Trin 0 Brystkræft (DCIS, LCIS)

Hvad enhver læge har brug for at vide:

Trin 0 brystkræft inkluderer ikke-invasiv brystkræft; ductal carcinoma in situ (DCIS) og lobular carcinoma in situ (LCIS). Læger skal forstå følgende:

• Forekomst og klinisk betydning af DCIS og LCIS.

• Patologisk fund fra både DCIS og LCIS.

• Forskelle i styring af DCIS versus LCIS.

Forekomst af in situ kræft

I 2012 vil 63.300 nye tilfælde af kræft in situ blive diagnosticeret i USA sammenlignet med de 229.060 tilfælde af invasiv kræft. Ofte når der er citeret statistik over brystkræft, er disse in situ-tilfælde ikke inkluderet, på trods af at de repræsenterer en stigende andel af brystkræfttilfælde. I begyndelsen af 1980erne udgjorde in situ kræft 3-4% af alle brystkræft sammenlignet med 22% i øjeblikket.

De fleste in situ kræftformer er DCIS. DCIS tegnede sig for 83% af kræftformer in situ diagnosticeret mellem 2004-2008. Forekomsten af DCIS har været stigende over tid. DCIS-frekvensen steg ca. 2% pr. År mellem 1973 og 1982. Fra 1982 til 1988 steg DCIS-frekvensen dramatisk, ca. 28% pr. År, samtidig med at mammografiscreeningen steg. Efter dette steg DCIS-hastigheden langsommere med ca. 6% om året.

Siden 1999 stabiliseredes incidensen af brystkræft in situ blandt kvinder over 50, men fortsætter med at stige hos yngre kvinder. Stabiliseringen i forekomst blandt kvinder over 50 år kan korrelere med tendenser inden for mammografiscreening, som toppede i 2000.

Er du sikker på, at din patient har brystkræft i fase 0? Hvad kan du forvente at finde?

Ductal carcinoma in situ

DCIS er normalt asymptomatisk og identificeres først med et unormalt mammogram. I moderne tid vil DCIS sjældent præsentere som en håndgribelig masse. En spontan brystvorteudladning, der er blodig, lyserødt, klar eller serøs i naturen, kan være et præsenterende symptom.

Lobulært karcinom in situ

LCIS er normalt asymptomatisk og vil blive fundet som en tilfældig konstatering af biopsi af brystet for andre fund. LCIS findes i ca. 1% af alle ekscisionsprøver i brystbiopsi. Ca. 80% af LCIS forekommer hos præmenopausale kvinder (gennemsnitsalder på 49 år).

Pas på andre tilstande, der kan efterligne stadium 0 brystkræft:

Differentialdiagnose for patologisk brystvorte udledning (oftest ikke på grund af DCIS):

• papilloma – mest almindelige

• duct ectasia

• infektion

Hvilke individer har størst risiko for at udvikle stadium 0 brystkræft:

Risikofaktorer for DCIS ligner dem af invasiv brystkræft:

• Kvinder over 40 år.

• Familiehistorie af brystkræft.

• BRCA 1 og 2 mutationsbærere.

• Tidlig alder af menarche.

• Sen alder af første live fødsel.

• Sen overgangsalder.

• Postmenopausal anvendelse af østrogen- og progesteronhormonerstatningsterapi.

• Status for overvægt hos kvinder efter overgangsalderen.

• Mammografisk tæthed.

LCIS er mere tilbøjelige til at forekomme hos yngre kvinder og er mere almindelig hos hvide kvinder end hos sorte kvinder.

Ductal carcinoma in situ

Diagnosen af DCIS stilles normalt på kernenålbiopsi af en mammografisk abnormitet. Mistænkelige fund på mammografi evalueres typisk yderligere med pletkompression og forstørret mammogrambillede af abnormiteten for bedre at karakterisere læsionen og for at vurdere omfanget af læsionen.

Den mest almindelige mammografiske abnormitet er konstateringen af fine mikrokalkifikationer som er klyngede og pleomorfe i form (figur 1, figur 2, figur 3) Forkalkningerne er undertiden orienteret i et lineært array, der repræsenterer forløbet af det duktale system. Mindre almindelige mammografiske fund inkluderer spikulerede tætheder. En omhyggelig fysisk undersøgelse bør udføres for at bekræfte, at der ikke er abnormiteter i brystet eller regional adenopati.

Figur 1.

Figur 2.

Figur 3.

For patienter, der præsenterer brystvorteudladning, kan et duktogram udføres for at identificere det tumorområde, der kan ses som en fyldningsdefekt i kanalen eller en afskæring af fyldningen af kanalen med kontrast eller en indsnævring af kanalen (figur 4). Sygehistorien skal omfatte en detaljeret familiehistorie af kræft såvel som hormonelle risikofaktorer.

Figur 4.

Fordi nålbiopsi giver kun en prøve af mammografisk abnormitet, udskæring af læsionen vil give den endelige bekræftelse af læsionen som in situ uden tegn på invasiv sygdom. Patologiundersøgelsen vil karakterisere histologi, nuklear kvalitet og bevis for nekrose såvel som størrelsen på det involverede område af DCIS og marginbredde på resekterede prøver.

En streng patologisk evaluering er kritisk for at udelukke invasion . Tumoren skal evalueres med immunhistokemiske pletter for at vurdere østrogen- og progesteronreceptorer. Adjuvans tamoxifen vil blive overvejet for tumorer, der er hormonreceptorpositive, for at reducere risikoen for lokal gentagelse efter brystbevarende operation.

Der er interesse i at identificere markører, der kan være prognostiske for lokal gentagelse efter excision alene. En af markørerne, der er undersøgt, er Her2neu, som er belyst i invasiv brystkræft, og som der er et målrettet lægemiddel til, trastuzumab. DCIS er positivt for Her2Neu-ekspression i ca. 40% af tilfældene. På dette tidspunkt anbefales imidlertid ikke rutinemæssig undersøgelse af Her2neu, da der i øjeblikket ikke foretages nogen terapeutisk intervention baseret på disse resultater. Der er kliniske forsøg i gang for at adressere trastuzumabs rolle i DCIS-styring.

Lobulært carcinom in situ

Diagnosen af LCIS er normalt et tilfældigt fund ved excisional biopsi af mammografiske læsioner eller håndgribelige masser. Hvis der findes LCIS på en kernenålsbiopsi, skal der udføres excisional biopsi for at bekræfte, at der ikke er invasiv brystkræft i det udtagne område.

Bilaterale mammogrammer skal opnås med fokuserede diagnostiske synspunkter i området af området abnormitet. Ultralyd skal opnås, hvis masselæsioner ses ved mammografi. En omhyggelig fysisk undersøgelse af brysterne og de regionale knudepunkter skal udføres. Sygehistorie skal omfatte en detaljeret familiehistorie af kræft såvel som hormonelle risikofaktorer.

Både LCIS og DCIS er iscenesat som fase 0, TisN0M0. Selvom tumorstørrelse er meget vigtig for planlægning af behandling af DCIS, påvirker det ikke stadiebestemmelsen. Mens begge er trin 0, styres DCIS og LCIS ganske forskelligt.

Iscenesættelse

Tabel I. TNM-iscenesættelse af brystkræft.

Hvilke terapier skal du starte med det samme, dvs. med det samme?

Terapi til DCIS og LCIS er ikke nødvendig med det samme. Der er altid tid til passende oparbejdning og evaluering for at karakterisere læsionen og fastslå, hvilke behandlinger der er mest passende. Konsultationer kan opnås med strålingsonkologi, plastikkirurgi og kirurgisk onkologitjenester, så patienten fuldt ud forstår hendes muligheder og deres fordele og risici.

Hvad skal den indledende endelige behandling for kræft være?

Ductal carcinoma in situ

Kirurgiske procedurer

DCIS kan behandles med brystbevarende kirurgi eller mastektomi med eller uden øjeblikkelig rekonstruktion. Beslutningen om type operation er baseret på omfanget af læsionen i forhold til bryststørrelse, hvorvidt der kan opnås tilstrækkelige klare margener med delvis mastektomi, evne til at modtage strålebehandling og patientpræference.

Med mastektomi, hudbesparende teknikker kan bruges til at lette genopbygning med fremragende kosmese. Det er dog vigtigt, at fremre margener af mastektomi er fri for forkalkninger og tumor. for tynde patienter med store områder med mikrokalkifikationer kan hudbesparelse resultere i en positiv margen på mastektomi-prøven, hvis hud over disse forkalkninger ikke tages i resektionen.

Strålebehandling

For DCIS behandlet med brystbevarende kirurgi, stråling er indikeret i de fleste tilfælde for at reducere risikoen for lokal gentagelse. Kliniske forsøg (inklusive to store randomiserede studier, NSABP B17 og EORTC 10853) har vist en 50-60% reduktion i lokal gentagelse. For visse tumorer er den absolutte fordel imidlertid lav.

Følgende faktorer skal overvejes ved bestemmelsen af strålebehandlingens rolle:

• DCIS-størrelse

• tumorgrad og omfang af komedonekrose

• bredde af marginer

• patientalder

Van Nuys-indekset tildeler point til hver af disse funktioner for at bestemme en samlet score fra 4-12 (se tabel II). For patienter med en score på 4-6 ser det ud til, at stråling ikke giver nogen væsentlig fordel med lokale gentagelsesgrader i denne population på 1% efter 5 år og 3% efter 10 år. Imidlertid er indekset ikke valideret i prospektive randomiserede forsøg, der sammenligner stråling versus ingen stråling.

Tabel II.

Spørgsmålet om tilføjelse stråling til kirurgi er forblevet kontroversiel. NSABP B-17-studiet randomiserede kvinder med DCIS, der havde gennemgået delvis mastektomi eller lumpektomi med klare marginer til ingen yderligere behandling versus hel bryststråling.

Når rapporteret i 1993, havde den udstrålede gruppe 7% lokal gentagelse mod 16% for ikke-udstrålede ved en median opfølgning på 43 måneder. Reduktion i invasive gentagelser var den mest signifikante med 2,9% invasiv gentagelse versus 10,5% uden stråling. I 1998 blev disse resultater opdateret ved 8 års opfølgning.

På dette tidspunkt var den lokale tilbagefaldshastighed 27% for lumpektomi alene sammenlignet med 12% for lumpektomi med stråling. Heldigvis var den højeste vedvarende fordel ved stråling for reduktion af risikoen for invasive kræfttilfælde, som kun var 4% i den udstrålede gruppe sammenlignet med 13% i den ikke-udstrålede gruppe. Der var imidlertid ingen forskel i den samlede overlevelse mellem de to grupper.

Ved 12 års opfølgning forekom lokal gentagelse hos 32% af patienterne med lumpektomi alene versus 16% for lumpektomi med stråling. Efterforskerne konkluderede, at der ikke var nogen undergruppe, der ikke havde gavn af adjuverende stråling. Positive margener og tilstedeværelsen af comedonekrose var forbundet med højere lokalfrekvenser. I EORTC 10853-studiet (som omfattede 1010 kvinder med DCIS randomiseret til lumpektomi alene versus lumpektomi med stråling) var den lokale tilbagefaldsrate på 10 år 15% for lumpektomi med stråling sammenlignet med 26% for lumpektomi alene.

I de ovenfor beskrevne forsøg blev der indgivet stråling til hele brystet over en periode på 6 uger. I det sidste årti har der været interesse for at reducere varigheden og omfanget af bryststråling ved brug af delvis brystråling. I pilotundersøgelserne blev DCI-tumorer generelt udelukket, men da teknikker til accelereret delvis brystråling (APBI) har udviklet sig, har der været hurtig vedtagelse inden offentliggørelsen af randomiserede forsøg.

Af denne grund American Society for Radiation Oncology (ASTRO) udsendte anbefalede retningslinjer for anvendelse af accelereret delvis brystbestråling. De definerede 3 kategorier af patienter: egnede, advarende og uegnede uden for et klinisk forsøg. DCIS-patienter blev ikke inkluderet i kategorien “passende”. Patienter med små (= 3 cm) DCIS-læsioner blev inkluderet i “forsigtigheds” -gruppen, og patienter med større størrelse DCIS blev kategoriseret som “uegnede”.

Som svar på disse anbefalinger har efterforskere rapporteret om deres erfaringer med APBI i den forsigtige og uegnede gruppe Jeruss et al rapporterede om oplevelsen i Mammosite Registry-studiet med DCIS-læsioner. Disse patienter blev behandlet med efterbelastet stråling i et ballonkateter (Mammosite) over en periode på 5 dage. Dette leverer stråling til et begrænset felt ca. 1 cm ud over excisionskaviteten. Blandt 194 patienter med DCIS med en median opfølgning på 54 måneder var den aktuarmæssige 5-årige forekomst af lokal gentagelse 3,4% Navnlig næsten 50% af DCIS-læsionerne har comedonecrosis.

Kirurgiske margener

Margenbredden for brystbevarende kirurgi er kontroversiel. Der er generel enighed om, at mindre end 1 mm ikke er ideel. Dog den ideelle margenbredde er mindre klar. De fleste kirurger foretrækker at opnå en 2 mm radial margen. Det er bemærkelsesværdigt, at marginbredde betragtes mere med DCIS end med invasiv brystkræft. Dette er relateret til vækstmønsteret i et lineært og forgreningsmønster sammenlignet med en ekspanderende invasiv kræftmasse.

Generelt med resektionsmarginer større end 10 mm er der en lav gentagelseshastighed og absolut fordel ved stråling er lavt. Overvejelser af andre faktorer som ung alder, høj tumorgrad og store tumorer giver imidlertid større betydning for stråling på trods af store margener. Tilfælde med margener under 1 mm får størst fordel ved stråling.

En nylig analyse antyder, at patienter med Van Nuys-score på 4-6 eller 7 med en marginalbredde over 3 mm kan behandles med excision alene og opnå lokale tilbagefaldshastigheder på under 6%. Tilsætningen af stråling opnår acceptabel lokal hastighed af lokal kontrol (< 20% lokal gentagelse efter 12 år) for dem med score 7 og har margener under 3 mm, patienter, der scorer 8 og har margener lige til 3 mm og for patienter, der scorer 9 og har margener svarende til 5 mm.

En meta-analyse af 4.660 patienter behandlet med lumpektomi og stråling viste, at en negativ margin var forbundet med en væsentlig lavere risiko for lokal gentagelse sammenlignet med positive margener. En margin på 2 mm var overlegen for lokal kontrol sammenlignet med under 2 mm med en relativ reduktion af lokal gentagelse på 47%. Der var ingen yderligere fordel for margener, der var større end 5 mm.

Radiografisk evaluering

Når der foretages brystbesparende operationer for DCIS, skal prøven undersøges med en prøve røntgenfoto for at bekræfte hentning af læsion af bekymring og alle mistænkelige forkalkninger. Røntgenbildet opnås i to synspunkter for at vurdere den mammografiske læsions nærhed til margenerne for resektion.

Hvis læsionen er tæt på en margen, kan genudskæring af denne margen udføres ved den første procedure. Hvis der er en masselæsion eller hæmatom fra nålbiopsien, kan der udføres en ultralydsprøve for at vurdere marginbredden til den sonografiske læsion. Det er ideelt at opnå klare margener ved første resektion. Dette kan opnås ved rettet marginaleksponering som beskrevet ovenfor eller med rutinemæssige barberingshulrummarginer fra alle seks margener.

Evaluering af lymfeknude

Mens en ikke-invasiv brystkræft ikke bør har metastaser til lymfeknuder, har der været interesse i brugen af sentinel node biopsi til at vurdere nodal status. Faktisk har undersøgelser vist, at sentinel node evaluering identificerer nodal metastaser i 5-12% af tidligere tilfælde. I disse tilfælde blev metastaser ofte identificeret ved immunhistokemisk farvning og seriel sektionering.

Når metastaser identificeres ved immunhistokemi alene, kan aksillær dissektion være overbehandling. Således anbefales det generelt ikke til patienter med DCIS, der findes på nålbiopsi, at gennemgå sentinelknudebiopsi.

Men fordi invasive foci kan identificeres på tidspunktet for den endelige resektion, kan det være nødvendigt på det tidspunkt for at bestemme nodal status. Mens sentinelknudebiopsi er nøjagtig efter en delvis mastektomi, er det ikke muligt at udføre sentinelknudebiopsi efter en mastektomi. Således anbefales udførelse af sentinel node biopsi til patienter, der gennemgår en mastektomi for DCIS.

Omstændigheder, hvor sentinel node biopsi bør overvejes, selv med brystbevarende kirurgi inkluderer:

• mistanke om invasion på kernenålbiopsi

• stort område af DCIS

• præsentation med en masselæsion

• billeddannelsesresultater mistænkelige for invasion

Endokrin terapi

Fordelen ved systemisk terapi til DCIS har også været undersøgt. NSABP B-24 randomiserede 1804 kvinder, der gennemgik brystbevarende operation og stråling mellem enten tamoxifen 20 mg dagligt eller placebo. Disse data blev rapporteret i 1999 med færre brystkræftbegivenheder hos patienter, der fik tamoxifen sammenlignet med dem, der ikke gjorde det, 8,2% sammenlignet med 13,4%.

Risikoen for ipsilateral invasiv tilbagefald faldt fra 4,2% til 2,1% 5 år med tamoxifen. Det skal bemærkes, at 16% af patienterne havde positiv eller ukendt margenstatus. Disse patienter kan få størst fordel ved tamoxifen. Desværre blev patienter i dette forsøg ikke valgt efter østrogenreceptor (ER) -status, så fordelene kan være blevet fortyndet af den ER-negative population.

Nuværende retningslinjer anbefaler tamoxifen til ER med tumorer behandlet med brystbevarende kirurgi. Fordelen ved tamoxifen for ER-negative tumorer er usikker. Bivirkningsprofilen for tamoxifen og de lave absolutte forskelle i resultater kan påvirke, om en patient eller hendes læge vil inkludere tamoxifen-behandling efter brystbevarende operation. Bivirkninger af tamoxifen inkluderer øget risiko for tromboembolisk fænomen og livmodercancer.

Aromatasehæmmeren anastrozol er blevet evalueret mod tamoxifen hos postmenopausale kvinder i to forsøg (NSABP-B35 og IBIS-II DCIS), som påviste ikke-mindreværd og henholdsvis et forbedret brystkræftfrit interval. Fordelen ved en aromatasehæmmer er særlig tydelig for postmenopausale kvinder under 60 år. Aromatasehæmmere har en anden bivirkningsprofil med en stigning i brud, muskuloskeletale smerter og cerebrovaskulære hændelser, men reduceret risiko for tromboemboliske hændelser, vasomotoriske symptomer eller gynækologiske maligniteter sammenlignet med tamoxifen. Forsøg med en anden aromatasehæmmer letrozol er i øjeblikket i gang.

Der kan overvejes strategier til risikoreduktion for det kontralaterale bryst hos patienter behandlet med mastektomi, selvom kliniske forsøg ikke specifikt har behandlet denne gruppe af højrisikopatienter (se kemoforebyggelsesstrategier nedenfor). NCIC-forsøgsundersøgelsen af exemestan til forebyggelse af brystkræft omfattede et lille antal patienter (2,5% af det samlede antal), der havde gennemgået mastektomi til DCIS.

De anbefalede doser af hormonbehandling til DCIS efter brystbevarende operation:

• Tamoxifen 20 mg PO dagligt i 5 år hos præmenopausale eller postmenopausale kvinder

• Anastrozol 1 mg PO dagligt i 5 år hos postmenopausale kvinder

Lobulært carcinom in situ

Enhver “behandling” af LCIS skal tage højde for, at LCIS giver risiko for brystkræft i begge bryster. efter en kernenålebiopsi, der viser LCIS, er berettiget til kun at bekræfte diagnosen LCIS og at udelukke DCIS eller invasiv kræft.

I en gennemgang af flere offentliggjorte undersøgelser af kirurgisk excision efter en nålbiopsi, der afslører LCIS, DCIS eller invasiv kræft blev identificeret i 27% af tilfældene. Stråling efter excision er dog ikke indiceret. Hvis der foretages kirurgisk behandling, er proceduren bør være bilateral profylaktisk mastektomi med eller uden øjeblikkelig rekonstruktion. En beslutning om bilateral mastektomi vil sandsynligvis blive taget, når der er andre risikofaktorer såsom en signifikant familiehistorie af brystkræft eller kendt BRCA-mutation.

Mens klassisk LCIS ikke håndteres med rettet lokal terapi og stråling , kan den pleomorfe LCIS-variant kræve mere rettet behandling. Fordi denne variant ser ud til at opføre sig mere som DCIS, bør rettet lokal terapi overvejes. Marginclearance med delvis mastektomi skal opnås under hensyntagen til adjuverende stråling. Der er behov for flere data om den naturlige historie af denne variant.

Den medicinske tilgang til LCIS er kemoprevention. Randomiserede kliniske forsøg med kemoforebyggelse hos kvinder med høj risiko for brystkræft har vist reduktion i risikoen for invasiv brystkræft hos kvinder med LCIS. I NSABP Breast Cancer Prevention Trial-BCPT reducerede tamoxifen risikoen for invasiv kræft med 50% sammenlignet med placebo hos dem, hvis øgede risiko skyldtes LCIS.

I det efterfølgende STAR-forsøg sammenlignes tamoxifen med raloxifen hos kvinder med høj risiko blev raloxifen også fundet effektiv. Ved længerevarende opfølgning var raloxifen imidlertid kun 75% så effektiv som tamoxifen til at reducere risikoen for brystkræft.

I 2011 blev der rapporteret om en undersøgelse af kemoprævention med en aromatasehæmmer, exemestan. I en median opfølgning på 3 år blev brystkræftbegivenheder reduceret med over 50% med exemestan sammenlignet med placebo. Risikoen for invasiv brystkræft blev reduceret med 65%. De samlede bivirkninger var ens mellem placebo- og exemestangrupper. Statistisk var der signifikant flere klager over hedeture og gigt med exemestan. Dette forsøg inkluderede patienter med atypisk hyperplasi og LCIS, der tegner sig for 8% af deltagerne.

Tamoxifen er det eneste godkendte middel til forebyggelse af brystkræft hos præmenopausale kvinder. Raloxifen og exemestan blev kun evalueret hos kvinder efter overgangsalderen.

De anbefalede doser for disse stoffer er:

• Tamoxifen 20 mg PO dagligt

• Raloxifen 60 mg PO dagligt

• Exemestan 25 mg PO dagligt

I klinisk forsøg, disse forebyggelsesmidler blev administreret i 5 år.

Hvad skal du fortælle patienten og familien om prognosen?

Duktalt carcinom in situ

DCIS kan helbredes og prognosen er fremragende. Fordi det er ikke-invasivt, har tumoren ikke kapacitet til at sprede sig fjernt. I sjældne tilfælde, især med store DCIS-læsioner, der er større end 4 cm, kan der forekomme metastatisk sygdom i lymfeknuder eller fjerne steder. Dette skyldes sandsynligvis uidentificerede områder med mikroinvasion, der ikke ses under patologisk prøvetagning.

Risikoen for gentagelse af in situ eller invasiv kræft i det ipsilaterale bryst er relateret til omfanget af kirurgisk behandling:

• mindre end 1% med total mastektomi

• 7-11% efter 10 år med brystbevarende kirurgi og stråling.

For patienter med Van Nuys-score på 4-6 er tilbagefaldsrisikoen 6% eller mindre. Den alvorligste negative konsekvens af gentagelse er, at læsionen kan være invasiv 50% af tiden, når den gentager sig, hvilket derefter udsætter patienten for risikoen for fjern sygdom.

Lobulært carcinom in situ

LCIS er en risikofaktor for udvikling af efterfølgende brystkræft i begge bryster. Risikoen for efterfølgende invasiv brystkræft varierer fra 7% til 17% 10-15 år efter LCIS-diagnose. Lidt mere end halvdelen af disse tilfælde forekommer i det kontralaterale bryst.Denne risiko kan reduceres ved endokrin systemisk terapi med tamoxifen til præmenopausale kvinder og tamoxifen, raloxifen eller exemestane til postmenopausale kvinder.

Hvad hvis scenarier.

Fejl i patologisk diagnose

I nogle tilfælde kan det være svært at differentiere LCIS og DCIS. E-cadherin-farvning af patologen kan være med til at gøre denne forskelsbehandling. Anden opfattelse patologi gennemgang er undertiden nødvendigt for at afklare diagnosen.

Manglende hentning af alle mikrokalcifikationer med en delvis mastektomi (Lumpectomy)

Risikoen for dette kan reduceres ved udførelsen af en intraoperativ røntgenbillede af prøven og visning med forstørrelse. Hvis forkalkninger er nær kanten af prøven, er det klogt at genudskære margenen ved den første procedure.

Det er også en god idé at få et postoperativt mammogram for at bekræfte, at der ikke er nogen resterende læsionelle mikrokalcifikationer på det operative sted. Hvis der ses resterende forkalkninger, kan disse lokaliseres med ledning og resekteres.

Positiv margin på total mastektomiprøve

Dette sker normalt med omfattende DCIS, der er tæt på huden, især i tynd patienter. Det er mere sandsynligt, at det forekommer med hudbesparende mastektomi. For at undgå dette er det muligt at røntge skiver af mastektomi-prøven for at bekræfte, at forkalkninger ikke ses nær overfladen af prøven.

Denne fremgangsmåde kan være kedelig, så omhyggelig kirurgisk planlægning vil være mere sandsynligvis blive en succes. Dette kan involvere ofring af hud, der ligger over læsionen. En anden strategi er at sende patologiprøver fra den forhøjede hudklap, der ligger over læsionen for at bekræfte, at der ikke er nogen brystvæv eller tumor tilbage på hudklappen.

Opfølgningsovervågning og behandling / håndtering af tilbagefald.

Ductal carcinoma in situ

For patienter med DCIS behandlet med brystbevarende kirurgi med eller uden stråling består opfølgningen af:

• Brystundersøgelse hver 6 måneder.

• Mammografi af det ipsilaterale bryst hver 6. måned i 3 år for at vurdere ændringer fra kirurgisk ardannelse og stråling. Når ændringerne er stabiliseret, kan mammografiintervaller være årlige.

For patienter med DCIS, der behandles med brystbevarende kirurgi, bør adjuverende tamoxifen overvejes for at reducere risikoen for lokal gentagelse i konserveret bryst. Hvis der opstår gentagelse i brystet efter brystbevarende kirurgi og stråling, skal patienten gennemgå mastektomi med eller uden øjeblikkelig rekonstruktion.

Hvis gentagelsen ikke er invasiv, er adjuverende systemisk behandling ikke berettiget. Men hvis tumoren er invasiv, ville den blive behandlet som passende for sygdomsstadiet og tumorprofilen.

Lobulært carcinom in situ

For patienter, der vælger observation med eller uden kemoprævention , forbedret overvågning er planlagt. Dette inkluderer fysisk undersøgelse og brystbilleddannelse med 6 måneders intervaller. Bilaterale mammografier bør udføres årligt.

Brysterne kan anvendes MR skiftevis med mammogram med 6 måneders intervaller, især for kvinder med tæt brystvæv. Retningslinjer fra American Cancer Society til brystscreening hos kvinder med høj risiko for brystkræft anbefaler tilføjelse af MR-undersøgelser til mammografisk screening for kvinder med mindst 20-25% livstidsrisiko for brystkræft.

NCCN-retningslinjer også anbefaler at overveje bryst-MR-screening under denne omstændighed. En undersøgelse af forbedret screening med MR hos patienter med LCIS viste, at 4% af patienterne havde kræft på MR med et negativt mammogram.

Hvis en patient udvikler en invasiv kræft, lobulær eller duktal efter en diagnose af LCIS, hun er kandidat til enten brystbevarende kirurgi eller mastektomi afhængigt af brystkræftens art og størrelse.

Patofysiologi

Ductal carcinoma in situ

DCIS refererer til ondartede duktale celler, der er begrænset i brystkanalerne og har brudt gennem kældermembranen for at blive invasive. Disse læsioner har således ikke metastatisk potentiale, men de har potentialet til at blive invasive.

Histologien kan variere inklusive cribriform (figur 5), papillær (figur 6), fast (figur 7) og comedo (Figur 8) typer. Cribriform, papillær og mikropapillær er mere tilbøjelige til at være af lav kvalitet, mens den faste og comedo-type er mere tilbøjelige til at være af høj eller mellemliggende kvalitet. Histologisk karakter tildeles på patologieksamen som høj, mellem eller lav. Grad påvirker risikoen for lokal gentagelse og øget sandsynlighed for invasion i den endelige kirurgiske resektion. Alternativt kan læsioner klassificeres som høj eller ikke-høj grad med eller uden nekrose.

Figur 5.

Figur 6.

Figur 7.

Figur 8.

DCIS-læsioner er blevet evalueret for at vurdere almindelige tumormarkører associeret med invasiv brystcancer. Østrogenreceptor (ER) og progesteronreceptor (PR) er blevet observeret i henholdsvis 49-97% og 40-83% af tumorer. Her2neu-positivitet er observeret i ca. 40% af tumorer. Faktorer associeret med HER-2-positiv DCIS inkluderer omfattende DCIS-, grad III-, østrogen- og progesteronreceptor-negativ, central nekrose, comedo-undertype og postmenopausal status.

Den naturlige historie med in situ læsioner er vigtig for forstå for at designe intelligente tilgange til terapi. Hvis DCIS ikke behandles kirurgisk, er der en betydelig risiko for at udvikle en invasiv kræft i DCIS-området. Dette er i modsætning til LCIS, der har risiko for udvikling af invasiv brystkræft i begge bryster over tid. Sammenfattende betragtes LCIS som en risikofaktor for invasiv kræft, mens DCIS betragtes som en forløber for invasiv kræft.

Den naturlige historie af DCIS behandlet ved excision alene uden stråling er rapporteret i flere undersøgelser med lang opfølgning op. Lagios rapporterede om 79 kvinder med DCIS mindre end 25 mm, der kun blev behandlet med bred excision. Efter 124 måneders opfølgning var lokalfrekvensen 16%, og 50% gentagelse var invasiv. Lokal gentagelse varierede signifikant med en 33% lokal lokal gentagelse, når høj grad med comedonekrose versus 2% i mellemliggende eller lav grad af DCIS.

Hetelekidis rapporterede en serie på 59 patienter med en opfølgning på 95 måneder med 10% lokal gentagelse efter 5 år, hvoraf 40% var invasive. Læsionsstørrelse var den vigtigste faktor i lokal gentagelse.

Lobulært carcinom in situ

LCIS opstår i terminalkanalens lobulære enhed og kan have spredt pagetoid i kanalerne (Pagetoid-spredning refererer til lobulære celler, der trækker ind i kanalen fra lobulen), er basalmembranen intakt, og cellerne fylder mere end halvdelen af lumenet.

Pleomorf LCIS (PLCIS) er en variant af LCIS, som er kendetegnet ved store kerner og fremtrædende nukleoli og flere mitotiske figurer, end der ofte ses i klassisk LCIS. Central nekrose kan ses svarende til comedo nekrose i duktalt carcinom in situ. Dens histologiske lighed med duktalt carcinom in situ kan skabe forvirring i diagnosen.

Det kan være svært at differentiere PLCIS fra DCIS ved patologisk eksamen. E-cadherin immunhistokemiske pletter vil være negative med PLCIS og positive med DCIS. Det er mere sandsynligt, at mammografiet viser mikrokalcifikationer forbundet med PLCIS end med klassisk LCIS (figur 9).

Figur 9.

Hvilke andre yderligere laboratorieundersøgelser kan bestilles?

Omfattende laboratorieoparbejde er ikke berettiget til DCIS og LCIS, da de ikke har kapacitet til systemisk spredning.