HMOer lykkedes at begrænse udgifterne. Sundhedsomkostninger som en andel af BNP forblev flade fra 1993 til 2000 – selvom en af grundene var, at BNP voksede hurtigt og skjulte de prisstigninger, der skete. Forsikringsselskaberne var imidlertid ikke i den bedste position til at træffe beslutninger om sundhedspleje, fordi de blev fjernet fra interaktion mellem patient og kliniker. HMOernes bureaukratiske kontrol påførte besvær og behandlingsforsinkelser. Nogle lægegrupper, der ikke var i stand til at styre plejeomkostninger efter at have accepteret store betalinger, mislykkedes økonomisk. Patienter og læger gjorde oprør og argumenterede for, at de økonomiske incitamenter, der var indbygget i store betalinger, førte HMOer til rationering og beskyldte forsikringsselskaber for at sætte overskud før patienters helbred. Den resulterende politiske tilbageslag sluttede forsikringsselskabsbaseret omkostningskontrol som en national bevægelse.

En bedre capitationsmodel

Et populationsbaseret betalingssystem adskiller sig fra den kapitulerede metode, som de fleste forsikringsselskaber bruger på betydelige måder. Med PBP modtager plejeudbyderorganisationer en risikojusteret månedlig betaling, der dækker alle nødvendige sundhedsydelser til hver person. Fjernelse af portvagten og tredjepartsautorisation til pleje, der gjorde HMOer så upopulære, ville PBP lægge ansvaret for at overveje omkostningerne ved behandlingsmuligheder i lægenes hænder, når de konsulterer patienterne. Endelig, i modsætning til HMOer i 1990erne, ville PBP omfatte kvalitetsmål og standarder. En plejegruppe ville betale uafhængige læger ved hjælp af eksisterende gebyr-for-service-mekanismer, men ville justere betalinger kvartalsvis i henhold til niveauerne af den kliniske kvalitet og patienttilfredsheden opnået samt de samlede omkostninger til pleje af den dækkede befolkning. Fordelen ved denne tilgang er, at den vil bygge på et system, som læger allerede forstår, mens de belønner dem for forbedringer i kvalitet og omkostninger, hvilket vil kompensere dem for tabt indkomst, hvis de samlede plejemængder falder som et resultat af affalds eliminering.

Den føderale indsats for omkostningskontrol, der er pålagt i lov om overkommelig pleje fra 2010, skubber sundhedsydelser i denne retning. I erkendelse af, at volumenbaserede betalinger fremmer udgifter, øger spild og potentielt forværrer kvaliteten, bevæger regeringsembedsmænd sig mod “betale for værdi” -systemer, som giver udbydere økonomiske incitamenter til at holde omkostningerne nede ved at forbedre kliniske resultater og patienttilfredshed. For at gøre dette, de gennemfører nedenstående initiativer – som hver især repræsenterer et skridt langs spektret mod fuld betaling:

• Obligatorisk rapportering om kvalitet og patienttilfredshed for al behandling leveret under Medicare med økonomiske sanktioner for plejegrupper, der ikke lever op til standarder, eller som rangerer dårligt sammenlignet med andre grupper.
• Medicare-bundne betalingseksperiment blev lanceret i år.
• Medicare Shared Savings Program, hvorunder en omsorgsleveringsgruppe betales via traditionelt gebyr for service og i hvert tilfælde DRG, men modtager en del af de besparelser, det opnår gennem plejekoordinering og affaldsreduktion.
• Alternative betalingsmodeller, i herunder patientcentrerede medicinske hjem og ansvarlige plejeorganisationer (ACOer) for Medicare-patienter. Disse programmer betaler også via gebyr for service og pr. Sag, men giver omsorgsleveringsgrupper en potentielt større andel af besparelserne, forudsat at deres gebyrer kommer ind under forudindstillede udgiftsniveauer. Imidlertid, hvis afgifter overstiger de forudindstillede niveauer, kan plejeuddelingsgrupper muligvis absorbere dem.
• Fuldstændig kapitalbetaling. Den føderale regering lancerer “næste generation af ACOer”, hvor en plejegruppe modtager en månedlig kapitaltilførsel, der dækker alle sundhedstjenester til Medicare-patienter, der er tilmeldt det, justeret til deres forventede sundhedsbehov. Forskellige plejegrupper (inklusive vores organisation) , Intermountain Healthcare) foreslår – og regeringen vil sandsynligvis godkende – forskellige former. Det kan tage et par år, efter at disse eksperimenter giver resultater, før den endelige form dukker op.

Vi anbefaler, at plejepersonale, hvor det er muligt, hopper direkte til befolkningsbaseret betaling og at betalere aktivt støtter dem i det skridt. Af de lige nævnte betalingsværdimetoder er det den eneste, der giver plejegrupper de økonomiske incitamenter til at angribe alle tre affaldsniveauer. Mere specifikt er det den eneste, der sikrer som omsorgsleveringsgrupper fanger nok af besparelserne ved fjernelse af affald til, at de forbliver økonomisk levedygtige og kan fortsætte med at investere i sådanne programmer. Lad os forklare.

For at øge kvaliteten og eliminere affald i sundhedsvæsenet er vi nødt til at gøre mere end at afslutte produktionseffektivitet og unødvendige eller upassende behandlinger.Plejeudbydere skal også udvikle, teste og gentagne gange forbedre nye behandlingsprocesser – og det kræver investering. Et stort problem med gebyr for service og betalinger pr. Sag er, at de omdirigerer besparelserne væk fra dem, der skal foretage investeringen, og i forsikringsselskabernes lommer. Overvej disse to eksempler:

Kongestiv hjertesvigt og iskæmisk hjertesygdom (kompromitteret blodgennemstrømning til hjertet) er meget almindelige tilstande, især blandt Medicare-patienter. Visse medikamenter (betablokkere og ACE- og ARB-hæmmere), der tages hver dag, kan stabilisere patienters tilstand og forhindre død. Nøglen er at erkende, hvilke mennesker der har brug for medicinen, og få dem i gang.

På landsplan ordinerer hospitaler kun 44% af tiden de rigtige langtidsmedicin til disse to tilstande. Intermountain Healthcares LDS Hospital i Salt Lake City udviklede et system, der øgede dets nøjagtighed fra 57% til over 98%. Som et resultat faldt dødeligheden med mere end 450 dødsfald om året og indlæggelser med næsten 900 tilfælde om året. Størstedelen af disse sager blev betalt via Medicare på det enkelte tilfælde DRG-system. Den lavere indlæggelsesrate betød, at LDS Hospital mistede $ 3,2 millioner om året i indtægter sammen med tilhørende driftsindtægter. Rent rent økonomisk virkede dets investering i at forbedre patientresultaterne og sænke omkostningerne meget dårligt.

Intermountains American Fork Hospital havde en stor fødselsservice. Omkring 110 af dets nyfødte hvert år var for tidlige grænser – med en graviditetsperiode på 34 til 37 uger mod de normale 40 uger. Ofte er lungerne hos for tidlige babyer ikke fuldt udviklede, hvilket betyder, at de kan kollapse. I en fjern fortid døde de fleste af disse “blå babyer”. Derefter lærte klinikere at placere et åndedrætsrør gennem et spædbarns mund ind i dets største luftvej og bruge en mekanisk ventilator til at holde lungerne oppustet i et par uger. Dette gav spædbørnens lunger tid til at modnes, og dødeligheden faldt. Desværre er intubation og mekanisk ventilation meget invasiv, og nogle babyer fik betydelige komplikationer.

En gruppe fødselslæger og neonatologer på American Fork Hospital hævdede, at da grænsepræemier har lunger der er næsten modne, kan en mildere intervention, “nasalt kontinuerligt positivt luftvejstryk”, som indebærer at blæse trykluft gennem den nyfødtes næse, muligvis fungere. I et klinisk forsøg faldt intubationsraterne fra 78% til 18%. Børnene blev i børnehaven, ikke den langt dyrere nyfødte ICU. Med den enklere og mindre invasive pleje faldt hospitalets samlede driftsomkostninger for disse børn med $ 544.000 om året. Men gebyr-for-service forsikringsbetalinger faldt med $ 873.000, hvilket medførte en nedgang på $ 329.000 i hospitalets driftsindtægter. Hospitalet måtte også bære omkostningerne ved at udvikle og gennemføre ændringen. Desuden, da Intermountain besluttede at udbrede de nye metoder på tværs af alle sine hospitaler – klart den rigtige ting at gøre for børnene – blev $ 329.000 $ til mere end $ 5 millioner i årlige tab.

Disse eksempler rejser kritiske spørgsmål: Bør omsorgsleveringsgrupper investere i kvalitetsforbedringer, der reducerer omkostningerne, hvis det kan betyde deres egen økonomiske død? Selvom en gruppe gør det, fordi det er det rigtige for patienter, hvor finder den ressourcerne til at lancere sit næste affaldsreduktionsprojekt? Bør det uheld, som sundhedsforsikringsselskaber modtager fra affaldsreduktion, hjælpe med at finansiere yderligere forbedringer? Hvis deling i opsparingen styrker plejegruppen økonomisk, ville den ikke blive en mere effektiv konkurrent, der tilskynder andre grupper til at vedtage de samme omkostningsbesparende strategier?

Vi mener, at befolkningsbaseret betaling løser disse problemer, fordi det tilskynder udbydere til at angribe alt affald ved at sikre, at de drager fordel af besparelserne. Da systemer i hvert enkelt tilfælde, inklusive de nye medfølgende betalingsmetoder, ikke tilbyder de rigtige økonomiske incitamenter, er næsten halvdelen af alle muligheder for affaldsreduktion sandsynligvis urealiseret under dem. Under gebyr for service er situationen endnu værre: Mere end 90% af sådanne muligheder vil sandsynligvis falde forbi. Befolkningsbaseret betaling har også andre fordele:

Højere afkast.

For omsorgsleveringsgrupper har eliminering af affald under PBP en langt mere positiv økonomisk indvirkning end indtægtsforbedringer gør under løn systemer til volumen. Kun 5% til 9% af alle nye indtægter fra en vellykket, veladministreret ny gebyr-for-service eller per sag-service vil finde vej til en plejeleverandørs organisations bundlinje. Fra 50% til 100% af de besparelser, der genereres ved at fjerne affald i et PBP-system, vil.

En større mulighed for flere udbydere.

Den samlede størrelse af muligheden – mindst $ 1 billioner om året i USA – dværger enhver økonomisk gevinst ved at tilbyde nye tjenester. Enhver kompetent omsorgsgruppe kan straks reagere på denne mulighed; det er ikke tilfældet med nye tjenester. Fjernelse af affald kræver ofte meget mindre investeringer end lancering af nye tjenester, især hvis disse tjenester er afhængige af avancerede teknologier.

Billigere pleje af højere kvalitet til patienter.

PBP ville skabe en marked, hvor plejeorganisationer vil konkurrere om patienter på basis af omkostningerne og kvaliteten af deres kliniske tjenester. Konkurrence ville få dem til at videregive nogle af besparelserne til patienterne og give dem bedre pleje.

At dømme efter, hvad der foregår på markedet ud over Medicare-initiativerne, synes andre at være enige om, at den befolkningsbaserede betaling modellen er bedst. Et stigende antal plejegrupper har startet deres egne forsikringsselskaber eller indgået et samarbejde med eksisterende forsikringsselskaber, og mange store sundhedsforsikringsselskaber har købt omsorgsleveringsgrupper. Kombination af pleje og forsikring i en organisation skaber et de facto befolkningsbaseret betalingssystem.

At finde tippunktet

De fleste plejegrupper navigerer nu i en kompleks blanding af nedsat gebyr for -service (kommerciel forsikring) og pr. sag (Medicare plus en vis kommerciel forsikring) betaling. Befolkningsbaseret betaling – kapitaltilskud foretaget direkte til plejegrupper – forbliver relativt sjælden. Alligevel, hvis det blev vedtaget mere bredt, ville grupper, der aggressivt skar affald, som Intermountain gjorde, drage økonomisk fordel; indtægterne for behandling af hver patient ville holde sig stabile, mens deres omkostninger ville falde. Nøglen er at identificere og nå vippepunktet: den andel af en gruppes samlede betaling, der skal komme gennem capitation, for at gevinster fra affalds eliminering under PBP opvejer tab under andre betalingssystemer.

At undersøge dette spørgsmål , vi byggede matematiske og empiriske modeller. Under forhold, der simulerede driften af både samfundsplejegrupper og akademiske medicinske centre, var vippepunktet konsekvent under 30%. Hvis 23% til 29% af en gruppes betalinger kom via PBP, forbedrede gruppen sin økonomi ved at koncentrere sig om fjernelse af affald.

Besvare kritikerne

Modstandere af befolkningsbaserede betalinger hæver tre største bekymringer over dem – alt det, som vi mener er ubegrundede.

Indsigelse 1: PBPs økonomiske incitamenter vil få rationering til, hvilket får klinikere til at tilbageholde den nødvendige pleje.

Nogle kritikere citerer 1990ernes HMO erfaring til at understøtte dette synspunkt. Men de tager fejl af en række årsager.

For det første er videnskaben om vurdering af klinisk kvalitet, selvom den stadig er ufuldkommen, dramatisk bedre end den var i 1990erne. I langt større grad end HMOerne i den æra indeholder alle forslag til betaling for værdi, inklusive kapitaltilførsel, foranstaltninger til at sikre, at hver patient får al nødvendig og gavnlig pleje, i det mindste i den grad, der opnås med det nuværende gebyr- for service og betalingssystemer i hvert enkelt tilfælde.

For det andet placerede HMO-bevægelsen tilsyn med beslutninger om pleje i et forsikringsselskabs hænder. Det skabte konflikt mellem patienter og deres klinikere på den ene side og et fjernt, økonomisk drevet selskab på den anden. At foretage kapitaltilførsler direkte til omsorgsleveringsgrupper og eliminere forsikringsselskabernes tilsynsrolle fjerner den grundlæggende konflikt, der dømte HMO-bevægelsen. behandlingsbeslutninger, gør langt størstedelen konsekvent det, der er klinisk bedst for patienten. I løbet af 1930erne og 1940erne, før lægeoverførsel fra tredjepart for sundhedspleje, overvejede læger rutinemæssigt en families ressourcer, når de yder pleje. Under HMOs storhedstid var bekymring over rationering frygt, ikke virkelighed: Empirisk måling af kvalitet viste i gennemsnit en lille, men signifikant stigning i plejekvaliteten.

De helbredende erhverv vælger til etisk adfærd, træner deres medlemmer dybt inde i dem og overvåger for overtrædelser. Mens der opstår fejl, er de sjældne. Når de sker, er de rettet. De medicinske professioners etiske adfærdskodekser fungerer faktisk.

Indsigelse 2: Plejeuddelingsgrupper er ikke bedst rustet til at løse problemer med fragmenteret pleje og fremme befolkningens sundhed.

De fleste er enige om behovet for bedre at koordinere pleje i USA. Det nuværende system er beklageligt fragmenteret og tvinger patienter til at navigere i en forvirrende labyrint af uafhængig primær-, special- og hospitalsbehandling. Der er også enighed om, at landet bør udvide befolkningsomspændende bestræbelser på at fremme sund livsstil og immunisering for at forhindre sygdomme og tidlig påvisning for at klemme dem i knoppen.Nogle hævder, at sundhedsforsikringsselskaber er bedst positioneret til at nå disse mål.

Vi er uenige af flere grunde. Selv om det er sandt, at koordineret pleje er afgørende for at reducere spild og øge kvaliteten, fungerer den mest effektivt og effektivt, når den er integreret i en integreret organisation for levering af pleje – et netværk af udbydere, der har aftalt at tilbyde et kontinuum af pleje til en defineret befolkning og at være ansvarlig for kliniske og økonomiske resultater. Sådanne grupper tegner sig allerede for mellem en tredjedel og halvdelen af al pleje i landet, og deres andel vokser hurtigt. Selvom en integreret leveringsgruppe til pleje ikke indeholder alle vigtige tjenester, er den lige så godt positioneret som et forsikringsselskab til at samarbejde med andre udbydere om yderligere tjenester. Desuden estimerer vi, at mindst en tredjedel af alle muligheder for at forbedre befolkningens helbred udelukkende ligger inden for specialpleje og hospitalsbaseret pleje – langt uden for forsikringsselskabernes rækkevidde. Den nye måde at behandle nyfødte med umodne lunger, der er nævnt tidligere, er et af mange eksempler.

Endelig, selv når forsikringsselskaber har en vis mulighed for at tackle affald på befolkningsniveau, er plejegrupper stadig mere effektive til det. For eksempel har Intermountain fundet, at indlejring af “passende brugskriterier” i klinisk praksis, hvor læger konsulterer patienter for at træffe valg af behandling, forhindrer unødvendig eller skadelig pleje bedre end forsikringsbaseret forhåndsgodkendelse gør. Intermountains kardiologer anvender for eksempel rutinemæssigt en sådan formel evidensbaserede kriterier ved rådgivning til patienter, der muligvis har brug for hjertekateterisering, stents i arterierne, der leverer blod til hjertet, eller permanente hjertepacemakere og defibrillatorer. Resultatet er, at brugen af sådanne behandlinger er faldet med næsten 25% under Intermountains allerede lave priser, hvilket eliminerer ca. 30 millioner dollars i affald årligt. I mellemtiden viste kvalitetsmål mindre forbedringer i kliniske resultater.

Indsigelse 3: Det ville være bedre at udvide bundne betalinger.

Brug af bundne betalinger har primært fokuseret på kliniske tilstande med veldefinerede grænser, såsom grå stær øjenoperation, samlede ledudskiftninger, ukompliceret ated leverancer og enkle ambulante infektioner i øvre luftveje. Nogle foreslår at anvende det i mere komplekse tilfælde, såsom behandling af kroniske sygdomme som diabetes, hjertesvigt og astma. Denne tilgang, hævder de, ville give patienterne større valgmuligheder og gøre sundhedsvæsenet mere konkurrencedygtigt. (Se “Sådan betaler du for sundhedspleje” af Michael E. Porter og Robert S. Kaplan.)

Denne tilgang til bundne betalinger kaldes undertiden “sygdomsbegrænsning.” Det er et meget lille skridt væk fra fuld billedtekst. Det forsøger at skubbe aktuarmæssig risikoanalyse ned til det enkelte patientniveau snarere end at analysere risikoen for en gruppe patienter. En sådan analyse er teknisk vanskelig. Derudover kunne denne tilgang skabe stærke incitamenter for plejegrupper til at vælge patienter, tilstande og behandlinger baseret på økonomisk afkast snarere end patientens behov.

De fleste mennesker, der har kroniske sygdomme som hjertesvigt, hypertension, astma og depression lider af flere ad gangen. Dette gælder især ældre patienter, hvis behov ofte inkluderer palliativ pleje, hjælp til tarmproblemer og generel smertekontrol. Enhver omsorgsgivergruppe skal behandle hele personen, ikke kun sygdommen; det skal levere omfattende pleje til alle patientens forhold, enten ved at give det direkte eller koordinere med andre grupper. Medfølgende betalingssystemer tilskynder dog patienter til at søge højt specialiserede grupper, der kun behandler en sygdom og dens relaterede tilstande.

Endelig tilskynder bundne betalinger ikke direkte til forebyggelse. I modsætning hertil giver PBP sundhedsudbydere stærke incitamenter til at udføre interventioner, så deres tjenester i første omgang ikke er nødvendige – noget, der er underlagt store grupper af plejeudbydere, begynder at gøre under banneret af “befolkningssundhed.”

Bevis for, at befolkningsbaseret betaling fungerer

Erfaringen fra Intermountain Healthcare, der betjener ca. 2 millioner mennesker i Utah, Idaho og de omkringliggende stater, viser, at en befolkningsbaseret betalingsmodel er levedygtig.

Intermountain har sit eget forsikringsdatterselskab: SelectHealth, det største kommercielle sundhedsforsikringsselskab i regionen, der har omkring 800.000 tilmeldte medlemmer. Gennem sin kommercielle forsikringsvirksomhed, kapitulerede Medicare Advantage-programmer og et nyt kapitalt Medicaid-program introduceret af staten i Utah betaler SelectHealth nu for mere end 30% af al pleje, der leveres inden for Intermountain-systemet. Tilføj ægte velgørende pleje, og kapitaltilpasset pleje tegner sig for over 35% af Intermountains forretning.

Som nonprofitorganisation med en social mission betragter Intermountain de patienter og samfund, som det tjener som sine “aktionærer”. Dets ledere og trustees mener, at adgang til pleje er altafgørende. I 2011 erkendte Intermountaints CFO et mål om at droppe koncernens stigninger fra år til år inden for 1% af forbrugerprisindeksinflationen inden udgangen af 2016.

Intermountain gør gode fremskridt mod dette mål. Gennem 2015 reducerede affalds eliminering de samlede driftsomkostninger (“indtægter” under traditionel gebyr-for-service-baseret sundhedsvæsenregnskab) systemer) med 13%. Men da mere end 35% af Intermountain-plejen nu kompenseres gennem kapitaltilførsel – langt over vippepunktet – har koncernen været i stand til at forblive økonomisk stærk: Med konstant sunde driftsmarginer kan den prale af de højeste obligationsrangeringer i branchen. Hjertemedicinering og nyfødte initiativer, der oprindeligt skadede Intermountains driftsindtægter, yder nu økonomiske bidrag. Det samme gør en lang række andre innovationer til reduktion af affald, såsom et nyt system til styring af forsyningskæden, indførelse af standarder for bedste praksis for sygdomme med store mængder og klinikker til primærpleje, der koordinerer alle aspekter af medicinske og sociale tjenester.

Hvis 35% til mere end 50% af de samlede sundhedsudgifter spildes, er det 13% fald i driftsomkostninger, som Intermountain har opnået, blot en god start. Der er stadig store økonomiske muligheder.

I 2014 lancerede Intermountain, der beskæftiger mere end 1.350 læger, et nyt program, der giver interesserede uafhængige læger mulighed for at deltage i befolkningens sundhedsindsats og dele i de besparelser, de genererer. Under det modificerede gebyr-for-service-system, der er beskrevet tidligere, modtager disse læger sammen med den beskæftigede gruppe betydelig betaling, når de samlede omkostninger reduceres, patienttilfredsheden øges, og kvalitetsforanstaltninger – som garanterer, at ingen læge tilbageholder gavnlig pleje – forbedres . Ca. 1.200 af de mere end 4.000 uafhængige læger, der arbejder med Intermountain, har tilmeldt sig.

I efteråret 2015 brugte Intermountain de besparelser, der blev genereret ved affalds eliminering, til at tilbyde erhvervskunder et nyt forsikringsprodukt. Det begrænser de samlede rentestigninger til 4% om året i tre år – et niveau, der sandsynligvis vil være halvdelen til en tredjedel af den generelle forsikringsrentestigning på Intermountains markeder. Organisationen ser dette som et “udbytte” til sine “aktionærer” – de patienter og samfund, det tjener. Til gengæld for lave priser er virksomheder nødt til at deltage i sygdomsforebyggelse og aktiviteter, der fremmer bedre helbred – for eksempel at tilskynde deres medarbejdere til at træne regelmæssigt og spise klogt, stoppe med at bruge tobaksprodukter, undgå overdreven alkoholforbrug osv. / p>

Deming fik det rigtigt. At hæve kvaliteten ved at reducere procesvariationer og omarbejdning kan eliminere spild og reducere driftsomkostningerne. Bedre produkter til lavere omkostninger skaber højere værdi, hvilket hjælper organisationer med at opnå bedre markedspositioner. Strategier baseret på denne tænkning har transformeret andre industrier. Vi tror på, at de vil gøre det samme inden for sundhedsvæsenet. Befolkningsbaseret betaling vil spille en afgørende rolle i at hjælpe plejegrupper med at tage dette spring.