PMC (Dansk)
Diskussion
Vores undersøgelse afslørede to store observationer. For det første blev hypertension håndteret optimalt hos voksne afroamerikanske patienter med enten et diuretikum af thiazidtypen, en CCB, en kombination af begge midler eller med andre ikke-diuretiske og ikke-CCB-midler. For det andet var prævalensen af slutorganinvolvering og comorbide tilstande hos voksne afroamerikanske patienter ikke signifikant forskellig mellem de patienter, der blev behandlet med et diiazet af thiazidtypen, en CCB eller andre antihypertensive midler.
ALLHAT-forsøg viste, at diuretika af thiazidtypen er mere effektive til forbedring af cerebrovaskulært resultat, hjertesvigt og kombinerede kardiovaskulære resultater sammenlignet med en ACE-I hos både diabetiske og ikke-diabetiske afroamerikanske patienter; ikke desto mindre viser vores fund, at optimal kontrol af blodtryk var forbundet med sammenlignelig prævalens af slutorganinvolvering og comorbide tilstande hos voksne afroamerikanske patienter, der blev behandlet med enten et diiazid af thiazidtypen, en CCB, både et thiazid og en CCB eller andre antihypertensive stoffer.
Vores fund tyder endvidere på, at selvom thiazid-diuretika og CCBer er meget effektive til behandling af hypertension hos de afroamerikanske patienter, falder de andre antihypertensive stoffer kategorien af ikke-diuretiske og ikke-CCB-midler er lige så effektive til optimal kontrol af blodtryk og viser ingen forskel i forekomsten af comorbid ASCVD. Dette rejser et grundlæggende spørgsmål: Er det den optimale kontrol af blodtrykket, der bestemmer det kardiovaskulære hændelsesresultat uanset det antihypertensive middel, eller er der en overlegenhed af en bestemt klasse af antihypertensivt middel over den anden? Verdecchia et al. udførte en metaanalyse af 28 randomiserede kontrollerede forsøg, hvor blodtryksafhængige og blodtryksuafhængige virkninger af ACE-I og CCB blev undersøgt i forbindelse med forebyggelse af koronar hjertesygdom og slagtilfælde. Forsøgene sammenlignede ACE-I med diuretika, betablokkere og placebo. De CCB også med diuretika, betablokkere og placebo. Undersøgelsen viste, at risikoen for koronar hjertesygdom blev nedsat ved reduktion af blodtrykket og brugen af ACE-I. Tilsvarende reducerede blodtryksreduktion og brugen af CCB uafhængigt forekomsten af slagtilfælde. Resultaterne af denne metaanalyse bekræfter, at blodtrykssænkning er grundlæggende for forebyggelse af koronar hjertesygdom og slagtilfælde, uanset det eller de blodtrykssænkende midler.
Virkningerne af forskellige blodtryksmidler er udelukkende undersøgt i den afroamerikanske befolkning på grund af forekomsten af tidligere og mere alvorlig hypertension, som det vides at være højere i denne befolkning. Konsekvenserne af tidligere og mere alvorlig hypertension inkluderer højere risiko for slagtilfælde, nyresygdom og hjertesygdomme. Selvom mange mennesker muligvis har brug for kombinationsbehandling, forsøges monoterapi ofte med et af de anbefalede thiazider eller CCB-midler i starten. JNC-8-retningslinjerne anbefaler ikke den ene frem for den anden, men Jackson Heart-undersøgelsen af Harman et al. viste, at afroamerikanske voksne med hypertension havde bedre blodtryksregulering ved thiaziddiuretisk monoterapi sammenlignet med dem, der fik CCB-monoterapi.
Faldende slutorganskader med blodtryksregulering har været målet for studier i mange år. Hvad angår CCB, Bakris et al. kiggede på afroamerikanske patienter på CCB (langvarig frigivelse verapamil) mod betablokkere (atenolol) og undersøgte de forskellige virkninger på proteinuri og progressionen af diabetisk neuropati. Undersøgelsen inkluderede 34 patienter, der havde en 5-årig historie med hypertension og diabetes, serumkreatinin på mere end 1,4 mg / dL og proteinuri på mere end 1500 mg / dag, og forskerne konkluderede, at CCB nedsatte faldet i kreatinin. clearance og inducerede en større reduktion i proteinuria sammenlignet med atenololgruppen (-1,7 ± 0,9 ml / min vs. -3,7 ± 1,4 ml / min pr. år pr. 1,73 m2, P < 0,01) . I en anden undersøgelse af Pendergast et al. med fokus på CCB, blev effekten af blodtrykskontrol på diastolisk dysfunktionsprogression set i et retrospektivt kohortestudie af 96 afroamerikanske voksne med hypertension og diastolisk dysfunktion. Det vigtigste målte resultat var en ændring i den diastoliske funktion i forhold til klassificering af tid og medicin. De fandt ud af, at CCBer var beskyttende mod udviklingen af diastolisk hjertesvigt. Hall et al. undersøgte effektiviteten, sikkerheden og tolerabiliteten af tre forskellige dihydropyridin CCBer: Amlodipinbesylat, nifedipin coat-core (CC) og nifedipin gastrointestinalt terapeutisk system (GITS) hos 192 afroamerikanske patienter med hypertension på tværs af 10 studiecentre.Patienterne blev randomiseret til monoterapi med amlodipinbesylat, nifedipin CC og nifedipin GITS, og blodtrykket blev overvåget i 8 uger med det primære slutpunkt med gennemsnitlig reduktion i 24-timers ambulant diastolisk blodtryk. Sekundære slutpunkter var 24-timers ambulant systolisk blodtrykskontrol, systolisk og diastolisk blodtryksreduktion og lægemidlers sikkerhed og tolerabilitet. De fandt ud af, at alle tre lægemidler var ækvivalente hos afroamerikanske patienter med fase 1 og 2 hypertension.
Andre fokuserede undersøgelser kiggede på håndtering af afroamerikanske patienter og hypertensionskontrol med ACE-I. I en lille undersøgelse foretaget af Guasch et al., 31 afroamerikanske patienter med ikke-insulinafhængig diabetes mellitus og nefropati (urinprotein > 500 mg / dag eller = 500 mg / dag ) blev undersøgt for virkningerne af dihydropyridin CCB (isradipin) versus en ACE-I (captopril) på proteinuria. De fandt ud af, at ACE-I-gruppen reducerede proteinuria hos patienterne, og CCB-gruppen øgede proteinuria på 6 måneder. Agodoa et al. gennemførte også et randomiseret, dobbeltblindt forsøg med undersøgelse af forekomsten af nyresygdom i slutstadiet (ESRD) på grund af hypertension og optimale strategier til blodtrykskontrol hos afroamerikanske patienter i alderen 18-70 år med en ACE-I (ramipril) , en dihydropyridin CCB (amlodipin) og en beta-blokker (metoprolol). Det primære resultat var ændringshastigheden i glomerulær filtreringshastighed (GFR), og det sekundære resultat var en reduktion i GFR, ESRD eller død. Ramipril-gruppen havde et 36% langsommere gennemsnitligt fald i GFR over 3 år (P = 0,006) og en 48% reduceret risiko for kliniske slutpunkter sammenlignet med amlodipin-gruppen (95% CI, 20-66%). Der var ingen forskel i det gennemsnitlige GFR-fald mellem grupper (P = 0,38). De konkluderede, at ramipril var bedre end amlodipin til at bremse nyresygdomsprogression hos patienter med hypertensiv nyresygdom og proteinuri.
ARBs virkning i håndtering af hypertension hos afroamerikanske patienter er ikke blevet undersøgt godt betragtes som mindre valideret. Én undersøgelse viste, at afroamerikanske patienter havde lavere reninaktivitetsniveauer i plasma sammenlignet med hvide patienter (henholdsvis 0,92 ng / ml / t vs. 1,26 ng / ml / t, P < 0,05) , hvilket kan forklare en mulig nedsat effektivitet af ARB-agenterne hos afroamerikanske patienter med hypertension.
Den største styrke i vores undersøgelse var eksklusionskriterierne, som hjalp os med kun at vælge afroamerikanske patienter med en etableret diagnose af hypertension, der krævede en eller flere former for antihypertensiv terapi. Alle patienter havde mere end et kontorbesøg, hvilket hjalp os med at identificere virkningerne af antihypertensiv behandling over en periode. Der er nogle begrænsninger for vores analyse, såsom det faktum, at vores undersøgelse ikke tager højde for patienter, der muligvis har savnet, ændret eller sprunget over deres medicin. Patienter har muligvis ikke taget deres blodtryksmedicin, inden de mødtes til lægen, hvilket førte til variable blodtryksmålinger.
Fremtidige undersøgelser kan omfatte yderligere subanalyse af patienter, der tager lige store doser af den antihypertensive medicin hyppigere blodtrykskontrol. En prospektiv undersøgelse med evnen til at måle flere blodtryksmålinger og overholdelse af medicin ville være informativ og afgørende for yderligere forskning.