Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome (PRES): En sagsrapport og en gennemgang af litteraturen

Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome (PRES) er en tilstand forårsaget af reversibelt subkortisk vasogent ødem, der klinisk kan manifestere sig med hovedpine, ændret mental status, synsforstyrrelser og / eller krampeanfald.1 Inden vi præsenterer en sag om en kvinde, der blev indlagt for uhåndterlig hovedpine og til sidst viste sig at have radiografisk stigmata af PRES.

SAGSRAPPORT

En 56-årig kvinde, der blev præsenteret for en ny sløret syn, diplopi, hovedpine og svimmelhed, 24 timer efter udskrivning fra sit lokale hospital. Hendes oprindelige indlæggelse var for hypertensivt haster med blodtryk så højt som 230 mmHg systolisk, hvilket krævede administration af IV enalaprilat. Hendes symptomer på synsforstyrrelser, hovedpine og svimmelhed startede kort efter udskrivning og forværredes i løbet af de næste 24 timer. Da hun kom tilbage til beredskabsafdelingen, var hun afebril med regelmæssig puls og rytme. Systolisk blodtryk varierede fra 98-107 mmHg, med diastolisk blodtryk fra 54-67 mmHg. Patienten havde ingen tegn på papilledema ved fundoskopisk undersøgelse, ingen neurale neurale underskud, og der var ingen observation af exophthalmos, ptosis eller nystagmus. Derudover afslørede laboratorieundersøgelser ESR, TSH og CRP alt inden for normale grænser.

Hun modtog 1-liters bolus med normal saltvand, Benadryl 50 mg PO en gang og Reglan 10 mg gennem munden en gang. Benadryl og Reglan blev givet til en indledende diagnose af migrænehovedpine, som efterfølgende blev lettet. En CT af hovedet uden kontrast var negativ for intrakraniel blødning. En MR af hovedet med og uden kontrast blev udført, og det demonstrerede symmetrisk FLAIR / T2-abnormitet i overvejende grad inden for det kortikale og subkortikale hvide stof i occipitale lapper bilateralt med tilsvarende begrænset diffusion (figur I). Disse fund var i overensstemmelse med posterior reversibel encefalopatisyndrom (PRES). Patienten blev udskrevet med et lægemiddelregime for at opretholde sit systoliske blodtryk i et interval mellem 120-140 mmHg og med neuro-oftalmologisk opfølgning.

DISKUSSION

I 1996, Hinchey et al. beskrevet en tilstand, der er kendetegnet ved pludselig hovedpine med eller uden neurologiske underskud eller anfald relateret til dysfunktion af de autoregulerende egenskaber af hjernevaskulaturen. De mønter navnet “reversibelt posteriort leukoencefalopatisyndrom.” 1 I senere år blev tilstanden omdøbt til posterior reversibel encefalopatisyndrom for mere nøjagtigt at overveje, at de stigmatiske læsioner ikke er begrænset til hvidt stof.2 PRES er ofte forbundet med hypertension, sepsis, præeklampsi, eclampsia, autoimmune lidelser (f.eks. reumatoid arthritis, Crohns sygdom, systemisk lupus erythematosus), nyresvigt, hypomagnesæmi, hyperkalcæmi, hyperkolesterolæmi og eksponering for immunsuppressive eller cytotoksiske lægemidler.3,4 Sjældnere foreninger kan omfatte iatrogene årsager såsom administration af linezolid, kontrast og intravenøs immunglobulin. Miljømæssige fornærmelser såsom inokulering af skorpiongift, forgiftning med LSD eller en overdosering af ephedra er også impliceret.4

Den nøjagtige mekanisme for PRES er i øjeblikket ikke godt forstået. En af dom hypoteser er, at svær hypertension overstiger den auto-regulerende evne hos de cerebrale blodkar, hvilket fører til kompromis med blod-hjerne-barrieren og vasogent ødem.3 Den øvre grænse for auto-regulering af cerebral vaskulatur er ca. 150-160 mmHg. Dette interval kan dog strække sig op til 30 mmHg højere i akutte sympatiske tilstande. Dette fænomen kan forekomme på grund af den rige sympatiske innervering af størstedelen af hjernevaskulaturen. Men fordi der kun er lille sympatisk innervation i den bageste fossa, kan parieto-occipitale regioner i hjernen være særligt modtagelige for hyperperfusion.4 Kronisk hypertension kan bidrage til øgede grænser over tid.

På trods af at PRES er forbundet med 15 til 20 procent af patienterne kan være normotensive eller hypotensive under den indledende evaluering, 5 som vores patient præsenterede. Eksistensen af dette fund antyder, at mekanismen ikke er fuldstændigt forklaret af defekter i auto-regulering af hjernevaskulaturen. Andre postulerede teorier for PRES inkluderer fysisk forstyrrelse af endotellaget, kompromis med blod-hjerne-barriere under inflammatoriske tilstande såsom sepsis eller autoimmunitet, eller abnormiteter i kar, der fører til hjernevaskokonstriktion og hypo-perfusionstilstande såsom i eclampsia og cyclosporintoksicitet.5 Vores patient kan have været i hypo-perfunderet tilstand ved præsentation, sandsynligvis som følge af de pludselige ændringer i blodtrykket fra hendes tidligere indlæggelse.

Klinisk omfatter PRES flere typer kliniske tegn og symptomer. Ca. 50 til 80 procent af PRES-patienterne er encefalopatiske, 60 til 75 procent manifesterer sig med anfald, 50 procent med hovedpine, 33 procent med synsforstyrrelser, 10 til 15 procent med fokale neurologiske underskud og fem til 15 procent med statusepilepticus.4 Encefalopati hos disse kan patienter variere fra bedøvelse til koma. Beslaglæggelser er ofte generaliserede og kan være flere. Status epilepticus kan også manifestere sig, men dette er mindre almindeligt. PRES kan være en mistænkt årsag til SE, hvis patientens EEG er positiv for parieto-occipital til tidsmæssigt skarpe bølger.6 Det akutte encefalopatisyndrom (forvirring, hovedpine, opkastning og deprimeret bevidsthed) og synsforstyrrelser (sløret, syn, hemianopsi eller fuldstændig kortikal blindhed) kan også få klinikeren til at placere PRES i deres differentielle diagnose. Labs kan reflektere normal CSF og laboratorietegn på endothelinskade, såsom øget LDH, trombocytopeni og tilstedeværelsen af schistocytter.3

MR er især nyttig til diagnosen PRES. Radiografisk stigmata af sygdommen involverer normalt øget signal på T2 og væskedæmpet inversionsgendannelse (FLAIR) -billeddannelse af subkortisk hvid substans med vasogent ødem, der overvejende involverer parieto-occipitale og posteriore temporale lober i begge hjernehalvkugler.4 Imidlertid andre strukturer såsom de forreste hjerneområder, dybhvide substans, hjernestamme og lillehjernen kan også være involveret. Tre primære beskrivende variationer af radiografiske fund findes hos ca. 70 procent af patienterne: et dominerende parieto-occipital mønster, holo-halvkugleformet vandskelemønster og overlegen frontal sulcus-mønster.7 Frontal og temporal lapinddragelse kan ses i op til 75 procent af tilfældene . Tilsvarende kan ødemet påvirke basalganglierne og hjernestammen i op til en tredjedel af tilfældene og lillehjernen i op til halvdelen.4 Endelig er intrakraniel blødning almindelig, hvilket komplicerer 10 til 25 procent af tilfældene. Intra-parenkym blødning er den mest almindelige type intrakraniel blødning, og subaraknoid blødning er den næst hyppigste type.8

Når en patient har akutte eller subakutte neurologiske symptomer, er den kliniske sammenhæng vigtig for diagnosen PRES. Hvis en patient har neurologiske symptomer som nævnt ovenfor, og enten er i hypertensiv nødsituation, har labilt blodtryk, er på kemoterapeutika, har kronisk hypertension, en autoimmun lidelse, nyresvigt eller har præeklampsi / eclampsia, PRES skal være i differential diagnose. Andre sygdomme, der skal tages i betragtning i differentieringen, inkluderer infektion, paraneoplastisk encephalitis, malignitet, CNS-vaskulitider, alkoholtilbageholdelse, lægemiddelforgiftning og akut slagtilfælde.4 Passende oparbejdning bør omfatte en komplet blodtælling, urin-toksikologisk skærm, lændepunktur og billeddannelse – computertomografi uden kontrast (for at udelukke intrakraniel blødning) og MR uden kontrast (for at evaluere for tumorer eller iskæmiske ændringer).

Det generelle koncept med PRES-behandling bør dreje sig om streng blodtrykskontrol. Så vidt vi ved, er der ikke udført randomiserede kontrollerede forsøg for at vurdere optimal terapeutisk styring af PRES. Den generelle anbefaling til dem, der er diagnosticeret med PRES, er overvågning på en intensivafdeling, fordi disse patienter kan have labilt blodtryk, der bedst kan fanges ved monitorering med en arterielinie.4 Passende konsultationstjenester bør medtages afhængigt af den mistænkte årsagsfaktor. 3 Hvis det er relevant, fjernelse af krænkende stoffer eller ulovlige stoffer, behandling af krampeanfald / SE, sepsis eller forværring af autoimmun lidelse og overvejelse af fødsel af fosteret ved kejsersnit hos personer med præeklampsi eller eklampsi.

PRES-patienter, der har forhøjet blodtryk, skal behandles som hypertensive nødsituationer. Derfor anbefales det, at blodtrykket reduceres med 25 procent inden for de første par timer af behandlingen.4 Blodtrykskontrol i forbindelse med hypertensive nødsituationer skal udføres med intravenøs medicin, der er kortvirkende for at nå det forudbestemte målblodtryk . Førstelinjemedier til PRES-relateret hypertensiv nødsituation inkluderer intravenøs nicardipin (5-15 mg / t) og labetalol (2-3 mg / min). 12 Nitroglycerin anbefales ikke til PRES-patienter, da det er blevet foreslået at forværre cerebralt ødem.13 Tabel 1 viser en liste over parenterale stoffer, som vi anbefaler i hypertensiv nødsituation.

Patienter kommer sig normalt fuldstændigt inden for dage til uger.9 Mere alvorlige tilfælde af PRES kan resultere i resterende permanent neurologisk skade (hemiparesis, krampeanfald, nedsat synsforandring) eller død, typisk fra enten intrakraniel blødning eller hjernebrytning på grund af markant hjerneødem, der forårsager farligt høje niveauer af globalt intrakranielt tryk.10 , 11

KONKLUSION

PRES er en reversibel tilstand med akutte neurologiske symptomer, der spænder fra hovedpine til krampeanfald med radiografisk bevis for vasogent ødem i forskellige områder af hjernen. Selvom mekanismen ikke er blevet belyst fuldt ud, er endotel dysfunktion / skade relateret til accelereret hypertension, eksponering for visse medikamenter, eclampsia eller autoimmune lidelser blevet impliceret. Behandling af PRES drejer sig om streng blodtrykskontrol ved hjælp af JNC-retningslinjer for hypertensive nødsituationer samt korrektion af eventuelle potentielle årsagsfaktorer. n

Kevin G. Lazo, DO er i Department of Medicine, Northwell Health Lenox Hill Hospital i New York City.

Steven Mandel MD, PC er en klinisk professor i neurologi ved Lenox Hill Hospital, Hofstra Northwell School of Medicine.

Bidyut Pramanik, MD er chef for neuroradiologi ved Lenox Hill Hospital i New York City.

Jane A Lee, MD er en neuroradiolog ved Lenox Hill Hospital i New York City.

Maria V. DeVita MD, FACP, FASN er en klinisk professor i medicin ved Hofstra Northwell School of Medicine i New York City og associeret direktør for Division of Nephrology på Lenox Hill Hospital.

David L. Coven MD, ph.d. er direktør for Cardiac Care Unit og en interventionskardiolog ved Northwell Health Lenox Hill Heart and Vascular Institute i New York.

Sandra Gelbard, MD er assisterende professor i Medicin ved NYU School of Medicine og Hofstra Northwell School of Medicine.

1. Hinchey J, Chaves C, Appignani B, et al. Et reversibelt posteriort leukoencefalopatisyndrom. N Engl J Med. 1996; 334: 494-500.

2. Casey SO, Sampaio RC, et al. Posterior reversibel encefalopatisyndrom: Nytten af væskedæmpet inversion opsving MR-billeddannelse til påvisning af kortikale og subkortikale læsioner. AJNR Am J Neuroradiol. 2000; 21: 1199-1206.

3. Staykov D, Schwab S. Posterior reversibel encefalopati syndrom. Journal of Intensive Care Medicine. 2012; 27 (1): 11-24.

4. Fugate JE, Rabinstein AA. Posterior reversibel encefalopati syndrom: kliniske og radiologiske manifestationer, patofysiologi og udestående spørgsmål. Lancet Neurol 2015; 14: 914-25

5. Rabinstein AA, Mandrekar J, Merrell R, Kozak OS, Durosaro O, Fugate JE. Blodtryksudsving i posteriort reversibelt encefalopati syndrom. J Stroke Cerebrovasc Dis 2012; 21: 254–58.

6. Kozak OS, Wijdicks EF, Manno EM, Miley JT, Rabinstein AA. Status epilepticus som initial manifestation af posterior reversibel encefalopati syndrom. Neurologi 2007; 69: 894–97.

7. Bartynski WS, Boardman JF. Tydelige billeddannelsesmønstre og læsionsfordeling i posterior reversibel encefalopati syndrom. AJNR Am J Neuroradiol 2007; 28: 1320-27.

8. Sharma A, Whitesell RT, Moran KJ. Billeddannelsesmønster for intrakraniel blødning i forbindelse med posterior reversibel encefalopati syndrom. Neuroradiologi 2010; 52: 855–63.

9. Roth C, Ferbert A.Posterior reversibel encefalopati syndrom: langsigtet opfølgning. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81: 773–77.

10. Grossbach AJ, Abel TJ, Hodis B, Wassef SN, Greenlee JD. Hypertensiv posterior reversibel encefalopati syndrom forårsager posterior fossaødem og hydrocephalus. J Clin Neurosci 2014; 21: 207–11.

11. Lee SY, Dinesh SK, Thomas J. Hypertension-induceret reversibel posterior leukoencefalopati syndrom forårsager obstruktiv hydrocephalus. J Clin Neurosci 2008; 15: 457–59.