PMC (Dansk)

Gastrointestinale (GI) bezoars er aggregater af uspiseligt eller ufordøjet materiale, der findes i mave-tarmkanalen. I mange århundreder er der fundet bezoars i fordøjelseskanalen hos både mennesker og dyr, og selvom bezoars ofte findes i maven, kan de findes overalt i mave-tarmkanalen.1 Udtrykket “bezoar” menes at være afledt. fra det arabiske ord “badzehr” eller det persiske ord “panzehr”, som begge betyder “modgift” eller “modgift.” I oldtiden blev bezoars fra dyr antaget at have medicinske og magiske egenskaber, og de blev betragtet som modgift mod en række giftstoffer og sygdomme. Bezoars blev introduceret til Europa fra Mellemøsten i det 11. århundrede, og de var populære som medicinske midler ; brugen af dem begyndte dog at falde ud af favør i det 18. århundrede.2 I 1500erne testede den berømte kirurg Ambroise Paré helbredende egenskaber ved en bezoar-sten. En kok i kongens hof var blevet fanget i at stjæle fint sølv og blev dømt til døden ved at hænge. Som et alternativ fik kokken mulighed for at modtage en gift efterfulgt af en bezoar som en potentiel modgift under opsyn af Paré. Det blev aftalt, at hvis kokken overlevede giften, ville hans liv blive skånet. Kokken levede kun i 7 timer; Paré konkluderede således, at bezoarstenen ikke kunne helbrede alle giftstoffer.3 I øjeblikket bruges udtrykket “bezoar” ikke til at henvise til en mislykket modgift, men snarere til en potentiel y alvorligt medicinsk problem, der kræver rettidig diagnose og passende terapi.

Dannelse af bezoars kan forekomme hos personer med normal mave-fysiologi og anatomi. Patienter med ændret mave-anatomi og / eller motilitet har imidlertid en øget risiko for udvikling af bezoars. Risikofaktorer for bezoar-dannelse inkluderer en delvis gastrektomi med eller uden vagotomi, diabetes mellitus kompliceret af gastroparese eller andre systemiske sygdomme, der kan påvirke gastrointestinalt motilitet.4,5 Andre disponerende faktorer inkluderer dårlig mastikation, overdreven indtagelse af fiber, cystisk fibrose eller psykiatrisk sygdom.1,6,7

For en vellykket håndtering af bezoars er det vigtigt at skelne mellem deres forskellige typer. Bezoarer er typisk grupperet i 1 ud af 4 typer efter deres sammensætning: phytobezoars (som er sammensat af ufordøjelige fødevarepartikler, der findes i vegetabilske eller frugtfibre), trichobezoars (som er sammensat af en konglomerering af hår og madpartikler), lactobezoars ( som er sammensat af mælkeprotein) eller farmakobezoarer (som er udskillelse af forskellige medikamenter). 6 Phytobezoars er den mest almindelige type bezoars, der tegner sig for ca. 40% af alle rapporterede bezoars. Diospyrobezoars, en delmængde af phytobezoars, er sammensat af persimmons og kan være særligt hårde i konsistens, da de dannes ved agglutination af tanniner i frugtskind.1

Den indledende præsentation af en bezoar afhænger ofte af dens sammensætning. Laktobezoars kan forekomme hos for tidlige spædbørn eller nyfødte med symptomer på fodringsintolerance, abdominal udspænding, irritabilitet og / eller opkastning. En fysisk undersøgelse kan afsløre en håndgribelig abdominal masse hos disse patienter.8 Pharmacobezoars kan have symptomer på gastrisk udløbsobstruktion, men disse bezoars kan også give symptomer på grund af deres farmakologiske egenskaber. Som et resultat er der et øget potentiale for lægemiddelforgiftning hos disse patienter.9 Trichobezoars kan tage tid at danne sig – nogle gange op til flere år – og disse bezoars kan først have subtile symptomer som kvalme eller tidlig mæthed. Da trichobezoars vokser i størrelse, kan de imidlertid have epigastrisk smerte, gastrisk udløbsobstruktion, ulceration, gastrointestinalt blødning og / eller potentielt perforering.6,10 Phytobezoars dannes normalt hurtigere end trichobezoars. Fytobezoars kan opstå med kvalme, opkastning og / eller symptomer på gastrisk udløbshindring. Disse symptomer svarer til dem, der er rapporteret hos de 3 patienter, der er beskrevet af Kramer og Pochapin.11 Komplikationer fra fytobezoarer kan omfatte sårdannelse, blødning, tarmobstruktion og / eller perforering. Derfor er en passende og hurtig diagnose vigtig i plejen af patienter med bezoars for at forhindre udvikling af potentielt alvorlige komplikationer.

Diagnosen af en bezoar involverer opnåelse af en grundig patienthistorie, som inkluderer screening af patienter for risikofaktorer og spørgsmålstegn ved patienter om deres diæt og medicin. En fysisk undersøgelse kan lejlighedsvis afsløre en håndgribelig abdominal masse. Halitose kan betyde tilstedeværelsen af forrådnende materiale i maven, og klinikere kan observere pletter af alopeci hos patienter med trichobezoars svarende til dem, der ses hos personer med trichotillomania (en impulskontrolforstyrrelse, der involverer en tvangsmæssig trang til at trække ens hår ud).

Med hensyn til billeddannelse er almindelige abdominale røntgenbilleder ofte den indledende metode til diagnosticering af bezoars. I en undersøgelse rejste en abdominal røntgenbillede mistanke for en bezoar i 56% af tilfældene. 12 Bariumundersøgelser er også nyttige til at identificere bezoars og estimere deres størrelse. Imidlertid kan bariumundersøgelser interferere med diagnostiske og terapeutiske endoskopiske procedurer ved at hindre visualisering; denne konsekvens bør overvejes nøje inden administration af oral kontrast. Både ultralyds- og computertomografi (CT) -scanning har vist sig at være pålidelige metoder til diagnosticering af GI-bezoars, selvom CT-scanninger er mere nøjagtige og lettere kan identificere tilstedeværelsen af eventuelle yderligere GI-bezoars, der måtte være til stede.13 Endoskopi er dog stadig valgfri diagnostisk metode til gastrisk bezoars, fordi den muliggør visualisering og vævsprøvetagning af bezoar; derudover kan endoskopi lejlighedsvis have terapeutiske anvendelser.14 Kramer og Pochapin brugte endoskopi til at diagnosticere en phytobezoar hos hver af deres patienter.11

Målet med bezoar-behandling er fjernelse af bezoar og forebyggelse af bezoar tilbagevenden. At kende typen og placeringen af bezoar er vigtig for at bestemme passende ledelse. Forvaltningsstrategier for gastrisk fytobezoars kan opdeles i 3 kategorier: skylning eller opløsning, fragmentering og / eller hentning. Der er flere metoder til opløsning og / eller hentning af bezoars, og disse metoder kan bruges sammen, afhængigt af typen og placeringen af bezoar.1 Som diskuteret af Kramer og Pochapin blev phytobezoars ofte behandlet kirurgisk før 1960erne.11 Siden da er en bredere vifte af terapeutiske muligheder blevet brugt, herunder acetylcystein, papain, metoclopramid, cellulase og instillation af Coca-Cola (The Coca-Cola Company), hvoraf sidstnævnte først blev rapporteret i 2002.15-19 Imidlertid var der nogle af disse midler er forbundet med bivirkninger; for eksempel har sagsrapporter fundet gastrisk ulceration, esophageal perforation og hypernatremia ved brug af papain, som er et proteolytisk enzym.20 Både cellulase og Coca-Cola er blevet bedre tolereret uden nogen bivirkninger rapporteret til dato. En nylig artikel, der gennemgik den medicinske behandling af bezoars, rapporterede om indgivelse af 3-5 g cellulaseenzym, der blev opløst i 300-500 ml vand og administreret oralt hver dag i 2-5 dage.6 Coca-Cola-administration er blevet udført ved nasogastrisk skylning (NG) af 3 liter Coca-Cola i løbet af 12 timer, oral indtagelse samt endoskopisk injektion og kunstvanding.19,23-25

Kramer og Pochapin rapporterede om samtidig anvendelse af Diet Coke (The Coca-Cola Company) og cellulaseindtagelse til opløsning af gastrisk fytobezoars hos 3 patienter.11 Patienterne blev instrueret om at drikke en 12-ounce dåse Diet Coke to gange dagligt og tage 1 cellulasetablet to gange dagligt indtil opløsning af bezoar kunne være endoskopisk lly bekræftet, en proces, der tog 6-8 uger.11 Tis case-serier er den første, der rapporterer den kombinerede anvendelse af cellulase og Diet Coke-indtagelse til opløsning af fytobezoars. Tidligere undersøgelser har undersøgt brugen af enten cellulase eller Coca-Cola over en kortere periode. Især er Coca-Cola ofte blevet administreret via NG-skylning over 12 timer, en proces der kræver indlæggelse. Behandlingsmetoden rapporteret af Kramer og Pochapin er interessant, da den har potentialet til at eliminere behovet for indlæggelse på hospitaler og placering af NG-rør, hvilket øger patientkomforten.11 Det er uklart, hvor mange endoskopiske sessioner der er behov for med denne behandlingsmetode; hvis antallet af sessioner er minimalt, kan denne tilgang også være en billigere mulighed for behandling af gastrisk fytobezoars, da det undgår omkostningerne ved indlæggelse. Et andet nyt aspekt af denne sagserie er, at det er en af de første undersøgelser, der viser længerevarende brug af cellulase uden nogen negative virkninger; de fleste undersøgelser har rapporteret brugen af dette middel i kun 2-5 dage.

Ud over den ovenfor beskrevne opløsningsterapi er der en række forskellige metoder, der kan bruges til fragmentering og hentning af bezoars. Endoskopisk terapi har fokuseret på mekanisk forstyrrelse via en række forskellige instrumenter, herunder polypectomy snares, tripod pincet, vandpiks, neodym yttrium aluminium granatlasere og bezotriptors (modificerede litotripters, der bryder bezoars op med stødbølger). 26,27 En ny endoskopisk teknik involverer fjernelse af gastrisk fytobezoarer via sug gennem et endoskop med stor kanal. I en sagserie blev denne teknik vist sig at være en sikker, effektiv og hurtig metode til fjernelse af store gastriske fytobezoars.28 Selvom endoskopisk behandling kan være den valgte procedure med hensyn til fragmentering og hentning, bør kirurgisk fjernelse overvejes hos patienter, der mislykkes medicinsk behandling eller som har komplikationer såsom signifikant blødning, obstruktion og / eller perforering.

Andre typer bezoars kræver forskellige styringsstrategier, som kort vil blive beskrevet her. I modsætning til fytobezoarer er trichobezoars ofte resistente over for enzymatisk opløsning; derfor fjernes de fleste trichobezoarer kirurgisk, selvom endoskopisk fjernelse i nogle tilfælde har været vellykket.6 På den anden side styres lactobezoars typisk konservativt, idet den mest almindelige behandlingsmetode involverer patienten nul per mund og modtager intravenøs væske alene eller i kombination med gastrisk skylning dog er endoskopi og kirurgi lejlighedsvis nødvendige.8 Behandling af farmakoboars afhænger af det farmaceutiske middel og patientens kliniske status; behandlingsmuligheder kan være ret varierede og kan variere fra gastrisk dekontaminering til opløsningsterapi, tarmvanding eller mere aggressive indgreb såsom endoskopisk eller kirurgisk fjernelse.9