PMC (Dansk)

Sagsrapport

Der blev opnået skriftligt informeret samtykke fra den beskrevne patient for at få deres sagsoplysninger offentliggjort.

Vi rapporterer et tilfælde af vancomycin-forgiftning hos en 46-årig mand uden kendte lægemiddelallergier med en vægt på 85 kg (kropsmasseindeks: 25,66 kg / m2) og normal nyrefunktion før indlæggelse (glomerulær filtreringshastighed -ændring af diæt ved nyresygdom > 60 ml / min)

I juli 2017 blev patienten indlagt på akutafdelingen på grund af hovedpine, nedsat bevidsthed, afasi og hypertensiv krise. Han gennemgik en kraniel computertomografi (CT) scanning, som diagnosticerede et massivt cerebellært parenkymalt hæmatom og et vasogent ødem med sammenfaldende basecisterner og komprimering af hjernestammen. Neurokirurgi blev udført, idet der blev oprettet 2 eksterne ventrikulære afløb. Da den hypertensive krise ikke kunne kontrolleres, blev patienten indlagt på intensivafdelingen (ICU). Patienten udviklede en multifaktoriel akut nyreskade (AKI) (serumkreatinin: 1,96 mg / dL, AKI AKIN 2). Ti dage efter intervention udviklede patienten feber, som var mistænksom for en sandsynlig centralnervesysteminfektion, så en prøve af cerebrospinalvæske (CSF) blev dyrket. Der blev også udført blod-, bronchoalveolær sekretion og urinkulturer. For det første blev patienten behandlet med amoxicillin / clavulanat, og efter vedvarende feber i 2 dage blev behandlingen ændret til piperacillin / tazobactam, og der blev udført nye kulturer. På dag 18 vendte nyrefunktionen tilbage til baseline-værdier (SCr 1,4 mg / dL), men patientens bevidsthedsniveau blev reduceret, og feber var stadig til stede. CSF-kulturer var alle negative, men kompatible med bakteriel ventrikulitis; 4487 celler / mm3 (normalt interval: 0–5 celler / mm3) med 90% polymorfonuklear disposition (NR: 1% –8%), 2200 røde blodlegemer / mm3 (NR: 0–1 celler / mm3), 72 mg / dL glucose (NR: 50-80 mg / dL), 7,3 mmol / L lactat (NR: 1-3 mmol / L) og 930 mg / dL proteiner (NR: 15-45 mg / dL); derefter blev antimikrobiel behandling ændret til meropenem og linezolid. Efter 3 ugers behandling uden feber, alle kulturer, der viste negative resultater, og normalisering af CSF-biokemi blev patienten udskrevet til et neurorehabiliteringscenter.

Seks dage senere blev patienten genindlagt i akutafdeling på grund af feber, nedsat bevidsthed og bronchiale sekreter. På akutafdelingen præsenterede patienten sekundære anfald og blev optaget på ICU, hvor der blev observeret en subdural samling. Patienten gennemgik et kirurgisk indgreb af neurokirurger for at evakuere det subdurale hæmatom. Efter 7 dage i ICU var patienten stabil og indlagt på neurokirurgienheden. Patienten forblev hæmodynamisk stabil med normal nyrefunktion (SCr 1,2 mg / dL) og urinvolumen, 1,3-2,1 l / dag, indtil dag 10 fra genoptagelse, da han begyndte at præsentere rystelser og små anfald. Læger mistænkt postkirurgisk meningitis; derfor blev en ny prøve af CSF undersøgt, og den præsenterede patologiske træk: 118 celler / mm3 (NR: 0-5 celler / mm3) med 35% polymorfonuklear disposition (NR: 1% –8%), 700 røde blodlegemer / mm3 (NR: 0-1 celler / mm3), 23 mg / dL glucose (NR: 50-80 mg / dL), 8,1 mmol / L lactat (NR: 1-3 mmol / L) og 106,9 mg / dL proteiner ( NR: 15-45 mg / dL); CSF blev også dyrket. Imidlertid blev ingen mikroorganisme isoleret. Efter de seneste anbefalinger fra retningslinjerne fra Infectious Diseases Society of America til behandling af meningitis blev patienten behandlet med ceftazidim 2 g / 8 timer og vancomycin 1 g / 8 timer.6 Efter 5-dages behandling præsenterede patienten en AKI AKIN 3 ( SCr 3,05 mg / dL); så blev vancomycin-plasmaniveauer (VPLer) analyseret. Kvantitativt immunsystem til mikrosfæresystem blev brugt til at bestemme VPL, hvoraf det laveste detekterbare niveau er 3 μg / ml og det højeste er 100 μg / ml. Højeste og laveste niveauer på henholdsvis 77,11 og 63,60 μg / ml blev opnået. Efter disse resultater blev vancomycinbehandling stoppet, og patienten blev båret gennem en smal TDM. 26 timer efter den sidste dosis vancomycin var VPLer stadig 61,53 μg / ml. I alt 9 VPL-bestemmelser blev udført, indtil patienten præsenterede ikke-detekterbare værdier. Ved hver bestemmelse blev farmakokinetiske parametre beregnet med en maksimal værdi af halveringstiden på 94,7 timer og fordelingsvolumen på 121 L. Der blev også beregnet areal under kurven (AUC) 0-24 timer med den sidste vancomycindosis, idet der blev vist en eksponering af 2.096 μg / ml * t.

I løbet af de næste par dage udviklede patienten alvorligt nedsat nyrefunktion (SCr 10 mg / dL), som initierede nyreerstatningsbehandling på dag 12 på grund af væskeoverbelastning. Patienten fik intermitterende hæmodialyse med en membran med høj permeabilitet (FX CorDiax 60, Fresenius Medical Care, Hesse, Tyskland).Denne membran fjerner op til 50% af stofferne med en molekylvægt > 550 Da (Vancomycin er 1.500 Da). På grund af progressiv nedsat nyrefunktion, på trods af vancomycin-tilbagetrækning 12 dage før, blev der udført en nyrebiopsi, og der blev observeret et ATIN med svær rørformet skade; en diagnose af vancomycin nefrotoksicitet blev stillet (SCr og VPL evolution vist i figur 1). Patienten modtog ikke steroidbehandling på grund af forsinkelsen af patologisk diagnose; klinisk mistanke var ATN. Efter 1 måned uden vancomycinbehandling præsenterede patienten uopdagelig VPL på dag 34. Patienten gennemgik intermitterende hæmodialyse over 17 dage med fuldstændig genopretning af nyrefunktionen.