PMC (Dansk)
Introduktion
Forekomsten af nosokomiale infektioner hos indlagte patienter varierer mellem 5 og 15%. Nosokomiel infektion kan føre til komplikationer hos 25-33% af de patienter, der indlægges på intensivafdelinger. Vancomycin bruges ofte i intensivafdelinger. Det er det valgte lægemiddel til behandling af infektioner på grund af methicillinresistente stafylokokker, Corynebacterium jeikeium og resistente stammer af Streptococcus pneumoniae. Vancomycin er et alternativt lægemiddel til alvorlige stafylokok- og streptokokinfektioner, inklusive endokarditis, når allergi udelukker brugen af penicilliner og cephalosporiner.
Vancomycin kan forårsage to typer overfølsomhedsreaktioner, rødmandssyndromet og anafylaksi. Red man syndrom er en infusionsrelateret reaktion, der er ejendommelig med vancomycin. Det består typisk af kløe, et erytematøst udslæt, der involverer ansigt, nakke og overkrop. Mindre hyppigt kan hypotension og angioødem forekomme. Patienter klager ofte over diffus forbrænding og kløe og generaliseret ubehag. De kan hurtigt blive svimmel og ophidsede og kan udvikle hovedpine, kulderystelser, feber og paræstesi omkring munden. I alvorlige tilfælde klager patienter over brystsmerter og dyspnø. Hos mange patienter er syndromet en mild, svigende kløe i slutningen af infusionen, der ikke rapporteres.
Tegn på rødmandssyndrom vises omkring 4–10 minutter efter infusion startede eller kan begynde kort efter dens færdiggørelse. Det er ofte forbundet med hurtig (< 1 time) infusion af den første dosis vancomycin. Reaktionen er muligvis ikke af samme sværhedsgrad ved successive eksponeringer, men den kan forekomme for første gang efter flere doser eller med en langsom infusion. Forsinkede reaktioner ved eller nær slutningen af en 90 eller 120 minutters infusion er set hos patienter, der havde været i vancomycinbehandling i mere end 7 dage uden forudgående hændelse. De fleste af hospitalets protokoller kræver, at vancomycin infunderes i mindst 60 minutter. Sporadiske rapporter om rødmandssyndrom efter administration af vancomycin via andre veje end intravenøst er også stigende. Red man syndrom har været forbundet med intraperitoneal og oral administration af vancomycin.
Red man syndrom blev tidligere tilskrevet urenheder fundet i vancomycinpræparater, hvilket fik stoffet kaldenavnet “Mississippi mudder”. Men rapporter om syndromet fortsatte, selv efter forbedringer i forbindelsens renhed. Undersøgelser har vist, at en ukendt procentdel af befolkningen kan være tilbøjelig til at frigive en stor mængde histamin som reaktion på vancomycin. De overfølsomhedsreaktioner, der kan opstå på grund af vancomycin skyldes dens virkning på mastcellerne. I vævskultur forårsager vancomycin degranulering af peritoneale mastceller hos rotter. Den anafylaktiske reaktion medieres af IgE. Red man syndrom, en anafylaktoid reaktion, er forårsaget af degranulering af mastceller og basofiler , hvilket resulterer i frigivelse af histamin uafhængigt af præformet IgE eller komplement. Omfanget af histaminfrigivelse er delvis relateret til mængden og hastigheden af vancomycin-infusionen. Kliniske undersøgelser har vist, at plasmatryptase-niveauerne ikke var signifikant forhøjet i bekræftede anafylaktoide reaktioner, så de kan bruges til at skelne kemiske reaktioner fra immunologiske reaktioner.
Den mest almindelige hype overfølsomhedsreaktion forbundet med vancomycin er rødmandssyndrom. Forekomsten varierer mellem 3,7 og 47% hos inficerede patienter. Undersøgelser af vancomycin viser også, at de mest alvorlige reaktioner forekommer hos patienter yngre end 40 år, især hos børn. Andre undersøgelser har vist, at mellem 30 og 90% af raske frivillige, der fik vancomycin, udviklede rødmandssyndrom, mens kun ca. 47% af dem med infektioner havde reaktionen. En forklaring på disse resultater er, at en infektion inducerer en vis histaminfrigivelse som en del af det naturlige immunrespons. At have et højere histaminniveau til at begynde med menes at nedregulere vancomycins virkning på mastceller og basofiler. Det forekommer hos 5–13% af patienterne, især når infusionen gives over mindre end 1 time. Polk og kolleger observerede reaktionen i løbet af en 1 times infusion af 1 g vancomycin hos ni ud af 11 frivillige (82%), hvilket var forbundet med en stigning i plasma-histaminniveauer. Ingen reaktion forekom med en dosis på 500 mg. Healy og kolleger bemærkede symptomer hos otte ud af 10 frivillige ( 80%) givet 1 g vancomycin i løbet af 1 time, men kun hos tre ud af 10 frivillige (30%), der fik den samme dosis i løbet af 2 timer. Den samlede frigivelse af histamin var større med den hurtigere infusion.
Antibiotika såsom ciprofloxacin, amphotericinB, rifampcin og teicoplanin kan potentielt forårsage rødmandssyndrom. Som vancomycin er de i stand til at forårsage direkte degranulering af mastceller og basofiler. Rødmandssyndrom forstærkes, hvis disse antibiotika kombineres med vancomycin eller med hinanden.Rødmandssyndrom forstørres også hos patienter, der får vancomycin og opioide analgetika, muskelafslappende midler eller kontrastfarvestoffer, fordi disse lægemidler også kan stimulere frigivelse af histamin.
Virkningerne af rødmandssyndrom kan lindres af antihistaminer. Forbehandling med hydroxyzin kan reducere erytem og kløe markant. Administration af diphenhydramin til patienter, før vancomycin-infusion påbegyndes (1 g over 1 time) kan forhindre forekomsten af rødmandssyndrom med den første dosis vancomycin. Andre undersøgelser har vist, at kombination af en H1-receptorblokker med en H2-receptorblokker, såsom cimetidin, kan hjælpe med at forhindre eller reducere risikoen for rødmandssyndrom.
Hvis rødmandssyndrom vises, bør vancomycin-infusionen seponeres straks. En dosis på 50 mg diphenhydraminhydrochlorid intravenøst eller oralt kan afbryde de fleste af reaktionerne. Når udslæt og kløe forsvinder, kan infusionen genoptages med en langsommere hastighed og / eller med en mindre dosis. Hypotension vil kræve intravenøs væske, og hvis det er alvorligt, kan det være nødvendigt med vasopressorer. Hypotension kan være besværligt, hvis det opstår under anæstesi efter brug af vancomycin til kirurgisk profylakse. Terapi med en β-blokker inden operation har vist sig at være beskyttende mod hypotension forårsaget af vancomycin-infusion.
Sammenfattende bør hver intravenøs dosis vancomycin administreres over mindst 60 minutters interval for at minimere infusionen -relaterede bivirkninger. Længere infusionstider bør anvendes til patienter, der får doser, der er betydeligt større end 1 g vancomycin. Undersøgelser har vist, at vancomycin tolereres meget bedre, når det gives i mindre og hyppigere doser. I kliniske situationer, hvor langvarige infusionstider ofte er upraktiske, som på intensivafdelingen eller i en operativ indstilling, især ambulante ortopædiske eller nødprocedurer, kan forbehandling med antihistaminer kombineret med en H2-receptorblokker tilbyde beskyttelse mod denne infusionsrelaterede reaktion med vancomycin.