Se efter subtile forskelle, når du vurderer akut diarré

I modsætning til mange af de forhold, som en internist behandler, har de fleste læger haft personlig erfaring med diarré. Faktisk har den gennemsnitlige amerikaner en episode af akut diarré hvert år eller to ifølge Lawrence Schiller, FACP, en gastroenterolog ved Digestive Health Associates of Texas i Dallas.

Selvom de fleste episoder med diarré er korte, og de fleste mennesker ikke søger lægehjælp for dem, bliver nogle stadig sværere og kræver lægehjælp. Som sådan skal internister vide, hvordan de genkender subtile forskelle i præsentation for korrekt at kunne evaluere og styre tilstanden, fortalte Dr. Schiller et overfyldt publikum ved Intern medicin 2009.

Indledende evaluering

Ved evaluering af en patient med diarré er det første trin afgøre, om det er akut eller kronisk. Akut diarré varer mindre end fire uger og er normalt smitsom, mens kronisk diarré varer længere. Den mest sandsynlige årsag til diarré, der varer mindre end en uge, er en virus eller bakterier, diarré, der varer fra en til fire uger er sandsynligvis forårsaget af protozoer, sagde Dr. Schiller.

“Nogle gange kan akut diarré være starten på en kronisk lidelse , men det er sandsynligvis mindre end 5% af tiden, ”sagde Dr. Schiller. “Så hvis nogen kommer til dig og siger Jeg har haft diarré i over en uge, er chancerne for, at det vil være en akut, selvbegrænsende proces.”

De fire hovedkategorier til forskellig diagnose af diarré er infektiøse og toksiske diarréer; fødevareallergi og / eller intolerance; medicin reaktioner; og en indledende præsentation af kronisk diarré, sagde Dr. Schiller.

“Vi som internister bærer et særligt ansvar inden for medicinreaktioner, fordi vi ser ud til at behandle alle med medicin,” sagde Dr. Schiller. “Hvis du kigger gennem de omkring 40% af de anførte lægemidler har diarré som en almindelig bivirkning. ” (Se sidebjælke for kategorier af lægemidler, der kan forårsage diarré.)

Nøglen til evaluering af mennesker med akut diarré er at tage en grundig historie. Dette inkluderer bestemmelse af tilstandens skarphed og sværhedsgrad for at se, om “der kræves nogle ekstraordinære midler til rehydrering for at holde patienten i gang,” sagde Dr. Schiller. Afføringskarakteristika er også vigtige, såsom om der er blod eller fedt i afføring.

De fleste mennesker med diarré har sandsynligvis en kamp efter et måltid, så det er vigtigt at spørge, om dette sker. Hvis ikke, og hvis personen har en tendens til at vågne op om natten med diarré, er det mere sandsynligt, at tilstanden er en sekretorisk proces, der ikke er relateret til at spise, sagde Dr. Schiller. Internister bør også spørge om brug af medicin, smerte eller kramper og haster / inkontinens.

“Mange mennesker har (inkontinens) problemer, men vil ikke frivilligt informere dem, så du bør spørge om det,” sagde Dr. Schiller.

Endelig skal en internist stille flere epidemiologirelaterede spørgsmål under hans eller hendes evaluering, sagde Dr. Schiller. Disse inkluderer at spørge om, hvad personen spiste før diarré opstod; eksponering for institutionelle miljøer som plejehjem, hvor diarré er udbredt nylig rejse; seksuel aktivitet ulovlig stofbrug og besættelse.

“Jeg havde engang en mand, der kom ind med diarré, som var hospitalsmekaniker og blikkenslager, og dagen før var han sprøjtet i ansigtet med hospitalsspildevand, hvilket sandsynligvis er det mest smitsomme, du kan finde på jordens overflade, ”sagde Dr. Schiller.” Derfor skal du spørge om besættelse: for at hjælpe dig med at indsnævre sagen. ”

Prøver og laboratorietest

Evalueringen skulle fortsætte med en fysisk undersøgelse, sagde han. Pas på ortostatiske ændringer i puls eller blodtryk, feber og tegn på toksicitet og usædvanlige fund ved abdominal eksamen, herunder hyperaktiv tarmlyd, udspilning og ømhed, sagde Dr Schiller. toksicitet eller dehydrering af diarré, der kræver væskeopfyldning. I disse tilfælde er en komplet blodtælling en god ide. Her vil en læge se efter hæmokoncentration for tegn på dehydrering og leukocytose / leukopeni. Serumelektrolytter / BUN / kreatinin er også nyttige til måle dehydrationsniveauer og udtømning af elektrolyt, sagde Dr. Schiller.

Med afføringsprøver bør internister tænke, før de springer, sagde Dr. Schiller, da de koster ca. $ 250 for en kultur.

“Det er ikke en billig test, så det burde du også være sikker på, at oplysningerne vil være nyttige for dig, før du bestiller dem. Det er blevet foreslået, at du kun laver kulturer, hvis der er fækale leukocytter i afføringen, ”sagde Dr. Schiller.

Medmindre det fremgår af en usædvanlig konstatering ved fysisk undersøgelse, bør sigmoidoskopi, koloskopi og abdominal røntgenstråler gemmes til akutte patienter med betydelig toksicitet, blod i afføringen og vedvarende problemer, sagde han. Det er vigtigt at biopsere tyktarmen under koloskopi, tilføjede han, for at se efter selvbegrænset colitis, kronisk colitis eller mikroskopisk colitis syndrom, som kan give prognostisk information.

Behandling

De fleste mennesker med akut diarré behøver kun at få udskiftet væsker og elektrolytter, sagde Dr. Schiller, og oral rehydrering er normalt tilstrækkelig. “Denne væske er ikke Gatorade eller Powerade eller ting, der er lavet til folk, der sveder meget af træning. Du har brug for noget med lidt mere salt i, og løsninger, der ligner Verdenssundhedsorganisationens rehydratiseringsopløsning, er nu tilgængelige kommercielt i USA, ”sagde Dr. Schiller, inklusive Rehydralyte og Ricalyte.

Medmindre patienten reagerer på en fødevareallergi, der er ingen specifikke diætbegrænsninger for akut diarré, sagde Dr. Schiller. Patienter kan have midlertidig laktoseintolerance, men det mest vil gøre er at forlænge diarré. I de fleste tilfælde er antibiotika heller ikke indiceret der er exc beskrivelser, som i tilfælde af rejsendes diarré.

“Du kan reducere rejsendes diarré med cirka en dag, hvis du giver patienten antibiotika. For nogle mennesker kan den dag gøre en reel forskel, ”sagde Dr. Schiller.

Antibiotika bør også gives, hvis der er et defineret udbrud af bakteriel enteritis i et område, som patienten blev udsat for. Mens der er en tendens til at give antibiotika til mennesker med ekstrem toksicitet, er der intet klart bevis for, at dette er nyttigt, og læger bør være forsigtige, siger Dr. Schiller. Patienter, hvis diarré er et svar på specifik mad eller medicin, skal arbejde med deres læge om alternativer, tilføjede han.

Ikke-specifikke antidiarrémidler, såsom loperamid, vismut, kaolin og psyllium, gør ikke meget, da patientens krop sandsynligvis rydder en infektion inden han eller hun søger lægehjælp. Men omhyggelig brug af disse er heller ikke dårligt, så længe patienten ikke er giftig eller øm / udspændt i underlivet.

“Jeg ville ikke “Jeg forventer ikke, at der sker meget med disse, men nogle mennesker nyder at tage medicin,” sagde Dr. Schiller. “Jeg tror ikke, at disse medikamenter er noget værre end placebo ville være.”