske patienter både farmakologisk terapi og revaskularisering ved enten perkutan koronar intervention eller koronararterie bypass graft (CABG) kirurgi. CABG-kirurgi blev indført for næsten 35 år siden 1, og det er blevet klart, at denne operation lindrer angina pectoris og sandsynligvis forbedrer livskvaliteten.2–4 Langvarig overlevelse efter CABG-operation i prospektivt evaluerede patientgrupper har været ~ 33% ved 15 år5 og 20% efter 22 år, 6 selvom antallet af rapporterede patienter er begrænset. Fordi CABG er en af de mest udførte og dyre kirurgiske indgreb, der udføres i dag, er det vigtigt at forstå indvirkningen af alder og tilhørende patientspecifikke sygdomskarakteristika på overlevelse.

Denne undersøgelse beskriver overlevelse og det naturlige forløb af sygdom i en patientpopulation, der gennemgår koronararteriekirurgi for standardindikationer fra 1973 til 1979, med både kort og langvarig opfølgning. Dette er den største sådan kohorte af patienter fra en institution, der er rapporteret til dato, som vurderer indvirkningen af alder og tilknyttet sygdomskorrelater (hypertension, kongestiv hjertesvigt, diabetes mellitus, forudgående hjerteinfarkt og angina sværhedsgrad) på overlevelse over så lang tid . Vi fandt ud af, at alder var den mest betydningsfulde bidragyder til dødelighed over tid. Da antallet af tilknyttede dødelighedskorrelater steg, faldt den langsigtede overlevelse dramatisk.

Metoder

Definitioner

Enkeltkar-sygdom blev defineret som ≥50% diameter luminal indsnævring i enten den forreste venstre nedadgående, venstre omkrets eller højre koronararterie eller en større gren eller grene. Dobbeltkar-sygdom var tilstedeværelsen af ≥50% diameter luminal indsnævring i 2 af de 3 største epikardiale kar-systemer. Tre-kar sygdom var tilstedeværelsen af ≥ 50% diameter luminal indsnævring i alle 3 større epikardiale kar-systemer eller i venstre forreste nedadgående og proximale circumflex arterier hos venstredominerende patienter. Venstre hovedsygdom var tilstedeværelsen af en luminal indsnævring på ≥ 50% i den venstre koronararterie. En fremvoksende procedure var en procedure udført i forbindelse med akut iskæmi eller infarkt. Myokardieinfarkt som en komplikation efter proceduren blev bestemt af udviklingen af nye Q-bølger. Variabler defineret ved patienthistorie var hypertension, diabetes, sværhedsgrad af angina, kongestiv hjertesvigt, forudgående myokardieinfarkt og myokardieinfarkt under opfølgningen. Angina blev klassificeret efter Canadian Cardiovascular Society Classification.7 Kongestiv svigt blev klassificeret efter New York Heart Association-kriterier.8

Patientpopulation og kirurgiske metoder

Demografi , kliniske karakteristika og koronarangiografidata om patienter, der gennemgår hjertekirurgi i Emory University Hospital System, er blevet indsamlet prospektivt og indgået i en edb-database siden 1972. Befolkningen til denne undersøgelse bestod af 3939 på hinanden følgende patienter med iskæmisk hjertesygdom indgået Emory Cardiac Surgery Database mellem 1973 og 1979. Alle felter blev defineret i en dataordbog.

CABG-standardkirurgiske teknikker, ekstrakorporal cirkulation og myokardiebeskyttelsesmetoder, der var i overensstemmelse med praksis på det tidspunkt blev brugt.9

Patientopfølgning

Opfølgningsoplysninger blev opnået fra patienter eller henvisende læger. Opfølgningsstatus for hvert slutpunkt blev også vurderet ved hver efterfølgende hospitalsindlæggelse. Patienter, der ikke blev genindlagt, blev kontaktet via telefon eller brev ca. hvert 5. år. Opfølgning var tilgængelig på 3905 ud af 3939 patienter (99%). Den mediane opfølgningslængde var 14,2 år og hos overlevende 20 år. De opnåede oplysninger omfattede forekomst af hjerteinfarkt siden den oprindelige CABG, efterfølgende behov for en yderligere revaskulariseringsprocedure (perkutan koronar intervention eller CABG), død (hjerte plus ikke-hjerte) og tilbagevendende angina. Alle opfølgningsoplysninger blev registreret på standardiserede formularer og indtastet i den edb-database. Alle gentagne procedurer udført på Emory University Hospitaler blev bekræftet fra databasen. Myokardieinfarkt under opfølgning blev i vid udstrækning konstateret fra patienterne, og der kan være iboende underrapportering og overrapportering.

Statistiske analyser

Data udtrykkes som proportioner eller som gennemsnit ± SD.Forskelle i kategoriske variabler blev analyseret ved or2 eller Fishers nøjagtige test, og forskelle i kontinuerlige variabler blev analyseret af ANOVA. Multivariate korrelater for langvarig overlevelse blev bestemt ved Cox-modelanalyse. Manglende data blev udfyldt ved hjælp af metoden til Harrel.10 Diskrimination af den multivariate analyse for modeller på hospitalet og langvarig dødelighed blev undersøgt ved hjælp af C-indekset. Validering og kalibrering af modeller blev testet ved hjælp af metoderne fra Harrel.10 Potentielle ikke-lineære effekter af hver af de kontinuerlige forudsigelsesvariabler blev kontrolleret ved hjælp af begrænsede kubiske splines. Interaktionsvilkår blev undersøgt. Statistisk modellering og test blev udført i S-Plus.

Resultater

Kliniske egenskaber og resultat efter køn

Baserede kliniske og angiografiske egenskaber for de 3939 undersøgte patienter er vist i tabel 1. Kvinder, der repræsenterede 16% af undersøgelsespopulationen, var ældre (57 ± 9 versus 54 ± 9 år) og havde en højere forekomst af hypertension og diabetes og mere alvorlig angina. Kvinder havde dog færre tidligere hjerteinfarkter, bedre udstødningsfraktioner og mere koronararteriesygdom med en enkelt kar og mindre tredobbelt kar. Tilstedeværelsen af klinisk kongestiv hjertesvigt, koronararteriesygdom med dobbelt kar og venstre hovedsygdom var stort set den samme blandt både mænd og kvinder. Der var ingen forskel i procedurens skarphed. Der var ringe forskel i resultatet på hospitalet, med Q-bølge myokardieinfarkt og død (1,12% for kvinder, 0,98% for mænd) næsten ens i de 2 grupper; opholdslængden var længere blandt kvinder (10,1 ± 9,7 versus 8,9 ± 6,6 dage; P = 0,0002).

Kliniske egenskaber efter aldersgruppe

Patienter stratificeret efter alder er vist i tabel 2. Patienter i alderen 50 til 59 år repræsenteret det største antal patienter (1692 patienter; 43%), og de færreste var > 70 år (143 patienter; 3,6%) på tidspunktet for den indledende operation. I hver stigende aldersgruppe på 10 år (< 50, 50 til 60, 60 til 70 og ≥70 år) overgik mænd kvinder, selvom andelen af kvinder i hver aldersgruppe øget med hvert årti, ligesom forekomsten af hypertension, diabetes, hjertesvigt, klasse III / IV angina og venstre koronararteriesygdom.

Hospitalresultat efter aldersgruppe

Tabel 3 viser kirurgisk status og tidligt klinisk resultat grupperet efter alder. Forekomsten af valgfrit, fremvoksende og presserende CABG såvel som post-kirurgisk Q-bølge myokardieinfarkt blev groft bevaret på tværs af aldersgrupper. Kun død på hospitalet og opholdets varighed steg markant med alderen. Dødeligheden steg mest dramatisk i aldersgrupperne (0,09% i alderen < 50 år til 2,11% i alderen > 70 år). Ældre patienter havde også længere hospitalsophold. Ingen signifikante aldersjusterede effekter blev set blandt valgfrie, nye eller presserende CABG-procedurer.

Korrelater af langtidsdødelighed

I overensstemmelse med tidligere undersøgelser, der vurderer kliniske korrelater for sent resultat blandt patienter, der gennemgår operation 20 år siden 11,12 fandt vi, at alder (tabel 4) var den mest kraftfulde bidragsyder til nedsat overlevelsessandsynlighed i vores model (fare-forhold, 1,46 pr. årti af livet); jo yngre patienten på operationstidspunktet, jo større er sandsynligheden for langvarig overlevelse. Hypertension, kvindeligt køn og tidligere koronaroperationer var også stærke bidragydere til nedsat overlevelses sandsynlighed. Andre risikofaktorer inkluderede højere initial angina-klasse, reduceret ejektionsfraktion, antal syge skibe og øget vægt. Skønt tilstedeværelsen af diabetes eller hjertesvigt bidrog univariant til dødelighedsrisikoen, viste ingen af dem uafhængig statistisk signifikans. Modelens evne til at skelne var i bedste fald moderat med et c-indeks på 0,631 (valideret ved 0,630). Kalibreringen af modellen var fremragende (data ikke vist). En separat model blev også udviklet med alle patienter, der overlevede ud over 5 år, censureret efter 5 år. I denne model var køn og vægt ikke længere uafhængige risikofaktorer. Ellers var modellen ens med de samme korrelater og lignende fareforhold, 95% konfidensintervaller og sandsynlighedsværdier.

Overlevelse ved korrelater

Frihed fra begivenheder

Diskussion

I denne undersøgelse viste vi i en stor prøve på 3939 patienter, at der er fortsatte hændelser i de 20 år efter koronaroperation. Dødeligheden ved 20 år er høj. Evnen til at bestemme, hvem der har særlig høj risiko, var i bedste fald moderat med et C-indeks på 0,63. Variabler, der ofte har vist sig at forudsige dødelighed, såsom alder og udstødningsfraktion, var forudsigelige i denne population.Andre, især diabetes, var ikke uafhængige forudsigelige. Dette afspejler muligvis det faktum, at denne undersøgelse blev hentet fra en befolkning > for 20 år siden, og spektret af patienter, der gennemgår koronaroperationer i dag, kan være noget anderledes.

Flere undersøgelser har overvejet langvarig overlevelse til 20 år efter koronaroperation. Laurie et al11 undersøgte resultatet af 1698 patienter, der gennemgik CABG mellem 1968 og 1975. Overlevelse efter 20 år var 40% for 1-kar, 26% for 2-kar, 20% for 3-kar og 25% for venstre hovedsygdom. Uafhængige korrelater til overlevelse var alder ved operation, omfang af koronar sygdom, venstre ventrikulær funktion, historie med slagtilfælde og præoperativ hjertesvigt. I en meget mindre undersøgelse undersøgte Ulicny et al12 det 20-årige resultat af 100 patienter, der gennemgik CABG mellem 1970 og 1972. De 5-, 10-, 15- og 20-årige overlevelsesrater var 89,8%, 68,4%, 53,1% og henholdsvis 40,8%. Myers et at5 evaluerede 15-årig opfølgning efter CABG hos 8221-patienter fra Coronary Artery Surgery Study (CASS) -registret med en gennemsnitlig opfølgning på 15 år. Overlevelse var 90% efter 5 år, 74% efter 10 år og 56% efter 15 år. Kvindeligt køn, lille kropsoverflade, iskæmiske symptomer og nødstatus forudsagde tidlig dødelighed. Tungere vægt, tidligere hjerteinfarkt, diabetes, rygning, venstre hoved- og venstre forreste faldende arteriestenose og brug af venetransplantater øgede kun sen dødelighed.

Register og randomiserede forsøg med patienter, der gennemgår CABG, har givet en hel del af information om fortsat patientfordel ved denne intervention hos passende udvalgte patienter.13-17 Patienter med venstre hovedsygdom og 3-kar sygdom har forbedret overlevelse sammenlignet med patienter behandlet medicinsk.2–4 Tekniske forbedringer har resulteret i reduceret perioperativ dødelighed, hjerteinfarkt og slagtilfælde såvel som bedre langsigtet overlevelse og forbedret graftpatency med intern thoraxarterietransplantation og forbedret myokardiebeskyttelse.18,19 For nylig har off-pumpekirurgi resulteret i kortere ophold og muligvis forbedret resultat.20 På trods af disse forbedringer forbliver sygdommen kronisk og utrættelig. Det er klart, at risikofaktorkontrol skal forblive en hjørnesten i langvarig behandling.

Alders dramatiske indvirkning på overlevelse i kohorter af patienter, der gennemgår kirurgisk og perkutan revaskularisering, har været yderst konsistent.21 Imidlertid har virkningen af associeret dødelighedskorrelater med hensyn til overlevelse varierer betydeligt. Man kunne forvente, at alderseffekten på dødeligheden delvist kunne tages i betragtning af andre risikofaktorer forbundet med aldringsprocessen, såsom højere forekomst af diabetes mellitus, koronararteriesygdom med 3 kar, systemisk hypertension og kongestiv hjertesvigt. Diabetikere har en højere frekvens af myokardieinfarkt og har behov for yderligere revaskulariseringsprocedurer og en lavere (skønt acceptabel) overlevelse efter vellykket CABG.22 Antallet af koronararterier, der er stærkt indsnævret, har vist sig at øge dødeligheden på hospitalet og langsigtet dødelighed. En historie med hypertension og hjertesvigt har også været forbundet med ugunstige tidlige og langsigtede resultater efter CABG.22

Undersøgelsesbegrænsninger

Denne undersøgelse har nogle begrænsninger. Vi brugte multivariat analyse for at reducere forvirring ved bestemmelse af den øgede risiko forbundet med flere variabler. Der kan dog være yderligere risikofaktorer, der påvirker resultatet, som vi ikke har kontrolleret for, som kunne have påvirket vores resultater. En af disse er indflydelsen fra observationsperioden, fordi patienter, der er inkluderet i denne undersøgelse, blev opereret > for 20 år siden, og resultaterne afspejler de kirurgiske og medicinske tilgange, der var fremherskende på det tidspunkt. Der har været væsentlige forbedringer i kirurgiske teknikker og præoperativ og postoperativ pleje, der har reduceret perioperativ dødelighed og morbiditet.23 Rutinemæssig brug af interne brysttransplantater var ikke almindelig på det tidspunkt, og deres anvendelse har sandsynligvis øget transplantatrørens åbenhed og efterfølgende overlevelse, begge korte og langsigtet.18 Desuden ville den additive fordel ved rutinemæssig antiplatelet og lipidsænkende behandling i denne patientpopulation sandsynligvis også have forbedret fordelene ved CABG-kirurgi markant. Uanset disse advarsler var vores komplikationsrater på hospitalet fremragende i den periode, ligesom de langsigtede resultater sammenlignet med andre rapporter. 5,11,12

Konklusioner

Endelig tjener disse data til at minde klinikere om, at symptomatisk koronar aterosklerotisk hjertesygdom, der kræver revaskularisering, er progressiv med fortsatte hændelser og dødelighed. Alder og tilknyttede kliniske sygdomsegenskaber (overlevelsesrisikofaktorer) har stor indflydelse på overlevelse efter CABG. Hypertension, hyperlipidæmi og andre modificerbare sygdomme bør behandles aggressivt, fordi de er forbundet med nedsat overlevelse over tid.Desuden var de langsigtede fordele ved kirurgisk koronarrevaskularisering kortvarige blandt de patienter med flere kliniske korrelater for nedsat overlevelse, inklusive ældre alder, selv blandt en kirurgisk befolkning, der var signifikant sundere end nutidens koronaroperationspopulation.24

Fodnoter