PMC (Dansk)

DISKUSSION

Vi har identificeret et antal signifikante forskelle mellem patienter med LA-D-spiserør og patienter med LA-A-spiserør med hensyn til deres kliniske egenskaber. Sammenlignet med LA-A-patienter var vores patienter med LA-D-spiserør signifikant ældre (gennemsnitsalder 65 ± 13,4 vs. 56 ± 13,4 år), havde signifikant lavere BMI (25,9 ± 5,6 vs. 29,4 ± 5,3) og var signifikant mere sandsynligvis aldrig har indtaget alkohol (38% vs. 17%). Alvorlige kardiopulmonale lidelser inklusive koronararteriesygdom, kongestiv hjertesvigt og KOL var signifikant mere almindelige hos LA-D-patienter end hos LA-A-patienter. De fleste af vores patienter med LA-D-esophagitis blev indlagt på hospitalet (70%, inklusive 15% i ICU), og 13 af de 30 ambulante patienter, der viste sig at have LA-D-esophagitis, var blevet indlagt inden for 3 måneder efter den polikliniske endoskopi. I modsætning hertil var det store flertal af vores patienter med LA-A-spiserør ambulant (97%), hvoraf ingen havde været indlagt inden for de foregående 3 måneder. En historie med GERD var signifikant mere almindelig hos LA-A end hos LA-D-patienter (67% vs. 45%), og GERD var også mere almindeligt indikationen for endoskopi hos patienter med LA-A-spiserør (30%) end i patienter med LA-D-spiserør (7%). I modsætning hertil var gastrointestinal blødning den mest almindelige indikation for endoskopi, der afslørede LA-D-spiserør (42%), mens gastrointestinal blødning var en sjælden indikation for endoskopier, der viste LA-A-spiserør (2%). Derudover var hiatal brok mere almindelig hos LA-A end hos LA-D patienter (48% vs. 36%). Således ser LA-D-esophagitis ud til at være en lidelse primært hos ældre, ikke-overvægtige, indlagte patienter, der har alvorlige komorbide tilstande, ofte inklusive gastrointestinal blødning, og som normalt ikke tidligere har haft GERD eller hiatal brok. Disse træk antyder, at andre faktorer end typisk gastroøsofageal refluks bidrager til udviklingen af LA-D-spiserør.

Hvis LA-D-spiserør blot var den sidste ende af spektret af GERD-sværhedsgrad, skulle LA-D-patienter har flere faktorer, der er disponeret for gastroøsofageal refluks end patienter med mindre grad af esophagitis. Fedme menes at være disponeret for gastroøsofageal refluks, måske fordi overdreven abdominal fedt kan øge det intra-abdominale tryk, og fordi overspisning kan forårsage gastrisk udspilning, der resulterer i reflux. Faktisk var de fleste af vores patienter med LA-A-spiserør overvægtige eller overvægtige med en gennemsnitlig BMI på 29,4. I modsætning hertil var den gennemsnitlige BMI for vores LA-D-patienter kun 25,9. Hiatal brok kan være forbundet med lavt tryk ved den gastroøsofageale krydsning, der er disponeret for gastroøsofageal refluks, og med uønskede virkninger på esophageal clearance af refluxed materiale, der kan bidrage til esophagitis. Imidlertid var hiatal brok mere almindelig hos vores LA-A-patienter end hos vores LA-D-patienter. Desuden, hvis GERD var den eneste faktor, der lå til grund for LA-D-esophagitis, kunne det forventes, at LA-D-patienter ofte tidligere havde GERD-symptomer end patienter med lavere grad af esophagitis. Dette var heller ikke tilfældet, da en tidligere historie med GERD-symptomer var mere almindelig hos vores LA-A-patienter end hos vores LA-D-patienter. GERD var også en mindre hyppig indikation for endoskopi hos patienter, der viste sig at have LA-D-spiserør end LA-A-patienter. Således har patienter med LA-D-esophagitis ofte ikke kliniske træk, der typisk er forbundet med GERD.

Nogle rapporter har beskrevet en positiv sammenhæng mellem fedme og refluxøsofagitis, 6-8, men få studier har forsøgt specifikt at korrelere fedme med den endoskopiske grad af esophagitis. Vores fund om, at fedme er forbundet med LA-A, men ikke LA-D-spiserør, modsiger resultaterne af en undersøgelse foretaget af El-Serag, som fandt, at fedme var en uafhængig risikofaktor for svær spiserør.5 Disse modstridende fund kan forklares med et antal af store forskelle mellem disse undersøgelser i patientpopulation og design. El-Serags undersøgelse omfattede 6.709 patienter, der havde forskellige grader af refluksøsofagitis dokumenteret under endoskopier udført som screening for kliniske forsøg, der sammenlignede forskellige PPIer. Disse forsøgspersoner var primært sunde, yngre (gennemsnitlige alder 46 år) ambulante patienter, der havde meldt sig frivilligt til at deltage i farmaceutiske studier. I modsætning hertil identificerede vi specifikt på hinanden følgende patienter med LA-D-spiserør i vores endoskopidatabase, og vores LA-D-patienter var betydeligt ældre (gennemsnitsalder på 65 år), patienter på hospitalet, der havde betydelige komorbiditeter. Faktisk antyder vores underanalyse af LA-D-patienter, der var ægte ambulante patienter, at denne lille undergruppe af LA-D-spiserørspopulationen ligner LA-A-patienter mere end indlagte LA-D-patienter.Da LA-D-patienter kun udgjorde et lille mindretal (7%) af alle patienter med esophagitis i El-Serags undersøgelse, kombinerede efterforskerne deres LA-D-patienter med LA-C-patienter for at danne en “svær esophagitis” -gruppe til sammenligninger. Der var næsten tre gange så mange LA-C-patienter som LA-D-patienter i den ene gruppe, hvilket muligvis har tilsløret eventuelle karakteristiske træk ved LA-D-patienterne.

Vi fandt, at indlæggelse på hospitalsindlæggelse var den stærkeste enkeltstående risikofaktor for LA-D-spiserør (oddsforhold 61 sammenlignet med LA-A-spiserøret), og 15% af vores LA-D-patienter var på ICU. Blandt de 30 patienter, der fik LA-D-spiserør diagnosticeret under ambulant endoskopier var desuden 13 blevet indlagt på hospitalet i de foregående tre måneder. Disse data tyder på, at alvorlig, akut sygdom spiller en rolle i udviklingen af LA-D-spiserør. I modsætning hertil er der ingen patienter, der fik diagnosticeret LA-A-spiserør ved en poliklinisk endoskopi. havde været indlagt på hospitalet i de foregående tre måneder.

Sygdom, der kræver hospitalsindlæggelse, især ICU-behandling, kan have fysiologiske virkninger, der kan bidrage til spiserøret. For eksempel udførte Kölbel et al 24-timers esophageal manometri hos ICU-patienter behandlet med beroligende midler og fandt ud af, at, uanset den underliggende primære sygdomsproces, var esophageal motilitet signifikant nedsat til det punkt, at det kunne påvirke esophageal syre clearance.9 Nedsat esophageal motilitet er især sandsynligt, at det resulterer i langvarig eksponering for esophageal syre hos patienter, der er liggende, en stilling, der antages i længere perioder af indlagte patienter.10 Akut sygdom kan også forsinke gastrisk tømning, hvilket resulterer i gastrisk udspiling, der er tilbøjelig til tilbagesvaling, og akut syge patienter kan være behandlet med medicin, der fremmer tilbagesvaling.11 En anden potentiel bidragsyder er forbigående esophageal hypo-perfusion, der fører til regional esophageal iskæmi, en situation svarende til den der forårsager gastrisk stresssår hos akut syge patienter.12 Således, selvom gastroøsofageal refluks og langvarig esophageal eksponering for syre og galde kan meget vel bidrage til udviklingen af LA-D-spiserør hos akut syge patienter, er de involverede mekanismer muligvis ikke gældende for ellers raske personer med GERD. Hos indlagte patienter kan det være mere hensigtsmæssigt at betragte LA-D-spiserør som en manifestation af akut sygdom snarere end blot den fjerne ende af GERD-spektret. Omvendt antyder vores undergruppeanalyse, der viser, at ægte ambulante patienter med LA-D-esophagitis ligner LA-A-patienter mere end hospitaliserede LA-D-patienter, at GERD måske er den primære faktor, der bidrager til patogenesen af ambulant LA-D-esophagitis. Således er den populære opfattelse, at LA-D-esophagitis kun repræsenterer den alvorlige ende af GERD-spektret, muligvis kun korrekt i det lille mindretal af tilfældene, der findes hos ambulante patienter.

Vi fandt ud af, at kardiopulmonale lidelser inklusive koronararteriesygdom, kongestiv hjertesvigt og KOL var risikofaktorer for LA-D-spiserør. I modsætning hertil fandt andre undersøgelser, der primært involverede ambulante patienter, og som omfattede relativt få patienter med LA-D-esophagitis, ingen signifikant sammenhæng mellem erosiv esophagitis og koronararteriesygdom eller kongestiv hjertesvigt, selvom en undersøgelse identificerede KOL som en risikofaktor for LA-D esophagitis.13-14 Som diskuteret ovenfor er det sandsynligt, at forskelle i undersøgelsesdesign og patientpopulation ligger til grund for forskellene mellem disse rapporter og vores. KOL-forværringer behandles ofte med theophyllin- og beta-2-receptoragonister, der kan fremme gastroøsofageal refluks. KOL-forværringer kan også forårsage trykændringer i brystet og underlivet, der fremmer tilbagesvaling. Imidlertid rejser sammenhængen mellem kardiopulmonale lidelser og LA-D esophagitis også muligheden for, at ændringer i esophageal mucosal blodgennemstrømning bidrager til patogenesen af LA-D esophagitis. Det kan tænkes, at denne ændrede blodforsyning kan gøre spiserøret særligt modtagelig for skade på grund af tilbagesvalet gastrisk indhold.

LA-D-spiserør hos indlagte patienter ser ud til at have mere til fælles med en sjælden tilstand kaldet akut esophageal nekrose ( også kendt som “sort øsofagus” eller nekrotiserende øsofagitis) end med typisk GERD. I akut spiserørsnekrose ser den distale spiserør diffus sortnet ud, og det sorte udseende slutter pludseligt ved spiserør-gastrisk krydset.15 Svarende til vores patienter med LA-D esophagitis, de med akut esophageal nekrose har typisk alvorlige comorbide tilstande, og det store flertal af tilfældene identificeres under endoskopier udført for øvre gastrointestinale blødning.15 Patogenesen af akut esophageal nekrose er tilskrevet en kombination af faktorer, herunder vævshypo-perfusion, gastroøsofageal refluks og formindsket esophageal mucosal forsvar.15,16 Det kan være, at den sorte esophagus er bare den mest alvorlige form for LA-D esophagitis.I stedet for at tænke på LA-D-esophagitis hos indlagte patienter som den yderste ende af GERD-spektret, kan det være mere passende at betragte det som starten på akut esophageal nekrose.

Vores undersøgelse har en række begrænsninger. Det er en retrospektiv undersøgelse, der begrænser vores evne til at kontrollere forvirrende faktorer, der kan have bidraget til forskelle mellem patientgrupper. Undersøgelsespersoner blev identificeret ved gennemgang af vores endoskopidatabase, og da LA-D er langt mindre almindelig end LA-A-spiserør, var der behov for en længere tidsramme for at identificere de 100 LA-D-patienter. Denne tidsmæssige uoverensstemmelse mellem grupperne kunne have resulteret i bias. Endoskopierne blev udført af et antal forskellige endoskopister, hvis fortolkning af LA-klassificeringssystemet muligvis har været forskellig. For at minimere dette problem gennemgik vi tilgængelige endoskopiske fotografier og inkluderede kun patienter, for hvem vi kunne bekræfte diagnosen LA-D og LA-A-spiserør. Ikke desto mindre kan vi godt have ekskluderet et antal passende patienter, hvis diagnose ikke kunne bekræftes. Data om GERD-symptomer blev opnået ved gennemgang af sygejournalen og ikke gennem direkte patientinterview. Derudover er vores veteranpatientpopulation overvejende mandlig, og vores fund er muligvis ikke gældende for kvindelige patienter med LA-D-spiserør.

Sammenfattende viser vores undersøgelse, at de kliniske træk ved LA-D-spiserør er forskellige signifikant fra dem af LA-A esophagitis. LA-D esophagitis ser ud til at være en lidelse primært hos ældre, ikke-overvægtige, indlagte eller nyligt indlagte patienter, der ofte har alvorlige kardiopulmonale komorbiditeter og gastrointestinal blødning, og som normalt ikke tidligere har haft GERD eller hiatal brok. I modsætning hertil er patienter med LA-A-spiserør generelt yngre, overvægtige ambulante patienter, der ofte har en historie med GERD og hiatal brok, men uden comorbide tilstande. Disse fund tyder på, at LA-D-spiserør hos indlagte patienter ikke kun er den sidste ende af GERD-spektret, og at andre faktorer end typisk gastroøsofageal refluks bidrager til dets patogenese. Yderligere er der behov for prospektive undersøgelser for at afklare de mekanismer, der ligger til grund for vores fund.